左半結腸腫瘤NOSES手術的臨床效果研究*

吳宏宇，黃睿，湯慶超，王猛，胡漢卿，張騫，張宇坤，盛祥宗，王貴玉

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院結直腸腫瘤外科黑龍江哈爾濱150081

隨著現(xiàn)代生活方式和飲食習慣的改變，結直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。根據(jù)2015年我國的癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，結直腸癌在癌癥新發(fā)病例和死亡病例中居男性的第五位、女性的第四位，結直腸癌對公眾的健康造成嚴重的威脅［1］。結直腸癌的治療是以根治性手術為主的綜合治療，開腹手術和腹腔鏡手術是主要的手術方式。隨著微創(chuàng)理念深入人心和外科技術的快速發(fā)展，如今的微創(chuàng)外科已經(jīng)毫無爭議地成為當下外科舞臺上耀眼的新星［2］。結直腸腫瘤的手術方式也變得越來越微創(chuàng)化，腹腔鏡技術開始逐步替代傳統(tǒng)開腹手術。

為了進一步減少切口的數(shù)量和縮短切口的大小，3D 腹腔鏡技術、單孔腹腔鏡技術、手輔助腹腔鏡技術等各種微創(chuàng)腔鏡技術在臨床廣泛開展和應用［3］。經(jīng)自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）腹部沒有取出標本的輔助切口，徹底顛覆了人們的傳統(tǒng)手術觀念。與常規(guī)腹腔鏡手術相比，NOSES 術最直觀的優(yōu)勢就是避免了腹壁的取標本切口，從而避免了切口所帶來的相關并發(fā)癥及術后切口疼痛，減少術后對止痛藥的依賴性。而常規(guī)腹腔鏡手術患者腹壁切口遺留的瘢痕，會對大部分患者造成長期的不良心理暗示［4］。

在過去的幾年里，NOSES 術在國內(nèi)近百家醫(yī)院廣泛開展，尤其是在直腸腫瘤根治術中應用較多，并取得了良好的近期療效［5］。有關NOSES 術的病例報道和相關研究日漸增多［6-7］。但是少有相關報道探究NOSES 術在左半結腸腫瘤根治術中的應用現(xiàn)狀及預后。目前NOSES 術仍處于起步和探索階段，其可行性與安全性尚缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)的支持，NOSES術也面臨著諸多困難與挑戰(zhàn)［8-9］。哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院是最早開展NOSES術的單位之一，積累了較多的臨床病例資料。本研究通過回顧分析本科室近年來開展NOSES 術的左半結腸腫瘤患者臨床資料，探討該術式的可行性和安全性，為NOSES術的推廣和發(fā)展提供醫(yī)學證據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為單中心回顧性研究，納入哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院結直腸腫瘤外科自2013年5月至2017年5月期間行經(jīng)自然腔道取標本手術的左半結腸腫瘤患者共58 例，排除資料不完整的病例后，共納入有效病例48 例，本組患者均在腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹病例，標本均經(jīng)過肛門或陰道取出?；颊咝g前基本情況見表1。

表1 患者術前基本情況

表1 （續(xù)）

1.2 納入與排除標準

準入標準：（1）完善術前檢查，術前活組織病理檢查明確為結腸腫瘤，包括良性腫瘤和惡性腫瘤；（2）行左半結腸腫瘤根治性切除術或左半結腸切除術，腹部無輔助切口，標本經(jīng)自然腔道取出；（3）年齡18～80 歲。排除標準：（1）術前接受新輔助化療者；（2）臨床資料不全；（3）失訪者；（4）術前檢查明確有遠處轉移者。

1.3 標本取出方式

按照我國首部《結直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術專家共識》［10］要求，本研究中NOSES 術的標本取出方式均為切除拖出式，即標本在體內(nèi)完全切除，并經(jīng)自然腔道（直腸或陰道）拖出體外，該術式主要適用于高位直腸及結腸腫瘤。

1.3.1 經(jīng)肛門取標本本科室采用一種創(chuàng)新的方法，即先從下腹12 mm Trocar 孔置入無菌塑料保護套，然后用碘伏稀釋溶液灌洗肛門3～5 次，直至無殘留糞便及腸道內(nèi)容物流出，再切開遠端直腸，將卵圓鉗從肛門伸入，將無菌塑料保護套從腹腔內(nèi)經(jīng)直腸拉出體外，此方法相比從肛門置入無菌塑料保護套更能在一定程度上降低腸道內(nèi)糞便污染腹腔的風險。見圖1。

之后，將抵釘座經(jīng)無菌塑料保護套置入腹腔，為近端結腸吻合做準備工作。將近端結腸切開，用碘伏紗布消毒切口，并將紗布塞入遠端腸腔內(nèi)，此紗布不僅能起到消毒的作用，還能將遠端腸腔殘余內(nèi)容物阻擋都在腸腔內(nèi)。見圖2。

將抵釘座置入近端結腸，用直線閉合器閉合近端結腸，并用碘伏紗布消毒。至此，標本已經(jīng)完全被切除。國內(nèi)外有很多種將抵釘座提取出來的方法［17］。本科室采用的方式為固定擠壓法，安全，易行。先將近端腸腔內(nèi)的抵釘座置于近端結腸閉合口附近，用一塊紗布條置于抵釘座后方，起到固定結腸及腸腔內(nèi)抵釘座的作用。然后用超聲刀切開抵釘座頂起的腸壁，再將抵釘座連接桿從近端結腸閉合線一角取出，并用碘伏紗布消毒。至此，近端結腸的吻合準備工作基本完成。此方法相對于荷包縫合法、拴線法、套圈法、反穿刺法等方法，腸腔內(nèi)操作較少，操作簡單易行，在一定程度上降低了腹腔內(nèi)糞便污染的風險。見圖3、圖4。

取標本時，本團隊采用的方法是先將卵圓鉗經(jīng)無菌塑料保護套進入腹腔，鉗住標本遠端，腹腔內(nèi)將標本完全置入無菌塑料保護套內(nèi)，然后將保護套上的線繩扎緊，會陰組在牽拉標本遠端的同時，向外牽拉無菌塑料保護套，可將標本一次性取出。此方式的優(yōu)勢在于充分利用無菌塑料保護套的隔絕特點，最大程度上減少腹腔污染的風險和腫瘤種植轉移的風險。見圖5。

1.3.2 經(jīng)陰道取標本經(jīng)Trocar孔置入無菌塑料保護套，用膀胱拉鉤經(jīng)陰道外置入陰道內(nèi)，以其尖端頂向陰道后穹窿處。在膀胱拉鉤的協(xié)助定位下，于腹腔鏡下直視橫行切開陰道后穹窿，切口長度約3 cm。在切口處上下牽拉擴展，切口擴大至約5 cm，卵圓鉗經(jīng)陰道后穹窿切口將無菌塑料保護套從陰道拉出體外，經(jīng)保護膜下置入吻合器抵釘座。見圖6。再經(jīng)近端預切線處剖開腸管及時消毒，將吻合器抵釘座置入近端腸管后，用直線切割器閉合近端及遠端腸管，然后經(jīng)陰道將離斷標本拉出體外。吻合方式同經(jīng)肛門取標本。見圖7。陰道牽開后，充分暴露后穹窿切口，用兩把愛麗絲鉗分別提起切口前、后壁，用可吸收線間斷縫合，檢查陰道切口是否縫合確切。見圖8。

圖1 無菌塑料保護套的使用方法

圖2 近端結腸吻合前準備

圖3 置入抵釘座后切除標本。

圖4 取出抵釘座連接桿

圖5 經(jīng)肛取出標本

圖6 經(jīng)陰道拉出無菌塑料保護套

圖7 經(jīng)陰道取出標本

圖8 縫合陰道切口

1.4 觀察指標

（1）術前一般資料：性別、年齡、體重質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、基礎疾病、腫瘤位置術前CEA及CA199水平及術前是否接受新輔助化療；（2）術后病理信息：腫瘤大體分型、分化程度、腫瘤最大直徑、淋巴結檢出數(shù)、腫瘤TNM 分期、神經(jīng)侵犯、血管侵犯、淋巴管侵犯、環(huán)周切緣及癌結節(jié)形成情況；（3）手術相關情況：手術時間、術中出血量、標本取出途徑、標本取出方式、是否預防性造口、是否中轉開腹、術后排氣時間、術后住院時間、是否圍術期二次手術以及術后并發(fā)癥情況（根據(jù)Clavien-Dindo 分級量表進行評估［11］）。（4）隨訪情況：包括患者術后肛門、陰道功能，末次隨訪狀態(tài)以及是否進行輔助治療。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者術后病理結果分析

本組患者術后病理結果顯示，腫瘤大體類型最多見為潰瘍型29 例（60.4%），其次是隆起型19 例（39.6%）。在分化程度上中分化腺癌最多，共29 例（60.4%），其余類型腺癌較少見。平均腫瘤最大直徑為（3.3±1.3）cm，其中腫瘤最大直徑在3～5 cm 居多，占58.3%，最大直徑超過5 cm的僅占10.4%。淋巴結檢出數(shù)目≥12枚的患者占83.3%，平均淋巴結檢出數(shù)為（14.6±5.9）枚。TNM分期，Ⅲ期患者19例，占總例數(shù)的39.58%，其次Ⅱ期患者17例，占總例數(shù)的35.41%，I 期的患者8 例，占總例數(shù)16.66%，0 期的患者4例，占總例數(shù)8.33%。根據(jù)腫瘤的浸潤深度分期，T3期患者26 例，占總例數(shù)54.16%。Tis和T2期的患者均為4 例，均占總例數(shù)的8.3%。根據(jù)轉移情況分類，29 例患者無淋巴結轉移，占總例數(shù)的60.41%。此外，24 例患者神經(jīng)侵犯陽性，占總例數(shù)50%，19 例患者血管侵犯陽性，占總例數(shù)39.58%，19 例患者淋巴管侵犯陽性，占總例數(shù)39.58，5 例患者癌結節(jié)形成，占總例數(shù)的10.41%，全部患者環(huán)周切緣（包括上下切緣）均為陰性。見表2。

表2 術后病理結果分析

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

2.2 患者手術相關指標及隨訪結果分析

48 例患者均順利完成手術，無中轉開腹病例。平均手術時間為（195.94±74.21）min，平均術中出血量為（83.75±43.15）mL。本組患者的標本取出方式均為切除拖出式，其中經(jīng)直腸取出標本39 例（81.3%），經(jīng)陰道取出標本9例（18.7%）。術中均未行預防性造口。術后患者的平均排氣時間（46.19±22.63）h，平均進食時間（60.51±13.24）h，平均術后住院時間（12.93±5.85）d。在術后康復過程中，根據(jù)Clavien-Dindo 分級量表評估有12例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥［11］，占25.0%，其中術后腸梗阻嘔吐導致的鼻胃管置管時間延長為最常見的原因，共5例，占22.91%，1 例吻合口漏，1 例吻合口出血，1 例心律失常，1 例急性尿潴留，2 例急性肺炎，此2 例患者均有長時間吸煙史，全部患者均未出現(xiàn)圍手術期二次手術的情況，均在給予保守對癥治療或腸鏡下治療后痊愈并康復出院，無住院期間死亡病例。見表3。截止2018年12月，本組共有16 例患者死亡，占總例數(shù)的33.33%，其中因腫瘤進展導致死亡的患者有3 例，占死亡例數(shù)的18.75%，非腫瘤因素導致死亡的患者有13例，占死亡例數(shù)的81.25%，患者隨訪中位時間為48（21～69）個月，全部患者均未出現(xiàn)術后肛門及陰道功能異常。

表3 患者手術相關指標分析

表3 （續(xù)）

3 討論

隨著結直腸腫瘤的發(fā)病率逐年上升，左半結腸腫瘤的患者也隨之日益增多，患者對于微創(chuàng)手術的了解和需求也在與日俱增。腹腔鏡微創(chuàng)手術已經(jīng)被外科醫(yī)生廣泛開展和應用，NOSES 手術被認為是微創(chuàng)結直腸手術的新變革，同時也是一項具有挑戰(zhàn)性的技術。

3.1 NOSES手術在左半結腸腫瘤根治術中的可行性

在此前本科室參與的、由中國NOSES 聯(lián)盟發(fā)起的在全國范圍內(nèi)NOSES 手術開展情況的調(diào)查中，全國共有79 家醫(yī)院開展了NOSES 手術，累計病例達718例，其中包括左半結腸腫瘤病例共175例［5］。這一結果表明了NOSES 手術在左半結腸腫瘤手術中的應用和推廣取得了一定的成功，同時也在一定程度上體現(xiàn)NOSES手術的可行性。

在探討NOSES 術治療左半結腸腫瘤可行性的同時，固然離不開手術的適應證和禁忌證的探討。NOSES 術是在常規(guī)腹腔鏡技術和無瘢痕理念的基礎上開展，與常規(guī)腹腔鏡手術的最大區(qū)別體現(xiàn)在取標本途徑和消化道重建方式。其他手術操作如腸管切除長度、淋巴結清掃范圍、系膜游離層面等，均與常規(guī)腹腔鏡手術高度一致，是確保腫瘤根治效果的核心步驟。因此，NOSES 術適應證選擇首先應滿足腹腔鏡結腸直腸癌手術的基本要求。此外，NOSES術本身也有其特殊的適應證要求，包括：腫瘤浸潤深度以T2～T3為宜，經(jīng)直腸NOSES 術的標本最大直徑以＜3 cm為宜，經(jīng)陰道NOSES的標本環(huán)周直徑以3～5 cm 為宜。相對禁忌證包括腫瘤局部病期較晚、病灶較大、肥胖（BMI ≥30 kg/m2）［12］。

結合本次研究數(shù)據(jù)來看，本組患者中T3期的患者最多，占總例數(shù)54.2%，其次為T4期，占總例數(shù)的16.7%。腫瘤直徑在3～5 cm 最多，占總例數(shù)的58.3%，腫瘤最大直徑超過5 cm的為5例，占總例數(shù)的10.4%。此外，患者的平均BMI 指數(shù)為（23.05±2.85）kg/m2，其中BMI正常者占總例數(shù)的52.1%，無重度肥胖患者。BMI也是取標本的重要限制性因素，如肥胖病人的系膜肥厚，取標本難度較大。因此，對于BMI≥30 kg/m2的重度肥胖病人，不建議常規(guī)開展NOSES。但臨床上經(jīng)常會遇到一些重度肥胖患者，其腸系膜體積不是很大，仍可以考慮開展NOSES。同時，本次納入研究的病例均未出現(xiàn)中轉開腹情況?！督Y直腸腫瘤NOSES術適應證選擇的規(guī)范與共識》中指出，要合理看待“為宜”二字，由于不同個體自然腔道的解剖存在一定差異，不同醫(yī)師取標本的熟練程度也有區(qū)別，因此，很難使用某個精確的數(shù)字對所有情況進行統(tǒng)一界定，術者需結合實際情況來選擇［12］。由此可見，NOSES術在左半結腸腫瘤根治術的應用情況實際非常廣泛。在一定程度上，也體現(xiàn)了NOSES術治療左半結腸腫瘤的可行性。

3.2 NOSES 手術在左半結腸腫瘤根治術中安全性的探討

目前國內(nèi)外對于NOSES 術的安全性的爭論主要體現(xiàn)在無菌原則與無瘤原則、術后并發(fā)癥的發(fā)生率（尤其是吻合口漏和腹腔感染）、術后肛門或陰道功能異常、腫瘤的局部復發(fā)率與患者的遠期生存率方面［5，13-14］。

關于NOSES 術是否符合無菌操作的要求，一直存在著爭議。因為沒有腹部的輔助切口，就會涉及到在腹腔內(nèi)切開腸管的操作，經(jīng)肛門送入吻合器釘座以及在腹腔內(nèi)將吻合器釘座置入腸管內(nèi)等操作步驟，這些操作從理論上講可能會增加腹腔內(nèi)糞便污染的風險。但結合本次研究數(shù)據(jù)來看，所有患者術后均未出現(xiàn)腹腔感染，這可能與于本科室的操作技巧有關。這些數(shù)據(jù)表明，隨著NOSES 手術越來越規(guī)范化和對操作技巧的不斷完善改進，在實際操作中術前進行充分的準備，術中用大量碘伏稀釋液沖洗腸道和沖洗盆腔、對碘伏紗布的妙用以及術者與助手的密切配合下，可以最大限度保證無菌操作，將NOSES 術的術后腹腔感染風險降到最低，確保手術的安全性。

無瘤原則是腫瘤外科手術安全性和可行性的根本要求。隨著NOSES 術式的發(fā)展進步，對相應腸段的淋巴、血管進行完全游離，對術中保護套的應用以及對適應證的掌握等更加準確，大大降低了腫瘤在切除過程中以及在經(jīng)自然腔道取出的過程中種植的風險。本次研究中全部患者的環(huán)周切緣（包括上下切緣）均為陰性，且未出現(xiàn)盆腔種植轉移等相關并發(fā)癥，這表明NOSES 術在左半結腸腫瘤根治術中能夠完整切除病灶。此外結合TNM 分期來看，絕大部分患者為早中期結腸癌患者，預后相對樂觀。Wolthuis 等［15］開展一項評估左半結腸NOSES 術的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，NOSES 術在左半結腸切除術中的應用是安全可行的，并取得良好的短期效果，與本次研究結果一致。但本次研究隨訪的時間較短，患者的遠期生存效果還仍需進一步密切跟蹤隨訪和更多的循證醫(yī)學研究支持。

除了符合無菌和無瘤原則的基本要求外，術后并發(fā)癥的發(fā)生率也是評估手術安全性的重要因素之一。本組患者術后并發(fā)癥為Clavien-Dindo Ⅲ&Ⅳ級者僅1例吻合口漏，該患者在給予引流管沖洗等保守治療后好轉出院，另外，術后發(fā)生吻合口出血等Clavien-DindoⅠ&Ⅱ級并發(fā)癥患者11例，在給予對癥支持保守治療后好轉出院，均未二次手術。得益于腹部無輔助切口，所以發(fā)生腹部切口感染、切口疝等并發(fā)癥的概率較低，腹壁相關并發(fā)癥很大程度上可以避免。此外，術前患有心腦血管疾病等基礎疾病的患者術后平穩(wěn)，未出現(xiàn)病情加重。另外根據(jù)目前隨訪資料，所有患者術后均未出現(xiàn)肛門或陰道功能異常。這些結果表明，NOSES 術在左半結腸腫瘤根治術中并不會增加圍手術期的并發(fā)癥發(fā)生率，在一定程度上也體現(xiàn)了NOSES術的安全性。

綜上所述，隨著微創(chuàng)外科的理念和技術的發(fā)展，NOSES 技術也在不斷進步和發(fā)展，在左半結腸腫瘤根治術中具有良好的可行性、安全性及近期療效。隨著NOSES 術在實踐中不斷總結，在規(guī)范中不斷創(chuàng)新，NOSES 術已從單一的手術方式發(fā)展成為一門外科學理論體系，從一種僅在單中心開展的“冷門”技術成為領域內(nèi)備受關注的微創(chuàng)新秀。NOSES 術可以最大程度上避免腹部切口帶來的相關并發(fā)癥，同時可以減輕其對患者生活質(zhì)量的影響，有助于患者在最短的時間恢復正常生活與工作，也符合快速康復外科理念［16］。在合理把握適應證的前提下，大膽創(chuàng)新，勇于嘗試，才能真正體現(xiàn)微創(chuàng)外科的價值。“在規(guī)范中創(chuàng)新，在創(chuàng)新中務實，在務實中求真，在求真中前行”［12］，NOSES具有良好的發(fā)展前景。