失效模式與效應(yīng)分析在血糖監(jiān)測醫(yī)囑管理流程改造中的應(yīng)用

梁嬋

（玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

糖尿病血糖管理是糖尿病規(guī)范治療中一項(xiàng)重要的工作，可為醫(yī)師日常診療提供極大參考與幫助。我院在病歷及醫(yī)囑處理等方面雖然應(yīng)用了HIS 系統(tǒng)進(jìn)行電子信息化管理，解決了一些共性的問題，但對各?？频奶厥庑枨笕晕茨苋轿患骖?，比如在血糖醫(yī)囑管理上一直沿用紙質(zhì)醫(yī)囑與記錄，應(yīng)用手工方法進(jìn)行血糖監(jiān)測、轉(zhuǎn)抄、校對，相關(guān)數(shù)據(jù)均呈現(xiàn)在母版紙質(zhì)血糖單之上。該過程中，建立紙質(zhì)表單、填寫楣欄信息以及醫(yī)囑開具均需要手工完成[1]。手工操作工作效率不高，且容易出現(xiàn)疏漏和差錯，給糖尿病患者的臨床治療造成一定的干擾。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)是一種預(yù)防不良事件發(fā)生的積極風(fēng)險(xiǎn)管理方法，常被用以分析系統(tǒng)內(nèi)潛在的失效模式，以便按照嚴(yán)重程度加以分類，或者確定失效對系統(tǒng)的影響，確保潛在問題已被考慮和預(yù)防[2]。我科2016年起應(yīng)用了此方法對血糖醫(yī)囑管理進(jìn)行了改造，收到了較好成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取我科某日需監(jiān)測血糖的糖尿病患者 60 例，男 41 例，女 19 例，年齡 6～81 歲，平均（54.68±15.45） 歲，1 型糖尿病患者 8 例，2 型糖尿病患者 52 例。以三餐前后、22：00、00:00、03:00、5:00、07:00 作為常用監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)，計(jì)算常用監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)的醫(yī)囑條目數(shù)，共465 條。其中監(jiān)測6 次血糖的患者18例，醫(yī)囑 108 條，監(jiān)測 7 次血糖的患者 16 例，醫(yī)囑112 條，監(jiān)測 8 次血糖的患者 6 例，醫(yī)囑 48 條，監(jiān)測9 次血糖的患者 9 例，醫(yī)囑81 條，監(jiān)測 10 次血糖患者 5 例，醫(yī)囑 50 條，監(jiān)測 11 次血糖患者 6 例，醫(yī)囑66 條。排除常用監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)以外的隨機(jī)血糖醫(yī)囑。

1.2 方法 對全科現(xiàn)行的血糖管理進(jìn)行質(zhì)量跟蹤及流程改造。

1.2.1 成立流程改進(jìn)小組，對全員進(jìn)行FMEA 培訓(xùn)，明確目的。由科質(zhì)控員擔(dān)任組長，全體護(hù)理人員參與，共25 人。其中副主任護(hù)師1 人，主管護(hù)師5 人，護(hù)師11 人，護(hù)士 8 人；本科學(xué)歷 11 人，大專學(xué)歷 13 人，中專學(xué)歷1 人；內(nèi)分泌科臨床護(hù)理工齡最長25年，最短1年，對血糖監(jiān)測醫(yī)囑處理流程熟練。

1.2.2 根據(jù)現(xiàn)行的血糖醫(yī)囑管理流程，由流程管理小組根據(jù)日常工作羅列出血糖醫(yī)囑管理工作的五個(gè)流程環(huán)節(jié)，即醫(yī)囑開具、轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行、記錄、歸檔。醫(yī)囑開具： 醫(yī)師在電腦上進(jìn)行開具各患者血糖監(jiān)測電子醫(yī)囑的總頻次，再應(yīng)用自制紙質(zhì)表單作為醫(yī)囑母版，用于具體制定每例患者的血糖監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)及記錄監(jiān)測結(jié)果。醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄：醫(yī)囑班人員查對電子醫(yī)囑頻次與紙質(zhì)醫(yī)囑制定頻次是否一致，各責(zé)任組根據(jù)所需分別從母版醫(yī)囑查對轉(zhuǎn)抄在臨時(shí)紙張上。醫(yī)囑執(zhí)行：各責(zé)任組手持轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑進(jìn)行床邊核對并執(zhí)行。血糖結(jié)果記錄：各責(zé)任組把監(jiān)測結(jié)果記錄在臨時(shí)紙張上，再轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑母版中供醫(yī)師診療參考。醫(yī)囑歸檔：患者出院后，紙質(zhì)醫(yī)囑母版上交到病案科保存。

1.2.3 制定調(diào)查評價(jià)表。流程管理小組根據(jù)流程列出每個(gè)環(huán)節(jié)可能發(fā)生的失效模式，有助于小組成員對安全的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)成共識，保證完整的分析和評估，制定失效模式分析調(diào)查表共25 份。經(jīng)全員培訓(xùn)后本著求真的態(tài)度去參與、填寫在處理血糖醫(yī)囑過程中存在的問題，應(yīng)用S、O、D 進(jìn)行評價(jià)，其中S 代表失效后果的嚴(yán)重程度，從無失效后果到嚴(yán)重危害程度，以數(shù)字1～5 表示；O 代表失效模式發(fā)生的頻次，從幾乎不可能發(fā)生到發(fā)生失效不可避免，以數(shù)字1～5 表示；D 表示失效風(fēng)險(xiǎn)可偵測程度，從肯定被發(fā)現(xiàn)到幾乎不可能發(fā)現(xiàn)，以數(shù)字 1～5 表示。共回收調(diào)查表25份，回收率100%。

1.2.4 計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(RPN)，即RPN=嚴(yán)重度×發(fā)生頻次×被發(fā)現(xiàn)的可能性，最低為1，最高為125，RPN 值高的優(yōu)先作為流程改造環(huán)節(jié)，通過改造將風(fēng)險(xiǎn)消除或降低為目的。計(jì)算回收的25 份調(diào)查表中各失效模式的平均RPN 值，結(jié)果見表1。

表1 血糖管理流程改造前失效模式的RPN 值

1.2.5 根據(jù)失效模式分析表分析結(jié)果，篩選出風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)高的失效模式，分析失效原因。從表1得出，血糖監(jiān)測管理中，RPN 值最高分的前5 位分別為：患者信息轉(zhuǎn)抄不全、結(jié)果單漏歸檔、醫(yī)囑開具耗時(shí)長、血糖漏測、記錄涂改。其失效后果有執(zhí)行錯誤、違反規(guī)范要求、效率低。醫(yī)囑執(zhí)行錯誤與患者安全最相關(guān)，發(fā)生頻次為8 次，違反規(guī)范要求發(fā)生頻次6 次，工作效率低發(fā)生頻次4 次。其發(fā)生的原因：醫(yī)院硬件設(shè)施投入不足情況下，缺乏模式化、規(guī)范化的管理工具，導(dǎo)致血糖監(jiān)測醫(yī)囑開具與血糖結(jié)果記錄管理落后。

1.2.6 改進(jìn)措施

1.2.6.1 在電腦HIS 系統(tǒng)根據(jù)平時(shí)日常工作流程設(shè)計(jì)血糖監(jiān)測醫(yī)囑導(dǎo)出小軟鍵。設(shè)置常用血糖監(jiān)測時(shí)間，即三餐前后及睡前、00:00、03:00、05:00、07:00 作為常用血糖監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)。在規(guī)范開具監(jiān)測血糖醫(yī)囑情況下，建立血糖醫(yī)囑套餐模版1～2 個(gè)。模版1：三餐前后及睡前，模版2：在模版1 的基礎(chǔ)上再增加00:00、03:00、05:00、07:00 4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)。醫(yī)師下達(dá)監(jiān)測血糖的醫(yī)囑時(shí)，必須在醫(yī)師說明欄中加入：“早餐前”、“早餐后”、“中餐前”、“中餐后”、“晚餐前”、“晚餐后”、“22”、“00”、“3”、“5”、“7”。醫(yī)師每日在開具醫(yī)囑過程中，點(diǎn)擊模版按鈕產(chǎn)生醫(yī)囑套餐。制作醫(yī)囑導(dǎo)出小軟件，將醫(yī)師血糖醫(yī)囑按單病人、責(zé)任護(hù)理組或時(shí)間點(diǎn)匯總，并設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)、打印、保存、取消等按扭。各責(zé)任護(hù)士按需運(yùn)用該工具進(jìn)行對血糖醫(yī)囑統(tǒng)籌導(dǎo)出、生成執(zhí)行單具體執(zhí)行。

1.2.6.2 在HIS 系統(tǒng)設(shè)計(jì)建立電子血糖單，對血糖監(jiān)測后的結(jié)果進(jìn)行錄入。在電子血糖單中將三餐前后及睡前、00:00、03:00、05:00、07:00 等 11 個(gè)時(shí)間點(diǎn)作為常用血糖監(jiān)測時(shí)間，其它時(shí)間為隨機(jī)血糖監(jiān)測時(shí)間，常用時(shí)間血糖與隨機(jī)時(shí)間血糖分別通過同一界面兩種途徑切換錄入，隨機(jī)時(shí)間血糖錄入時(shí)同時(shí)錄入執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間。當(dāng)一些患者處于特殊狀態(tài)時(shí)，如血糖高于或低于警界設(shè)置值、監(jiān)測血糖時(shí)患者不在床位、餐后時(shí)間與下一餐前時(shí)間間隔小于1 小時(shí)等，通過一些設(shè)定的符號應(yīng)用下拉框方法在電子血糖單錄入框進(jìn)行設(shè)置選擇并標(biāo)注。在血糖錄入過程中自動產(chǎn)生日期，護(hù)士在登錄使用電子血糖單時(shí)，自動記錄用戶信息，患者出院后跟隨醫(yī)師的電子病歷同步自動歸檔。

1.2.7 應(yīng)用 SPSS 20 軟件進(jìn)行分析，P＜0.05 代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60 例患者共開具465 條血糖監(jiān)測醫(yī)囑，流程改造前患者信息轉(zhuǎn)抄不全215 條，結(jié)果單漏歸檔11 例，醫(yī)囑開具平均耗時(shí)（99.52±2.21）秒/條，血糖漏測 23條，記錄涂改45 處。流程改造后患者信息轉(zhuǎn)抄不全0條，醫(yī)囑開具平均耗時(shí)（3.60±0.87）秒/條，血糖漏測 8條、記錄涂改0 處、結(jié)果單漏歸檔0 例。對血糖管理流程改造前后失效模式的RPN 值對比見表2，流程改造后相對于改造前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。

表2 血糖管理流程改造前后失效模式的RPN 值對比（±s）

表2 血糖管理流程改造前后失效模式的RPN 值對比（±s）

n 醫(yī)囑開具耗時(shí)長 患者信息轉(zhuǎn)抄不全 血糖漏測 記錄涂改 結(jié)果單漏歸檔改造前 25 74.73±16.43 99.58±14.36 75.00±10.21 60.29±16.92 80.42±13.61改造后 25 3.60±0.87 4.72±0.54 5.92±1.63 3.56±0.65 4.24±0.60 t 21.62 33.01 33.41 16.75 27.96 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

根據(jù)傅曉瑩等[3]對全國818 家三甲醫(yī)院調(diào)查，在血糖監(jiān)測管理中仍有46.9%對床旁血糖數(shù)據(jù)的錄入仍采用人工紙質(zhì)記錄,僅4.0%正在使用具有身份識別且數(shù)據(jù)自動同步HIS/LIS 功能的床旁血糖監(jiān)測系統(tǒng)?？梢娫谀壳半A段，離全面應(yīng)用血糖大數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)對血糖進(jìn)行信息化管理還有一定的距離，與醫(yī)院資金短缺、信息技術(shù)薄弱、人力投入不足相關(guān)。在目前無法實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)管理的情況下，各醫(yī)院在血糖管理上無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)可循，方法也各不相同。改造前的血糖醫(yī)囑開具方法明顯滯后，在日常工作量繁重的情況下明顯降低醫(yī)護(hù)工作效率。醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的指令，是護(hù)士執(zhí)行各項(xiàng)治療的依據(jù)，在患者住院過程中,醫(yī)囑處理流程是業(yè)務(wù)流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]。我科根據(jù)本院實(shí)際情況對醫(yī)師血糖醫(yī)囑開具進(jìn)行了流程整改，運(yùn)用醫(yī)囑模版、設(shè)定導(dǎo)出途徑進(jìn)行導(dǎo)出管理，在執(zhí)行時(shí)間上可以實(shí)現(xiàn)一天或某一時(shí)間段導(dǎo)出；可以實(shí)現(xiàn)選擇單一點(diǎn)或全部導(dǎo)出；可以實(shí)現(xiàn)選擇單一患者也可以選擇全科患者導(dǎo)出。導(dǎo)出執(zhí)行單上患者基本信息與HIS 系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，各責(zé)任護(hù)士根據(jù)需要對血糖醫(yī)囑進(jìn)行了統(tǒng)籌管理，患者查對信息齊全，對更換床號的患者信息可同步關(guān)聯(lián)，無需手工更改。流程改造前后在醫(yī)囑開具耗時(shí)，患者信息齊全、血糖漏測三方面存在的問題得到了很大的改善，RPN 值明顯下降，解決了執(zhí)行錯誤與效率低兩個(gè)失效后果，將安全風(fēng)險(xiǎn)降到了最低。雖然目前電子醫(yī)囑系統(tǒng)的應(yīng)用對醫(yī)囑書寫規(guī)范仍存在一定的影響，但與手寫醫(yī)囑單對比，其缺陷率仍優(yōu)勝于手寫醫(yī)囑單[5]，使用電子醫(yī)囑將成為今后醫(yī)院信息化發(fā)展的必然趨勢。

在傳統(tǒng)的血糖管理過程中，為方便醫(yī)師每日對患者血糖進(jìn)行調(diào)控，醫(yī)囑開具血糖監(jiān)測醫(yī)囑與血糖結(jié)果記錄在同一母版紙質(zhì)表單上，但糖尿病患者血糖監(jiān)測隨機(jī)性強(qiáng)，除了常用時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測外，仍有不少隨機(jī)血糖監(jiān)測，事先設(shè)計(jì)好的血糖紙質(zhì)表單表格由于其局限性，往往不能滿足工作需要，應(yīng)用紙質(zhì)手工記錄表單容易受到人員字跡的影響，潦草、模糊的筆跡難以辨認(rèn)，給血糖管理工作帶來一定的困擾，容易出現(xiàn)差錯?；颊叱鲈夯蜣D(zhuǎn)科后，紙質(zhì)表單不能跟電子病歷同時(shí)歸檔或轉(zhuǎn)出，需護(hù)理人員人工整理送達(dá)，常出現(xiàn)漏歸檔、不按時(shí)歸檔、表單丟失及撕爛現(xiàn)象。經(jīng)流程改造后，設(shè)計(jì)應(yīng)用HIS 電子血糖單，患者出院或轉(zhuǎn)科后跟隨電子病歷自動歸檔，不但優(yōu)化了電子病歷的完整性，而且加快病案質(zhì)控的速度及提升病案管理工作的內(nèi)涵，完全解決了傳統(tǒng)血糖管理前五位失效模式中字跡涂改與結(jié)果單漏歸檔兩方面問題，使不符合規(guī)范的失效后果得到了糾正，流程改造前后RPN 值對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

血糖管理是內(nèi)分泌科臨床護(hù)理工作重要的一部份，從血糖監(jiān)測醫(yī)囑的開具到結(jié)果的錄入登記是一個(gè)繁瑣的工序，將FMEA 應(yīng)用于血糖管理中，能前瞻性地列舉出血糖管理過程中的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，有針對性地進(jìn)行整改。同時(shí)該方法還被應(yīng)用到用藥、輸液、手術(shù)病理標(biāo)本管理等醫(yī)療環(huán)節(jié)，均能有效地提高效率，簡化工序，更重要的是降低安全隱患，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[6]。