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    腦電雙頻指數(shù)評(píng)估急性腦損傷程度的可行性研究

    2019-07-11 06:44:34書(shū)國(guó)偉張玨費(fèi)智敏
    關(guān)鍵詞:腦損傷敏感度頻譜

    書(shū)國(guó)偉 張玨○☆ 費(fèi)智敏

    急性腦損傷(acute brain injury,ABI)程度的評(píng)估至今仍未有“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前臨床應(yīng)用最為廣泛的評(píng)估參數(shù) “格拉斯哥昏迷評(píng)分”(Glasgow coma scale,GCS)存在明顯的不足,如評(píng)估者的經(jīng)驗(yàn)和主觀意識(shí)、患者氣管插管、鎮(zhèn)靜藥物使用等因素,因而無(wú)法客觀、準(zhǔn)確、持續(xù)地評(píng)估ABI程度。腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)作為一種客觀、連續(xù)、實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)工具,原本用于術(shù)中麻醉和重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè),而近年來(lái)越來(lái)越多的文獻(xiàn)支持BIS可用來(lái)評(píng)估ABI程度[1-6]。本試驗(yàn)通過(guò)前瞻、雙盲法,共收集2013年1月至2017年7月330例ABI患者 GCS和BIS值,研究二者相關(guān)性,探討B(tài)IS評(píng)估ABI程度的可行性。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn):年齡18~70歲;發(fā)病到入院時(shí)間小于24 h;CT顯示顱內(nèi)有異常,如顱內(nèi)出血、腦挫裂傷、腦水腫、中線結(jié)構(gòu)移位,基底池顯影不清等。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有腦損傷病史、精神疾病史、酗酒史任意一項(xiàng)者;伴有其他臟器損傷或功能衰竭;即便通過(guò)積極治療血壓仍低于90 mmHg/60 mmHg;臨床表現(xiàn)有抽搐型癲癇;嚴(yán)重精神癥狀,不能耐受BIS傳感器;前額顳部頭皮傷口不能放置BIS傳感器;24 h內(nèi)使用過(guò)鎮(zhèn)靜和/或肌松藥物;已行氣管插管或氣管切開(kāi)。

    1.2 BIS數(shù)據(jù)收集一側(cè)前額、顳部皮膚清潔后,由技術(shù)人員粘貼固定傳感器貼片,連接Aspect BISVISTATM監(jiān)護(hù)儀,等待導(dǎo)聯(lián)測(cè)試通過(guò)后,監(jiān)護(hù)儀開(kāi)始自動(dòng)生成并記錄每秒BIS值、肌電指數(shù)(electromyography,EMG)和信號(hào)質(zhì)量指數(shù)(signal quality index,SQI)。當(dāng) EMG<40 且 SQI>75 持續(xù) 5 min 后,用U盤(pán)導(dǎo)出監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),收集滿足EMG和SQI條件的第一組5個(gè)連續(xù)BIS值,取其均值作為該時(shí)間點(diǎn)患者的BIS值,并將數(shù)據(jù)匯總給統(tǒng)計(jì)人員。技術(shù)人員不知道患者GCS數(shù)值。

    1.3 GCS數(shù)據(jù)收集在BIS值收集后5 min內(nèi),神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估,記錄GCS數(shù)值,并匯總給統(tǒng)計(jì)人員。神經(jīng)外科醫(yī)師不知道患者BIS數(shù)值。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料以(±s)表示,多樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析;BIS和GCS數(shù)值行雙變量直線回歸求出回歸方程;分別繪制診斷非輕度ABI(GCS<13)和診斷重度ABI(GCS<9)的受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC),計(jì)算曲線下面積(area under the curve,AUC),尋找診斷不同程度腦損傷的最佳截?cái)帱c(diǎn)(cut-off point)。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料本組共收集330例ABI患者,其中男 234例(70.91%),女 96例(29.09%)。年齡 19~70歲,平均(50±14)歲。腦損傷原因:顱腦創(chuàng)傷 201例(60.91%),高血壓腦出血 85 例(25.76%),動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血31例 (9.39%),煙霧病8例(2.42%),血管畸形5例(1.52%)。腦損傷程度:輕度(GCS 13~15)161 例(48.79%),中度(GCS 9~12)61 例(18.48%),重度(GCS 3~8)108 例(32.73%)。

    2.2 不同程度ABI患者BIS均值(BISmean)不同程度ABI患者例數(shù)和BISmean,見(jiàn)表1。單因素方差分析顯示BISmean組間具有顯著差異(F=99.762,P<0.01),多重比較顯示任意兩組間均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。

    表1 不同程度ABI患者BIS均值

    2.3 BIS和GCS數(shù)值相關(guān)性330例ABI患者BIS和GCS數(shù)值行雙變量直線回歸,結(jié)果呈顯著線性正相關(guān) (R2=0.446,F=264.374,P<0.01), 回歸方程BIS=2.96×GCS+33.77,見(jiàn)圖 1。

    2.4 ROC曲線診斷非輕度ABI(GCS<13)的ROC曲線 AUC=0.835(P<0.01),最佳截?cái)帱c(diǎn) BIS=72.7時(shí)敏感度+特異度最大(敏感度=0.689,特異度=0.840),見(jiàn)圖 2。

    診斷重度ABI(GCS<9)的ROC曲線 AUC=0.846(P<0.01),最佳截?cái)帱c(diǎn) BIS=65.8 時(shí)敏感度+特異度最大(敏感度=0.721,特異度=0.861),見(jiàn)圖3。

    圖1 330例ABI患者GCS和BIS散點(diǎn)圖、趨勢(shì)線和95%置信區(qū)間個(gè)體

    圖2 診斷非輕度ABI的ROC曲線

    圖3 診斷重度ABI的ROC曲線

    3 討論

    GCS自1974年由Graham Tisdale和Bryan Jennet提出并應(yīng)用于臨床已超過(guò)40年,因其簡(jiǎn)便易行,無(wú)需特殊診斷工具,所以至今仍是世界范圍內(nèi)使用最為廣泛的評(píng)估腦損傷程度的指標(biāo)。與優(yōu)點(diǎn)相比,其缺點(diǎn)同樣明顯,GCS準(zhǔn)確性往往受限于不同評(píng)估者的個(gè)體差異,即便是同一個(gè)評(píng)估者在不同時(shí)間段的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)也是不同的,如氣管插管的患者,語(yǔ)言評(píng)分會(huì)隨意給出“T”或者1-3分不等;而其可靠性又受制于評(píng)估的不連續(xù)性,導(dǎo)致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)ABI患者快速惡化的病情 (此類疾病的臨床特征)[1]。

    BIS數(shù)值具體計(jì)算方法至今未公布,有學(xué)者認(rèn)為來(lái)源于BIS監(jiān)護(hù)儀所采集的腦電圖數(shù)據(jù)庫(kù)中的頻譜分析,包括傅立葉轉(zhuǎn)換頻譜(頻率、波幅),高階頻譜(相位)和臨時(shí)頻譜分析(爆發(fā)抑制),主要是由相對(duì)β比率(β波頻率的功率占比)決定的,即兩個(gè)不同頻率帶功率比的對(duì)數(shù)[log(P30-47 Hz)/(P11-20 Hz)],β波頻率越高BIS值越接近 100,臨時(shí)頻譜越占優(yōu)BIS值越接近0。近年來(lái),隨著研究的深入,BIS已不僅是局限于術(shù)中麻醉和ICU鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè),而是廣泛應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域,如ICU疼痛和譫妄評(píng)估,急性腦損傷程度和神經(jīng)功能預(yù)后評(píng)估,顱內(nèi)壓、灌注壓和腦血流評(píng)估,腦死亡判定等,并且應(yīng)用BIS監(jiān)測(cè)下的各種治療更加安全有效[2-3]。

    多項(xiàng)研究證明BIS可很好地評(píng)估急性腦損傷程度,BIS與GCS呈顯著正相關(guān),這一結(jié)論亦在筆者此前的小樣本(89例)試驗(yàn)中得以證實(shí)[4]。在此基礎(chǔ)上,我們開(kāi)展了此次較大樣本(330例)的前瞻雙盲研究,最終結(jié)果發(fā)現(xiàn)BIS評(píng)估ABI程度的確可行,輕、中、重程度患者的BIS均值分別為75.46±12.94,64.30±12.56,50.37±16.90,組間比較均有顯著差異,且BIS與GCS呈顯著正相關(guān)(R2=0.446,P<0.01),但相關(guān)性較前值(R2=0.825,P<0.01)有所減弱。究其原因可能和下述情況有關(guān),樣本量增大后GCS評(píng)估最終由3人完成,增加了個(gè)體評(píng)估差異;之前BIS值由技術(shù)人員在患者床旁采集,患者腦損傷嚴(yán)重程度會(huì)對(duì)其造成干擾,比如重度患者會(huì)傾向于取低值,輕度患者會(huì)傾向于取高值,而本次BIS數(shù)據(jù)采用U盤(pán)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)導(dǎo)出,收集滿足EMG和SQI條件的第一組5個(gè)連續(xù)數(shù)值,取其均值作為該時(shí)間點(diǎn)患者的BIS值,技術(shù)人員不直接參與數(shù)據(jù)判定和采集,因此完全排除了人為因素干擾;樣本量增大后不同程度腦損傷的BIS數(shù)值的離散程度均明顯增加。即便如此,本次試驗(yàn)還是很好地證實(shí)了BIS評(píng)估ABI程度的可行性和與GCS的相關(guān)性,且給出的相關(guān)系數(shù)R值和近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道一致[1,5-6],因此筆者認(rèn)為能更好地反映二者間真實(shí)的相關(guān)程度。

    本組診斷非輕度 ABI(GCS<13)ROC曲線的AUC=0.835,最佳截?cái)帱c(diǎn)BIS=72.7時(shí)敏感度+特異度最大(敏感度=0.689,特異度=0.840),提示當(dāng)BIS<72.7時(shí)68.9%的患者可確診為非輕度腦損傷,即為中重度腦損傷,當(dāng)BIS>72.7時(shí)84.0%的患者是輕度腦損傷;診斷重度 ABI(GCS<9)ROC 曲線的AUC=0.846,最佳截?cái)帱c(diǎn)BIS=65.8時(shí)敏感度+特異度最大(敏感度=0.721,特異度=0.861),提示當(dāng)BIS<65.8時(shí)72.1%的患者可確診為重度腦損傷,當(dāng)BIS>65.8時(shí)84.6%的患者不是重度腦損傷,即為輕中度腦損傷;由上述數(shù)據(jù)可推導(dǎo)出,當(dāng)BIS>65.8時(shí)仍有27.9%的患者可能為重度腦損傷,當(dāng)BIS<72.7時(shí)仍有16.0%的患者可能為輕度腦損傷,則當(dāng)BIS數(shù)值在65.8~72.7之間時(shí),中度腦損傷可能性為56.1%。由此可見(jiàn),有效評(píng)估中度腦損的BIS數(shù)值范圍很窄,準(zhǔn)確性不高,評(píng)估價(jià)值和意義均有限。雖然中度ABI患者臨床占比相對(duì)較少(本組61例,18.48%),但其臨床特征是有可能在起病數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速惡化為重度腦損傷,其原因往往是進(jìn)行性顱內(nèi)出血增多和腦腫脹加重,這可使得患者顱內(nèi)壓在短時(shí)期內(nèi)快速升高,而腦灌注壓明顯下降,最終導(dǎo)致腦血流的顯著減少[7-8]。如以GCS作為評(píng)估指標(biāo),則當(dāng)發(fā)現(xiàn)GCS評(píng)分明顯下降時(shí),患者可能已經(jīng)昏迷或者腦疝形成,因此此類患者更應(yīng)該值得臨床醫(yī)生重視,對(duì)其行BIS持續(xù)監(jiān)測(cè)就顯得尤為重要,一旦基線趨勢(shì)發(fā)生降低就應(yīng)該立即復(fù)查影像并排除內(nèi)環(huán)境的改變,這樣才能先于臨床癥狀惡化之前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,并及時(shí)給予相應(yīng)的干預(yù)措施,從而改善患者預(yù)后。

    總之,作為一種客觀的工具,BIS的確能很好地評(píng)估ABI程度,與之相比其持續(xù)的、實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)則更有意義。隨著研究深入和應(yīng)用推廣,BIS監(jiān)測(cè)將會(huì)成為ABI程度評(píng)估的可靠的、有效的 “金標(biāo)準(zhǔn)”。

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