醫(yī)療不良事件護理防范對策綜述

摘 要：對引發(fā)醫(yī)療不良事件的護理因素進行了總結，梳理出以信息技術手段降低系統(tǒng)錯誤，以智能化給藥管理系統(tǒng)降低用藥錯誤，術前安全核對制度化，嚴控院內感染，模擬訓練和教學降低患者風險等護理防范策略，以減少醫(yī)療不良事件發(fā)生。

關鍵詞：醫(yī)療不良事件；護理；防范

引言

醫(yī)療不良事情 （Adverse E -vents ， AEs ）是指意外事情，如受傷、病情惡化、殘疾、住院時間延伸或因不妥醫(yī)療和管理行為導致死亡。據報道，全球每年因AEs死亡人數近4300萬人，單美國每年約超過40萬人。AEs發(fā)生前或是發(fā)生后采取適當措施可預防或避免，稱為可預防性醫(yī)療不良事件，由此導致的死亡為可預防性死亡 （ Preventa -ble deaths ， PDs ）。護理工作是醫(yī)療工作的重要組成部分，護士是護理的一線執(zhí)行者，面對如此之高的AEs和PDs，護理的成分構成比不得而知。本研究綜述了AEs中的護理因素和防范策略，為降低護理AEs發(fā)生率提供參考。

1引發(fā)醫(yī)療不良事件的護理因素

首先需要指出，除AEs外，醫(yī)療實踐和文獻中經常用醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故術語，美國醫(yī)學研究所對MEs的定義與AEs類似，因此一些權威機構和學者將醫(yī)療不良事件和醫(yī)療差錯等相互代用。[1]由于醫(yī)療不良事件和護理不良事件不易區(qū)別，故這里統(tǒng)稱AEs。

AEs已成為死亡的第3大原因，其中大部分死亡是可以預防的。在AEs的整體發(fā)生中，護理差錯構成比未見文獻報道，但有幾點可供評估參考：（1）醫(yī)生為患者服務的時間約30min左右，而護理是24小時運行。護理是一線服務，許多醫(yī)療措施、方案和服務皆由護士執(zhí)行或參與。（2）在AEs類型中，除診斷錯誤外，每類AEs幾乎都能發(fā)現護理的成分，即凡有護理的環(huán)節(jié)，都可能會發(fā)生護理AEs。（3）臨床用藥是護理的重要部分。資料顯示，美國每1例住院患者每天大約發(fā)生1次用藥錯誤，每年約有15萬件用藥錯誤事件，約7000人喪命，其中60%是由護士引起的。（4）跌跤、壓瘡和術后手術器材遺留通常認為與護理關系最大。

AEs的發(fā)生還與學科、工作特點和特殊人群有關。手術室、急診室、ICU是AEs的高發(fā)場所。在創(chuàng)傷中，AEs發(fā)生更頻繁，可預防性死亡占18%～65%。用藥錯誤是最常見的AEs，也是護理中最常出錯的臨床實踐過程。據報道，AEs的發(fā)生率和傷害程度在老年和兒童患者中頻繁發(fā)生。

當AEs發(fā)生時，必須進行根原因分析。RCA（根原因分析）是通過尋求和識別事件的根本原因，采取集中糾正措施，防止類似問題再次發(fā)生。RCA通常建立時間軸或事件序列，以了解因果因素和根本原因之間的關系。

2醫(yī)療不良事件護理防范策略

2.1以信息技術降低系統(tǒng)錯誤

醫(yī)學大數據在流行病學、并發(fā)癥、藥物過錯的應用、防范改善等方面的調查、分析和決策中具有顯著成效。HIS（醫(yī)院信息管理系統(tǒng)）避免了字跡潦草、涂改模糊、由病歷和其他記載形成的過錯。患者信息的主要索引確保了患者信息的一致性，各部門有效地同享和保持準確及時的更新。它能主動識別和記載常見過錯，預先確定潛在過錯，下降過錯率。荷蘭依據世衛(wèi)安排手術患者安全檢查表建立了從入院到出院的主動跟蹤系統(tǒng)，并發(fā)癥從27.3%減少到16.7%，手術死亡率從1.5%減少到0.8%。

條形碼、二維碼以及智能識別裝置在腕帶、床頭牌、送檢樣本和藥物標簽的應用不僅提高了查對效率，而且提高了查對精準率。危急值提示和預報等減少了錯誤的發(fā)生，尤其是警告事件和杜絕事件。呼吸機、監(jiān)護儀的報警功能可及時發(fā)現和處理氣管導管脫落、氧氣中斷、以及病情急劇變化所引起嚴重意外事件。醫(yī)院環(huán)境攝像和定位系統(tǒng)的應用減少了跌跤、自殺、失蹤等事件的發(fā)生。有文獻報道稱，Kaiser permanente發(fā)現護士配藥時頻繁受到來自同事和醫(yī)生的干擾，他認為這種干擾是用藥錯誤的主要誘因，于是開發(fā)了KPMedrite程序以減少用藥錯誤。[2]護士遵循標準藥物管理流程，在特設安靜工作間進行藥物配制和準備，并在窗口掛上免干擾標識，用藥錯誤下降了50%以上。舊金山總醫(yī)院、費城東北醫(yī)院等對有跌跤潛在風險的患者開展巡查護理活動，每小時1次，兩個月內跌跤事件降低了30%～65%。患者風險評估與應用對護理的風險操控和患者安全起到了積極的效果。

2.2以智能化給藥管理系統(tǒng)降低用藥錯誤

依據臨床合理用藥的根本特點和要求，藥品管理系統(tǒng)采用信息技術對藥品進行規(guī)范化、結構化的醫(yī)治和相關學科知識，實現醫(yī)療信息的主動查看和在線查詢，及時發(fā)現潛在的危險。醫(yī)師、藥劑師、護理等及時有效地把握和運用醫(yī)學知識，防備不良藥物事情的發(fā)作，促進臨床合理用藥。系統(tǒng)遵從醫(yī)囑時主動查看內容邏輯，不允許下發(fā)未查看醫(yī)囑，從根本上減少藥物治療中可能出現的錯誤。[3]系統(tǒng)對整個醫(yī)囑流程進行了完善的跟蹤，對流程中的每個節(jié)點進行監(jiān)控和記錄，確保醫(yī)囑的質量。目前，最常用的是計算機化醫(yī)囑輸入（CPOE），它顯著提高了藥物使用的安全性和有效性。類似的工具或系統(tǒng)包含醫(yī)療主動監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）、合理的藥物監(jiān)測系統(tǒng)和抗菌臨床使用管理系統(tǒng)。有些醫(yī)院還建設了智能化藥房、倉儲和發(fā)藥機器，這進一步阻斷了用藥錯誤的發(fā)生。

IOM的一份研究顯示，CPOE在美國可每年防止500000余例次嚴重用藥錯誤，用藥錯誤率降低80%，可能對患者造成嚴重傷害或死亡的錯誤率可以減少55%。馬薩諸塞州技術合作組織和新英格蘭醫(yī)療保健研究所研究表明，CPOE可預防1/10患者發(fā)生藥物錯誤，每年預防醫(yī)院不良藥物事件55000例次。

值得注意的是，使用自動給藥系統(tǒng)也會發(fā)生用藥錯誤，護士在執(zhí)行給藥時仍需嚴格核查。在老年、兒童患者中，因劑量錯誤導致嚴重傷害情況時有報道。

另外，“用藥五正確”（患者正確、藥物正確、劑量正確、時間正確、途徑正確）、“護士用藥三想”（醫(yī)囑是否明確、醫(yī)囑是否完善、醫(yī)囑是否適當）以及“新護士用藥十做到”等原則的遵循和堅持，能夠顯著減少用藥錯誤。

2.3術前安全核對制度化

2008年，世界衛(wèi)生組織（WHO）在全球推行手術安全核對制度（SSC），其目的是最大程度地確保外科患者的手術安全。2009年，中國醫(yī)院協(xié)會頒布實施辦法和措施，要求醫(yī)院將“手術安全篩查”和“手術風險評估”制度化。外科安全檢查由外科醫(yī)生、麻醉師和手術室護士進行，嚴格防止病人手術、手術部位和手術程序。提醒和提示可以減少醫(yī)務人員錯誤的發(fā)生率。北京協(xié)和醫(yī)院總結早期經驗認為，手術安全核對制度是保證手術患者安全的重要防線，SSC制度不斷完善，實施率和核對完成率逐年上升。HaynesAB等[4]對來自加拿大不同城市的8所醫(yī)院研究發(fā)現，在接受SSC手術的患者中，30天死亡率從1.5%下降到0.8%，并發(fā)癥從11%下降到7%。Qahtanias等[5]其他報告顯示，SSC已經運行了七年，執(zhí)行符合率由90.8%上升至98.6%；手術部位感染由7.5%降至2.12%；膽囊切除術的切口感染率由20.8%降至1.12%。MarartisWR等[6]研究顯示，接受SSC手術患者標本錯誤率由3.99‰降至1.58‰。

2.4嚴控院內感染

資料顯示，9%的住院患者在住院期間會發(fā)生院內感染（HAI），但是有30%的院內感染是可以預防的。醫(yī)院廣泛開展的洗手運動，醫(yī)務人員著裝防護，嚴格消毒和滅菌制度，一次性物品和包裝的應用，口腔護理，CHA手術風險評估（NNIS）以及抗菌素合理應用等，使院內感染大大降低。為了減少HAI，馬里蘭州實施了HAI防控成效獎懲制度，院內感染成效不達標的醫(yī)院，扣除醫(yī)院收入的3%，而達標者獲得3%的獎勵。該計劃實施兩年后，國家跟蹤的所有醫(yī)院獲得性感染并發(fā)癥發(fā)生率下降了15.26%。

2.5模擬訓練和教學降低患者風險

傳統(tǒng)臨床培訓通常在實踐中進行，老師以手把手方式帶教。然而，缺乏經驗的臨床醫(yī)生、護士和臨床團隊可能帶來醫(yī)療風險。目前，模擬教學已經成為患者安全的關鍵，并且越來越被用來改善臨床技能和團隊合作。模擬培訓目標是通過在相對無風險的環(huán)境中，縮小醫(yī)生、護士課堂培訓和臨床實病操作之間的差距，加速個人和團隊技能成長。另外，智能仿真教育在醫(yī)學教育和技術培訓中的使用，不只提高了教育效果，并且大大減少了醫(yī)療過失，降低患者風險，保障患者安全。

3結語

總之醫(yī)護人員在醫(yī)學發(fā)展和促進疾病康復中起著重要作用，衛(wèi)生保健工作者面臨著生命的延續(xù)和生存質量。因而，確保護理安全和預防不良事情應該是每個保健工作者的自覺行為。醫(yī)務人員應持續(xù)加強對護理理論的研討，善于觀察剖析，總結護理工作中的經驗教訓，消除護理不良事情隱患，全面提高醫(yī)務人員綜合素質，促進人類健康發(fā)展。

參考文獻：

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[6]Martis W R ， Hannam J A ， Lee T ， et al. Improved compliance with the World Health Organization surgical safety checklistis associated with reduced surgical specimen labelling errors[J] .NZMJ ，2016 ，129（1441）：63-67.

作者簡介：

曾婷，（1993-），女，，湖南省婁底市，漢族，職稱（護士），學歷（大專），單位名稱（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院），單位所在省市（廣西省桂林市），單位郵編（541001）