慢性病時(shí)代背景下老人家庭護(hù)理需求與社區(qū)支持對(duì)策研究

陳珺怡　陳柔　邢樂(lè)　劉婕　袁婷

【摘 要】在當(dāng)前社會(huì)發(fā)展的時(shí)代背景下，人口老齡化已成為當(dāng)代中國(guó)亟待關(guān)注的問(wèn)題。老年人口基數(shù)大，近年來(lái)老年人口激增，老年人群慢性病的發(fā)病率不斷上升，給中青年帶來(lái)很大的生活壓力也對(duì)老年人的生活造成很大的影響，在一定程度上還阻礙著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步。受中國(guó)傳統(tǒng)思想的影響，大多數(shù)老年慢性病患者在慢性病時(shí)代背景下多選擇家庭護(hù)理，老年人缺乏安全感希望得到關(guān)注，不愿長(zhǎng)期在醫(yī)院治療。而且國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源緊張，病情不是很危急的慢性病老人不宜過(guò)多占用三甲醫(yī)院醫(yī)療資源，這時(shí)就更加迫切的需要社區(qū)支持與家庭護(hù)理的發(fā)展。本文通過(guò)對(duì)社區(qū)慢性病老人家庭的調(diào)研，了解到慢性病老人的家庭護(hù)理需求以及存在的問(wèn)題，聯(lián)系國(guó)家相關(guān)政策，從社區(qū)支持方面探討問(wèn)題對(duì)策，為慢性病老人家庭護(hù)理問(wèn)題提供一定的解決方法與參考經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】慢性病;家庭護(hù)理;社區(qū)支持

中圖分類(lèi)號(hào)： R473.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A文章編號(hào)： 2095-2457（2019）14-0201-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.14.097

Research on Family Nursing Needs and Community Support of Elderly Under the Background of Chronic Diseases

CHEN Jun-yi CHEN Rou XING Le LIU Jie YUAN Ting

（School of nursing， wannan medical college，Wuhu Anhui 241000，China）

【Abstract】Under the background of the current social development， the aging of the population has become an urgent problem in contemporary China. The population base of the elderly is large. In recent years， the population of the elderly has increased sharply. The incidence of chronic diseases among the elderly has been rising continuously. It has brought great pressure to the young and middle-aged and has also had a great impact on the life of the elderly. To a certain extent， it has also hindered the development and progress of society. Influenced by traditional Chinese thoughts， most elderly patients with chronic diseases choose more family care in the context of the chronic disease era. The elderly people are insecure and want to be paid attention to and do not want to be treated in hospital for a long time. Moreover， the domestic medical resources are tight， and the elderly with chronic diseases who are not very critical should not occupy too much medical resources in 3A hospitals. At this time， community support and the development of home care are more urgently needed. Based on the investigation of the families of the elderly with chronic diseases in the community， this paper understands the family nursing needs and existing problems of the elderly with chronic diseases， contacts with relevant national policies， and discusses the countermeasures from the aspect of community support， so as to provide certain solutions and reference experience for the family nursing problems of the elderly with chronic diseases.

【Key words】Chronic diseases; Home care; Community support

目前中國(guó)處于迅速發(fā)展的階段，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步、生活水平的提高，人的壽命也在延長(zhǎng)，中國(guó)人口老齡化進(jìn)程也在加快。據(jù)預(yù)測(cè)，至2025年，中國(guó)60歲及以上老年人將達(dá)到3.08億，老年人口占中國(guó)總?cè)丝诘谋壤龑⑦_(dá)到21.1%，比2014年增長(zhǎng)了5.6%。[1]相應(yīng)的，患慢性病的老人數(shù)量也不可避免的增長(zhǎng)。據(jù)吳俊泓對(duì)老年慢性病患者家庭護(hù)理服務(wù)需求情況的研究結(jié)果來(lái)看，需要家庭護(hù)理的老年慢性病患者高達(dá)90.6%。[2]社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有一定的專(zhuān)業(yè)性能夠?qū)λ爡^(qū)域內(nèi)居民的健康進(jìn)行維護(hù)和管理，而對(duì)于慢性病老人家庭照顧者來(lái)說(shuō)，他們更需要獲得更多的慢性病照護(hù)的相關(guān)知識(shí)。因此在我國(guó)還未建立長(zhǎng)期照顧制度之前，充分利用現(xiàn)有的社區(qū)資源，并由此建立社區(qū)安全保障慢性病老人家庭照顧者身心健康的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為慢性病老人家庭提供基于社區(qū)的大力支持，這對(duì)改善老年慢性病人群的生活有重要意義。

1 慢性病老人家庭護(hù)理及社區(qū)支持內(nèi)涵研究

1.1 慢性病的含義

慢性病是一種慢性非傳染性疾病，是對(duì)一類(lèi)起病隱匿，病程長(zhǎng)且病情遷延不愈，病因復(fù)雜，且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱(chēng)，不是特指某一種疾病[3]。近年來(lái)，隨著慢性病老人數(shù)量的逐年上升，關(guān)注慢性病老年患者健康，發(fā)展社區(qū)慢性病老人照護(hù)體系刻不容緩。

1.2 居家護(hù)理的含義

居家護(hù)理是一種延續(xù)性護(hù)理，指在需要被照顧者的家庭中提供一系列的照護(hù)以達(dá)到促進(jìn)健康、減少疾病的目的。且在《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》中明確提出，需逐步建立和完善“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托”的長(zhǎng)期居家護(hù)理服務(wù)體系來(lái)進(jìn)一步完善國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系，開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)模式。[4]無(wú)論是從中國(guó)的傳統(tǒng)家庭觀念考慮，還是從如今的中國(guó)國(guó)情來(lái)看，結(jié)合社區(qū)支持的中國(guó)式長(zhǎng)期家庭護(hù)理都更容易被老人以及家庭照護(hù)者接受。在當(dāng)今社會(huì)中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是不可缺少的一部分，而完善社區(qū)護(hù)理等，也能為慢性病老人的家庭護(hù)理提供一定的支持。

2 慢性病老人家庭護(hù)理及社區(qū)支持現(xiàn)狀分析

2.1 我國(guó)慢性病老人家庭護(hù)理及社區(qū)支持現(xiàn)狀分析

由于我國(guó)人口基數(shù)大，人口老齡化進(jìn)程速度快，護(hù)理資源缺乏，我國(guó)慢性病老人家庭護(hù)理現(xiàn)狀可謂十分嚴(yán)峻。我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理照護(hù)尚處于初級(jí)階段，相關(guān)制度法制還未健全，老人延續(xù)性家庭護(hù)理仍處于初期發(fā)展階段，而慢性病老人這一特殊群體的相關(guān)照護(hù)則更加缺乏?，F(xiàn)在開(kāi)展的居家護(hù)理模式主要有兩種，一是醫(yī)院延續(xù)性護(hù)理，電話隨訪，為患者提供“專(zhuān)科護(hù)士門(mén)診”，向患者進(jìn)行健康教育并且進(jìn)行詢問(wèn)以提高患者服藥依從性及解決知識(shí)缺乏等問(wèn)題;二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，定期為患者免費(fèi)簡(jiǎn)單體檢預(yù)防（如測(cè)血壓、血糖等），并宣傳慢性病知識(shí)，普及關(guān)于慢性病飲食、運(yùn)動(dòng)方面等非藥物治療方法及相關(guān)藥物治療的方法。[5]由于醫(yī)院護(hù)士事務(wù)繁忙，且通過(guò)電話難以了解更詳細(xì)情況，這種延續(xù)性護(hù)理難以惠及更多人。社區(qū)護(hù)士數(shù)量較少，而慢性病老人家庭眾多，社區(qū)支持也常常收效甚微。

2.2 國(guó)外慢性病老人社區(qū)支持現(xiàn)狀分析

1972年，芬蘭施行了北卡累利 阿項(xiàng)目（ North Karelia Project）。該項(xiàng)目主要內(nèi)容包括健康教育、預(yù)防 服務(wù)、環(huán)境改變，以及信息監(jiān)測(cè)和特殊干預(yù)。[6]且該項(xiàng)目為世界上第一個(gè)以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病干預(yù)項(xiàng)目，成果斐然。[7]在此之后，許多新的慢性病護(hù)理模式層出不窮，其中諸如ECCM模式等都強(qiáng)調(diào)了社區(qū)的作用，在慢性病老人的管理上不斷創(chuàng)新，在患者健康促進(jìn)任務(wù)中也體現(xiàn)了這些模式的合理性與可行性。[8]

3 我國(guó)慢性病老人家庭護(hù)理及社區(qū)支持存在的問(wèn)題

3.1 慢性病老人個(gè)體角度分析

我國(guó)慢性病老人服藥依從性較低。據(jù)調(diào)查顯示，只有40%的病人能按時(shí)服藥。[9]慢性病老人年紀(jì)較大，記憶力衰退，不記得吃藥時(shí)間。在患者離開(kāi)醫(yī)院后，醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理很少能惠及大眾，慢性病老人失去了專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員的督促，在無(wú)癥狀時(shí)，常常忘記服藥。且慢性病老人出院后，子女后輩對(duì)老人的關(guān)心也會(huì)相對(duì)減少，常常因?yàn)樽约旱墓ぷ魍泴?duì)老人的督促。居家護(hù)理和“六位一體”的社區(qū)支持政策也尚處于起步階段，還沒(méi)有普及，在醫(yī)務(wù)人員方面也沒(méi)有形成很好的認(rèn)知，發(fā)展緩慢。慢性病老人由于不了解居家護(hù)理概念，對(duì)社區(qū)護(hù)理缺乏信任，甚至抱有懷疑態(tài)度。

3.2 從專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員角度分析

我國(guó)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足。根據(jù)2010年第六次人口普查顯示，我國(guó)65歲以上人口已達(dá)到總?cè)丝跀?shù)的8.87%。[10]養(yǎng)老護(hù)理人數(shù)更是配置不足。由于我國(guó)更加重視醫(yī)療服務(wù)，對(duì)預(yù)防保健相對(duì)疏忽，醫(yī)療保險(xiǎn)的便利，社區(qū)支持相對(duì)落后都造成醫(yī)院患者爆滿而社區(qū)無(wú)人問(wèn)津的現(xiàn)象，間接導(dǎo)致社區(qū)護(hù)理人員缺乏。專(zhuān)業(yè)的護(hù)理人員是慢性病老人照護(hù)的重要力量，然而社區(qū)護(hù)士更多地是學(xué)歷較低，經(jīng)驗(yàn)豐富卻知識(shí)系統(tǒng)陳舊，難以跟上時(shí)代，對(duì)慢性病的研究更是少之又少，無(wú)法從根源照顧慢性病老人。且由于社區(qū)福利相對(duì)較少，護(hù)理人才不愿留在社區(qū)，往往會(huì)選擇醫(yī)院等單位就業(yè)。

3.3 從我國(guó)居家護(hù)理相關(guān)政策角度分析

我國(guó)居家護(hù)理正處于初級(jí)階段，相關(guān)組織并未建立。由中國(guó)老齡科學(xué)研究中心的調(diào)查表明，目前，護(hù)理型養(yǎng)老床位數(shù)量嚴(yán)重不足，無(wú)法為慢性病老人的長(zhǎng)期護(hù)理提供基本需求。[11]我國(guó)沒(méi)有完善的居家護(hù)理制度，大部分地區(qū)都未建立完善的居家護(hù)理體系。國(guó)外的居家護(hù)理人員需經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，合格才能上崗，而我國(guó)居家護(hù)理人才稀缺，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)尚未發(fā)展。部分醫(yī)學(xué)院雖已開(kāi)設(shè)社區(qū)護(hù)理學(xué)課程，但由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)剛剛起步，多數(shù)護(hù)生更愿意去醫(yī)院工作，導(dǎo)致社區(qū)工作很難融入新的力量。

4 我國(guó)慢性病老人家庭護(hù)理及社區(qū)支持問(wèn)題相關(guān)對(duì)策

4.1 提高慢性病患者服藥依從性

（1）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士延續(xù)性護(hù)理的培訓(xùn)，加強(qiáng)電話隨訪強(qiáng)度，并給予慢性病老人一定的健康教育;（2）社區(qū)應(yīng)加強(qiáng)健康教育與宣傳隨訪，通過(guò)了解居民檔案，對(duì)慢性病老人家庭應(yīng)更加關(guān)注，必要時(shí)應(yīng)制定護(hù)理計(jì)劃;（3）慢性病老人贍養(yǎng)人也應(yīng)加強(qiáng)觀念，多參與社區(qū)醫(yī)務(wù)活動(dòng)，不要忽略對(duì)老人的關(guān)注，應(yīng)督促老人服藥;（4）慢性病老人自身也應(yīng)加強(qiáng)觀念養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，對(duì)于醫(yī)院社區(qū)的健康教育應(yīng)深入了解，改善自身知識(shí)缺乏等問(wèn)題。

4.2 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)

（1）社區(qū)應(yīng)建設(shè)完全慢性病老人檔案，進(jìn)行規(guī)范化管理。根據(jù)調(diào)查顯示，社區(qū)慢性病老人僅有47.63%定期體檢，社區(qū)應(yīng)定期提供對(duì)應(yīng)體檢項(xiàng)目，高齡老人尤其要投入更多關(guān)注。[12]社區(qū)如果人手不足，可以與學(xué)校合作，讓在校護(hù)生參與義診活動(dòng)，互利共贏。

（2）提高社區(qū)護(hù)理人員人數(shù)，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)現(xiàn)有人員培訓(xùn)。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量短缺，在社區(qū)人力資源的管理方面應(yīng)加大力度。且其部分相關(guān)護(hù)理人員知識(shí)相對(duì)落后，應(yīng)通過(guò)培訓(xùn)，提高其平均水平與綜合素質(zhì)。

（3）實(shí)施醫(yī)護(hù)綁定式服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式。根據(jù)王麗、常麗杰等人的相關(guān)研究，[13]該模式是一種以全科醫(yī)生為首診，在其他醫(yī)務(wù)人員的共同協(xié)作下，制定健康手冊(cè)，培養(yǎng)健康專(zhuān)員，完善居民健康管理平臺(tái)，與患者簽約并實(shí)施規(guī)范化管理的服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式。在該模式下，社區(qū)人員檔案的建立更加全面，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與服務(wù)人員的關(guān)系更加緊密，社區(qū)面對(duì)面隨訪人數(shù)都大幅增加。因此，采取該模式對(duì)于慢性病老人的護(hù)理也能起到很大的作用。

4.3 完善相關(guān)居家護(hù)理政策與加強(qiáng)社區(qū)支持重視

（1）應(yīng)構(gòu)建一套完整的居家護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)。由于國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)資料，社區(qū)對(duì)于慢性病老人的照護(hù)沒(méi)有相應(yīng)的質(zhì)量監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致慢性病老人得不到如他們所愿的護(hù)理。因此建立起專(zhuān)業(yè)化居家護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)，對(duì)慢性病老人生活服務(wù)水平的提高可起到良好的作用。

（2）慢性病老人的照護(hù)應(yīng)得到國(guó)家更高的重視和支持。若無(wú)可行的頂層制度設(shè)計(jì)和合理的公共政策，如此就很難形成跨部門(mén)合作，疾病的防控也就難以完成，對(duì)營(yíng)造良好的健康環(huán)境也造成很大阻礙。[14]僅僅依靠社區(qū)支持只能是孤掌難鳴，如果能得到國(guó)家的支持，形成醫(yī)院-社區(qū)-疾病防控中心等共同支持體系，于慢性病老人的護(hù)理能提供更好的幫助。

5 小結(jié)

盡管?chē)?guó)內(nèi)很早就有很多專(zhuān)家研究慢性病這一課題，也得出了很多寶貴的成果和經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)的慢性病老人居家護(hù)理仍任重而道遠(yuǎn)，面臨的現(xiàn)狀依舊嚴(yán)峻，亟待解決的問(wèn)題也有很多。而想解決問(wèn)題，不僅需要國(guó)家的重視，也需要患者自身、社區(qū)、醫(yī)院的共同努力。在“銀海浪潮”的中國(guó)社會(huì)，遷延不愈的慢性病老人或許更需要我們的關(guān)注。

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