馬拉色菌引起乳房垢著病1例并文獻分析

孫祺琳 王桂禎 陳駿 劉洋 楊雅驪 徐慧

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院皮膚科，上海 200011；2.上海市同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第十人民醫(yī)院急診科，上海 200072)

皮膚垢著病(cutaneous dirt-adherent disease, CDAD)是一種臨床少見皮膚病，其中單獨發(fā)生在乳房部位的，臨床稱之為“乳房垢著病”，更是罕見。目前，國內(nèi)外文獻報道約15例，但均為個案報道，對該病的臨床特點及診療方案缺乏系統(tǒng)性分析。因此，本文擬通過明確診治的1例乳房垢著病，結(jié)合既往文獻報道的病例進行回顧性分析，旨為本病的臨床診治提供思路。

1 臨床資料與文獻回顧

1.1 臨床資料

患者，女，36歲，因雙側(cè)乳頭出現(xiàn)褐色痂樣附著物3個月就診。3個月前患者無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳頭出現(xiàn)褐色污垢樣損害，表面粗糙，逐漸增大形成褐色痂樣物，曾外院就診考慮“病毒感染”，給予外涂0.1%維A酸軟膏，效果不佳?；颊咭苍孕袆冸x增生物，但很快復(fù)發(fā)。否認糖尿病、高血壓、心臟病等疾病史，否認手術(shù)及外傷史，否認藥物過敏史及家族性遺傳病史。皮膚科情況：雙側(cè)乳頭中央見淡褐色疣狀痂，角化明顯，不易剝除。用力去除痂皮后，可見正常黏膜(見圖1a)。實驗室檢查：血尿糞常規(guī)、肝腎功能、胸片、心電圖均未見明顯異常。梅毒、HIV檢測陰性。痂屑真菌熒光染色檢查：可見圓柱形孢子呈亮綠色熒光(見圖1b)。真菌培養(yǎng)：在含橄欖油培養(yǎng)基上28℃培養(yǎng)7 d后, 可見奶油色菌落生長，菌落表面粗糙，有細小的溝紋(見圖1c)，挑取菌落用乳酸酚棉藍染色，可見大量染為深藍色的圓柱形孢子, 芽孢基底較寬，出芽部位有明顯的頸圈樣結(jié)構(gòu)，鑒定為斯洛菲馬拉色菌。通過菌株核糖體保守區(qū)基因序列測定鑒定菌種，將純化的菌株在含橄欖油培養(yǎng)基上28℃培養(yǎng)7 d。參考文獻提取菌株[1]。引物：ITS4 (5′-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3)，ITS5(5-GGAAGTAAAAGTCGTAACAAGG-3)。PCR產(chǎn)物經(jīng)自動測序儀進行雙向測序(上海美吉生物)，測序結(jié)果在NCBI中的Genebank中查詢，并通過BLASK工具比對分析(基因序列號為MK659693)，MalasseziaslooffiaeITS序列同源比對一致性99.49%。符合斯洛菲馬拉色菌(Malasseziaslooffiae)。

診斷：斯洛菲馬拉色菌所致乳房垢著病。治療：給予患者口服伊曲康唑膠囊100 mg/次，2次/d；局部外涂酮康唑乳膏，2次/d，療程2周。對患者進行電話隨訪，自訴皮損完全消退。4個月后，再次電話隨訪，未見復(fù)發(fā)。

1.2 文獻回顧

本課題組以“皮膚垢著病”為中文關(guān)鍵詞，“cutaneous dirt-adherent disease”、“dirt-adherent dermatosis”為英文關(guān)鍵詞，從中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)和PubMed等數(shù)據(jù)檢索建庫至今所有相關(guān)文獻，起止時間為1988年1月至2018年12月，共搜索到文獻94篇。其中，篩選出乳房垢著病15例，結(jié)合本院收治的1例納入研究。

病例入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：①期刊公開發(fā)表；②所有納入病例必須為確診的乳房垢著病，有真菌學(xué)和/或病理學(xué)診斷依據(jù)；③臨床信息齊全，包括臨床

圖1a.右側(cè)乳頭中央見淡褐色疣狀痂，角化明顯，境界清楚;b.真菌涂片：見大量圓柱形孢子(X100);c.在含油培養(yǎng)基上28℃培養(yǎng)7 d后, 可見奶油色菌落生長，表面粗糙特點、治療方案及預(yù)后等；④排除重復(fù)發(fā)表病例及無法獲取詳實資料的病例。

Fig.1a.Pale brown warts scab with obvious keratosis and clear boundary at her right nipple;b. Fungal smear: numerous circular spores(ⅹnga);c. Cultured in 28 in the oil medium after 7d, cream smooth colony was visible.

數(shù)據(jù)收集及整理：以Excel表格詳細記錄納入病例的以下信息：基本特征(年齡、性別、病程等)，臨床表現(xiàn)(包括誘發(fā)因素、基礎(chǔ)疾病、癥狀、體征等)，實驗室檢查(主要為病理及真菌學(xué)檢查)，治療方案，療效及隨訪情況。所有數(shù)據(jù)分析均由SPSS15.0軟件完成，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

16例患者均為女性，年齡16～50歲，平均年齡約為26歲。單純累及乳房者14例，合并累積面部2例。均無其他伴發(fā)基礎(chǔ)疾病。(見表1)

2.2 病因分析

16 例患者中，7例(43.75%)確診為真菌感染，病原菌均為馬拉色菌；5例(31.25%)患有不同程度的精神心理障礙，分別表現(xiàn)為精神衰弱1例、緊張焦慮2例、社交障礙1例和敏感情緒1例；1例(6.25%)有明顯的內(nèi)分泌失調(diào)癥狀(表現(xiàn)為雙乳房萎縮、月經(jīng)周期延長，量少；排卵期雌激素、促黃體生成素、促卵泡素明顯降低)；1例(6.25%)患病后長期未擦洗。所有患者均無明確外傷史。

2.3 誤診分析

16例患者中，誤診6例(37.5%)，分別誤診為乳頭乳暈角化過度3例、乳房濕疹3例、尋常疣1例。其余患者均診斷明確，其診斷依據(jù)主要結(jié)合典型的皮疹特點、組織病理和/或真菌檢查結(jié)果。

2.4 治療方案

16例患者中，2例采用口服及外用藥聯(lián)合治療，1例采取外用藥聯(lián)用，其余13例均采取單一外用藥治療。用藥選擇包括：伊曲康唑膠囊、5%水楊酸軟膏、20%紫草油、10%呋喃西林軟膏乳膏、0.1%維A軟膏、酮康唑乳膏等。對5例精神心理障礙的患者進行了聯(lián)合心理干預(yù)。所有治療方案治愈率均為100%，各種治療方案的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 療效隨訪

16例患者治療后隨訪2～12個月不等，其中5例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為31.25%。其中1例復(fù)發(fā)3次，每次復(fù)發(fā)均無明顯誘因，每次外用5%水楊酸軟膏后皮疹可消退。

3 討 論

皮膚垢著病較為少見，由日本坂本邦樹在1960年首次報道，于1964年被正式命名。至今，國內(nèi)外的病案報道較少，部分伴隨基礎(chǔ)疾病[10-12]。本病病因不明，多認為其發(fā)病與精神因素、內(nèi)分泌失調(diào)、外傷、長期未擦洗及馬拉色菌感染相關(guān)。

馬拉色菌(Malassezia)是一種嗜脂性條件致病菌[13]。截至目前，根據(jù)形態(tài)學(xué)、超微結(jié)構(gòu)、生理學(xué)和分子學(xué)研究，將馬拉色菌屬定義和命名為13個種，即糠秕馬拉色菌、球形馬拉色菌、鈍形馬拉色菌、厚皮馬拉色菌、限制性馬拉色菌、斯洛菲馬拉色菌、合軸馬拉色菌、皮炎馬拉色菌、舊本馬拉色菌、娜娜馬拉色菌、大和馬拉色菌、Malasseziacaprae和Malasseziaequine等，本例患者屬于少見的斯洛菲馬拉色菌感染。作為皮膚表面的正常菌群之一，馬拉色菌與多種疾病的發(fā)病有關(guān)，其中花斑糠疹與馬拉色菌毛囊炎是最早被人們認識的由馬拉色菌引起的疾病。不同菌種是否與特定疾病有關(guān)，一直是很多學(xué)者關(guān)心的熱點問題，相關(guān)研究與報道也有很多，但結(jié)果存在一定差異。

表1 16例乳房垢著病患者資料

(續(xù)表)

綜合本例和國內(nèi)外文獻，我們發(fā)現(xiàn)：16例乳房垢著病患者，年齡16～50歲，平均年齡約為26歲，說明青年女性為主要好發(fā)人群；好發(fā)部位為乳頭、乳暈處，多為單發(fā)，以單純侵犯乳房部者為多，面部和乳房同時發(fā)生者僅為2例，提示對于臨床疑似該病患者，一定給予全面體檢，防止治療區(qū)域的遺漏；發(fā)病誘因中，精神心理異常較為多見，包括焦慮、緊張、心理障礙等多種表現(xiàn)，說明情緒因素和精神心理障礙可能在疾病發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用。其中，5例患者存在不同程度的精神心理障礙，僅1例進行了心理健康癥狀自評量表(Symptom Checklist 90，SCL-90)的評價，其余4例均未行專業(yè)評估，治療上也僅為心理干預(yù)。因此，為更好提高患者治療的依從性，改善患者的精神狀態(tài)，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)[14]，建議所有臨床可疑病例，均應(yīng)行SCL-90評估，陽性者請精神科醫(yī)師會診，必要時加用抗精神心理障礙藥物。

除此，值得注意的是，7例患者鑒定為馬拉色菌感染，而本院病例則進一步明確為斯洛菲馬拉色菌感染，考慮可能因為乳頭、乳暈及周圍均為皮脂分泌旺盛部位，更有利于馬拉色菌的生長繁殖[15]。因此，建議臨床發(fā)現(xiàn)乳房皮膚疾患，特別是臨床表現(xiàn)為乳頭、乳暈部的角化性斑丘疹、痂皮等時，常規(guī)行真菌學(xué)檢查(真菌涂片或培養(yǎng))，以排除或確診乳房垢著病。

需要注意的是，隨著目前衛(wèi)生條件的改善，乳房垢著病少見，明確馬拉色菌引起乳房垢著病更為少見。即使發(fā)病，臨床癥狀也多輕微，因此臨床誤診率較高，本研究中竟達37.5%，主要誤診為乳房濕疹、乳房尋常疣、乳房角化癥等。雖然除了典型的皮疹表現(xiàn)[16]外，本病的病理表現(xiàn)具有一定的特異性，但因為發(fā)病部位特殊，患者多不愿意進行皮膚活檢，故臨床上往往缺乏病理證據(jù)以供鑒別。

目前，皮膚垢著病的主要治療方法有角質(zhì)溶解劑及抗真菌藥物，治療效果均較好，本研究中患者治愈率為100%。但復(fù)發(fā)率較高，且隨著隨訪時間的延長，實際復(fù)發(fā)率可能更高，其具體原因不明。為有效減少復(fù)發(fā)率，本例患者在明確病原真菌前提下，除給予外用抗真菌藥物外，聯(lián)合口服伊曲康唑，2周后臨床癥狀消失，隨訪4個月未見復(fù)發(fā)。提示對于單獨外用藥效果不佳或復(fù)發(fā)患者，應(yīng)早期聯(lián)合口服藥物。同時，也應(yīng)加強局部皮膚黏膜屏障功能的修復(fù)，文獻中4例單用或聯(lián)用紫草油的患者未見復(fù)發(fā)，就可能與紫草油具有抗菌、抗炎、加速上皮生長作用有關(guān)[17]。

綜上，乳房垢著病臨床少見，多見于年輕女性，常伴有明顯的心理和精神障礙，傳統(tǒng)認為的衛(wèi)生條件惡劣并不是該病的主要原因。臨床治療方面，在常規(guī)治療(如角質(zhì)溶解劑等)同時，也要注意局部皮膚黏膜屏障功能的修復(fù)(如紫草油等)。對于單純外用治療不佳的患者，在明確其致病真菌(如馬拉色菌等)后，早期聯(lián)合口服抗真菌藥物，可能是防止疾病復(fù)發(fā)的重要方法。