基于聯(lián)合建模的慢性病患者社區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用的社會(huì)生態(tài)學(xué)因素研究*

曾雁冰 陳樂樂 王 草 方 亞△

【提 要】 目的 從社會(huì)生態(tài)視角探討影響慢性病患者社區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用的因素。方法 根據(jù)經(jīng)濟(jì)水平和分級(jí)診療開展?fàn)顩r，采用隨機(jī)抽樣的方法從廈門市5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽取慢性病患者為研究對(duì)象，以就診概率、就診頻次和就診費(fèi)用反映其社區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用情況，采用聯(lián)合建模方法建立醫(yī)療服務(wù)利用的多元回歸模型，依據(jù)社會(huì)生態(tài)理論從個(gè)體特征、個(gè)體行為、家庭、社區(qū)和政策五個(gè)層面探討影響慢性病患者社區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用的因素。結(jié)果 聯(lián)合建模分析結(jié)果表明社區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用主要受個(gè)體特征、家庭、社區(qū)和政策層面的影響，個(gè)體特征中有并發(fā)癥、病程長、自評(píng)健康較差和受教育程度較低患者的社區(qū)就診頻次較高；家庭特征中人均月收入較高患者的社區(qū)就診概率和就診頻次較高；社區(qū)層面中C社區(qū)患者的就診概率和就診頻次較低；政策層面中加入“三師共管”慢病管理模式和有城鎮(zhèn)居民/城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)的患者社區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用率較高。結(jié)論 慢性病患者社區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用受社會(huì)生態(tài)多層因素的影響，個(gè)體和家庭層面上應(yīng)圍繞慢病人群特點(diǎn)進(jìn)行健康宣教，社區(qū)層面上注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域規(guī)劃合理，政策層面上擴(kuò)大“三師共管”和醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，從而提高慢性病患者的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)資源的合理配置。

在中國，居民慢性病死亡占總死亡人數(shù)的比例超過80%，慢性病在疾病負(fù)擔(dān)中所占的比重為68.6%，給國家和個(gè)人造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。為綜合防控慢性病，我國提出建立符合國情的分級(jí)診療服務(wù)體系[2]，廈門市也創(chuàng)新建立“大醫(yī)院?？漆t(yī)師+社區(qū)全科醫(yī)師+慢病健康管理師”共同服務(wù)的“三師共管”模式[3]。關(guān)注慢性病患者社區(qū)就醫(yī)情況，可以有效推動(dòng)分級(jí)診療的實(shí)施和改善慢性病患者的健康狀況。因醫(yī)療服務(wù)利用數(shù)據(jù)零觀測多、非正態(tài)和相關(guān)性特點(diǎn)，以往研究很少同時(shí)關(guān)注就診率、就診頻次和就診費(fèi)用，聯(lián)合建模作為一種多元分析方法，對(duì)因變量和自變量的關(guān)系沒有限制，有利于處理非線性甚至復(fù)雜的曲線關(guān)系，還可以建立預(yù)測模型，對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行偏好分析[4]。本研究引入聯(lián)合建模方法，從社會(huì)生態(tài)視角探討影響慢性病患者社區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用的因素，為促進(jìn)慢性病患者社區(qū)就醫(yī)、合理配置醫(yī)療資源提供理論依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.抽樣方法和研究對(duì)象

本研究于2016年6-9月，采用多階段分層抽樣方法，選取廈門市5個(gè)社區(qū)為調(diào)查點(diǎn)，依據(jù)患者社區(qū)就診的ID號(hào)從每所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨機(jī)選取440名慢性病(高血壓或糖尿病)患者，展開問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)有本地戶籍。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在智力或者理解能力障礙，不能配合調(diào)查；(2)不愿意參加調(diào)查。

2.研究方法

(1)變量測量

鑒于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的醫(yī)療服務(wù)以門診服務(wù)為主，本研究將主要分析過去兩個(gè)月的門診服務(wù)利用情況，并從是否就診、就診頻次和就診的直接費(fèi)用(門診費(fèi)用)三個(gè)方面衡量。依據(jù)社會(huì)生態(tài)理論[5]，將變量分為個(gè)體特征(性別、年齡、婚姻狀況、BMI、并發(fā)癥、病程、自評(píng)健康、受教育程度)、個(gè)體行為(吸煙、飲酒和睡眠質(zhì)量)、家庭特征(人均月收入)、社區(qū)和政策(慢病管理方式和醫(yī)保類型)五個(gè)層面。

(2)分析方法

本研究采用聯(lián)合建模方法，建立醫(yī)療服務(wù)利用的多元回歸模型，探討社區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素，統(tǒng)計(jì)模型如下。

就診概率模型：

就診頻次模型：

就診費(fèi)用模型：

其中，i為個(gè)體，j為變量個(gè)數(shù)，φ為鏈接函數(shù)，G為協(xié)方差矩陣，bi為隨機(jī)效應(yīng)，模型估計(jì)采用最大似然法，統(tǒng)計(jì)分析在SAS軟件中實(shí)現(xiàn)。

結(jié) 果

1.慢性病患者社會(huì)生態(tài)學(xué)特征

共調(diào)查2200名慢性病患者，有效樣本量為1972名(89.6%)。女性(54.36%)、無并發(fā)癥(73.98%)、自評(píng)健康中等(47.67%)、初中及以上學(xué)歷(64.76%)、月收入≥2000元(77.13%)者居多，87.07%的患者享有城鎮(zhèn)居民或城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，50.20%加入了政府推行的“三師共管”新型慢病管理模式，見表1。

表1 慢性病患者社會(huì)生態(tài)學(xué)特征

2.社區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用情況

個(gè)體特征中有并發(fā)癥、自評(píng)健康較差患者的社區(qū)就診頻次和就診費(fèi)用較高；家庭人均月收入≥4000元患者的社區(qū)就診率(65.1%)和就診頻次較高；社區(qū)層面中C社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者的就診率最低(51.5%)；政策層面中加入“三師共管”、享有城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)的患者社區(qū)就診率、就診頻次和就診費(fèi)用較高，見表2。

表2 慢性病患者社區(qū)就診概率、就診頻次、就診費(fèi)用差異

注：“—”表示非共同因素，*表示與賦值為1比較，#與賦值為2比較，^與賦值為4比較，**為就診費(fèi)用經(jīng)對(duì)數(shù)變換后的比較。

3.社區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用影響因素

聯(lián)合建模分析結(jié)果表明，中小學(xué)及以下學(xué)歷患者的就診率為本科及以上學(xué)歷患者的1.86倍；月收入2000～4000元及>4000元患者的就診率分別為月收入<2000元患者的1.95和2.06倍；社區(qū)層面中C社區(qū)患者的就診率僅為A社區(qū)的0.46倍；政策層面中加入“三師共管”的患者就診率是常規(guī)管理者的1.61倍，享有城鎮(zhèn)職工/居民保險(xiǎn)的患者就診率分別為無醫(yī)?；颊叩?.24和2.05倍。

個(gè)體特征中有并發(fā)癥、自評(píng)健康差、病程較長、學(xué)歷較低患者的就診頻次較高；家庭人均月收入水平較高患者的就診頻次較高；社區(qū)層面中C社區(qū)患者的就診頻次較低；政策層面中加入“三師共管”、享有城鎮(zhèn)職工(居民)保險(xiǎn)的患者就診頻次較高。

社區(qū)就診費(fèi)用主要受家庭和政策層面影響，家庭人均月收入>4000元、加入“三師共管”、享有城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)的患者就診費(fèi)用較高。見表3。

表3 慢性病患者社區(qū)就診概率、就診頻次、就診費(fèi)用聯(lián)合建模分析結(jié)果

注：“—”表示非共同因素;*P<0.05;**P<0.01;***P<0.001.

討 論

慢性病的流行給社會(huì)和家庭帶來了沉重的疾病負(fù)擔(dān)，為綜合防控慢性病，廈門市創(chuàng)新開展“三師共管”慢病管理模式。該模式的有效開展提高了慢性病社區(qū)首診率[3]，然而社區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用影響因素尚不清楚，本文旨在研究慢性病患者社區(qū)就醫(yī)行為及影響因素，為引導(dǎo)慢性病患者合理就醫(yī)，提高社區(qū)管理依從性及合理配置衛(wèi)生資源提供必要的理論依據(jù)。

因醫(yī)療服務(wù)利用的數(shù)據(jù)往往包含較大比例的零觀測值，呈現(xiàn)半連續(xù)、右偏態(tài)特點(diǎn)，學(xué)者多采用Tobit模型[6]、工具變量模型[7]、兩部模型[8]等統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析，忽略了醫(yī)療服務(wù)利用數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性，使得參數(shù)估計(jì)不精確。鑒于醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)復(fù)雜性和相關(guān)性的特點(diǎn)，本研究引入聯(lián)合建模方法，構(gòu)建基于就診概率、就診頻次和就診費(fèi)用的多元回歸模型，從社會(huì)生態(tài)學(xué)視角探討影響慢性病患者社區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用的因素，實(shí)現(xiàn)二分類、計(jì)數(shù)資料和連續(xù)資料的聯(lián)合分析。聯(lián)合建模多因素分析結(jié)果表明，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用主要受個(gè)體特征、家庭、社區(qū)和政策層面的影響。

個(gè)體特征中，有并發(fā)癥、病程長和自評(píng)健康較差患者的社區(qū)就診頻次較高，與李亞楠[9]等學(xué)者的研究一致，表明健康狀況決定患者社區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用頻次的高低。由于慢性病患者需要長期服藥以獲得好的健康結(jié)果，相較于大醫(yī)院對(duì)于慢性病藥品一次最多開七天的處方量，廈門市社區(qū)實(shí)行了延長一次性處方量(最長可達(dá)4～8周)的舉措，較高的藥物需求以及社區(qū)便民措施提高了慢性病患者社區(qū)就醫(yī)的依從性。受教育水平較低的患者社區(qū)就診率和就診頻次較高。其中小學(xué)及以下學(xué)歷患者的社區(qū)就診率是本科及以上學(xué)歷患者的1.86倍，反映了文化程度較低的慢性病患者更傾向選擇社區(qū)就診，與姚衛(wèi)光[10]學(xué)者研究一致?？赡茉?yàn)槲幕潭容^高的患者更信賴大醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)，且有條件追求高層次的醫(yī)療服務(wù)，因而更愿意選擇大醫(yī)院就診；而較低學(xué)歷的患者通?？色@得的醫(yī)療服務(wù)資源有限，更傾向利用方便可及的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

家庭層面中，人均月收入較高的患者社區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用較多，且隨收入水平增加而遞增。其他學(xué)者研究[11]也顯示月收入較高者患病后機(jī)構(gòu)就診的概率較高，可能是因?yàn)楦呤杖牖颊哂懈鼜?qiáng)的保健意識(shí)，且醫(yī)療資源的可及性較好。

社區(qū)層面中，A、B、D、E社區(qū)均位于經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)、分級(jí)診療開展較好的地區(qū)，C社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者的社區(qū)就診率和就診頻次較低，其原因是該區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心布局不合理。因此，要促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能的發(fā)揮，應(yīng)該優(yōu)化資源配置，合理布局，加大各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助，以提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力[12]。

政策層面中，加入“三師共管”慢病管理模式的患者社區(qū)就診率、就醫(yī)依從性及門診費(fèi)用均高于常規(guī)管理患者。主要是因?yàn)椤叭龓煿补堋币龑?dǎo)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，促使基層服務(wù)能力得到鍛煉提升，增強(qiáng)了患者對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任感[13]；另外，“三師共管”將基層醫(yī)保支付結(jié)算方式由“總控定結(jié)”調(diào)整為“據(jù)實(shí)結(jié)算”[13]，進(jìn)一步激發(fā)基層開展診療服務(wù)的主動(dòng)性，有效引流慢性病患者進(jìn)社區(qū)看病?！叭龓煿补堋背尚в心抗捕茫允芟抻谌瞬艃?chǔ)備不足，因此，全科醫(yī)師和健康管理師隊(duì)伍建設(shè)是提高慢性病管理有效性的重要措施[14]。另外，相對(duì)無醫(yī)?；颊撸碛谐擎?zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的患者社區(qū)就診概率高達(dá)2倍以上，就診頻次也明顯較高，與王新軍[15]等學(xué)者的研究一致，說明醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)慢性病患者的社區(qū)就診有正向促進(jìn)作用。主要是因?yàn)閺B門市實(shí)施了500元個(gè)人賬戶儲(chǔ)蓄措施；同時(shí)，相對(duì)于大醫(yī)院30%的個(gè)人自付比例，社區(qū)就診的患者可享受個(gè)人自付比例7%的醫(yī)保報(bào)銷額度，在提高社區(qū)就診率方面發(fā)揮了杠桿作用。隨著醫(yī)保覆蓋率和報(bào)銷額度的提高，慢性病患者社區(qū)就診率也將明顯提高[16]。

慢性病患者社區(qū)醫(yī)療服務(wù)利用受社會(huì)生態(tài)多層因素的影響，應(yīng)當(dāng)從個(gè)體、家庭、社區(qū)、政策等層面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)需要轉(zhuǎn)化為需求與利用，以提高慢性病患者的社區(qū)服務(wù)利用及健康水平。在個(gè)體層面上可以通過健康宣教提高慢性病患者的保健意識(shí)；在社區(qū)層面上應(yīng)注重社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的合理布局及醫(yī)療資源配置；在政策層面上要讓更多的慢性病患者了解并加入“三師共管”慢病服務(wù)模式，并擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋面，加強(qiáng)健康保障，引導(dǎo)慢病患者利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，促進(jìn)合理有序就醫(yī)。