基于Andersen模型的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“型機構(gòu)養(yǎng)老需求的影響因素研究*

張良文 曾雁冰 王麗霞 方 亞△

【提 要】 目的 了解老年人對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機構(gòu)養(yǎng)老需求的現(xiàn)狀及其影響因素，為構(gòu)建多層級、持續(xù)性“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”長期照護服務(wù)體系提供循證依據(jù)。方法 采用多階段抽樣方法，抽取廈門市6個區(qū)，16個街道/鎮(zhèn)，44個社區(qū)，3260名60周歲及以上老年人進行面對面問卷調(diào)查。基于Andersen理論模型，采用卡方檢驗分析人群分布差異，采用二元logistic回歸分析方法從傾向性因素、使能因素、需要因素等方面分析老年人對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機構(gòu)養(yǎng)老需求的影響因素。結(jié)果 大多數(shù)老年人選擇傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老(82.01%)，僅有12.89%的老年人表示希望入住“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)。傾向性因素中，年齡越大、文化水平越高、居住在農(nóng)村的老年人更傾向于選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，OR值均大于1(P<0.05)；使能因素中，在婚、主要由配偶照護、經(jīng)濟狀況越好的老年人傾向于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式養(yǎng)老，OR值均大于1(P<0.01)；需要因素中，老年人自理情況越差越傾向于入住“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)(P<0.01)。使能因素對模型的貢獻度最大，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老需求的影響最大。結(jié)論 廈門市老年人對于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)養(yǎng)老模式的需求高于一般的機構(gòu)養(yǎng)老需求?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機構(gòu)養(yǎng)老需求受年齡、文化程度、居住地、收入、照護情況和自理能力等因素影響，其中使能因素影響最大。

截止2016年底，我國60歲及以上老年人口高達2.4億人，占總?cè)丝诘?7.3%[1]；失能、半失能老年人超過四千萬人，占老年人口的18.3%[2]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》重點提出要促進健康老齡化，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，大力發(fā)展老齡服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)[3]?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”是積極應(yīng)對老齡化社會健康發(fā)展的重要手段之一，是在重新協(xié)調(diào)養(yǎng)老服務(wù)項目之后，采取與傳統(tǒng)養(yǎng)老模式不同的方式，對醫(yī)療與養(yǎng)老資源進行整合優(yōu)化，為老年人提供包括日常照料、長期護理及醫(yī)療服務(wù)等多種形式的以期達到健康老齡化的新型養(yǎng)老服務(wù)模式[4]?，F(xiàn)有老年人養(yǎng)老意愿的研究較多，關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究也多側(cè)重于關(guān)注其內(nèi)涵、模式和路徑選擇，但對于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機構(gòu)養(yǎng)老需求的影響因素研究較少[5]。因此，本文旨在積極探索影響老年人對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)需求的因素，充分發(fā)揮機構(gòu)養(yǎng)老在多層級養(yǎng)老服務(wù)體系中的補充作用，也為如何將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有效覆蓋居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老人群提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.調(diào)查對象與方法

2016年7-10月，以廈門市60歲及以上戶籍老年人(居住時間6個月以上)為調(diào)查對象，采用多階段分層抽樣的方法，抽取廈門市6個區(qū)16個街道/鎮(zhèn)44個社區(qū)，由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對所抽取社區(qū)的老年人采用入戶、面對面訪談形式進行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要包括老年人的社會人口學(xué)特征，家庭情況、健康狀況及其“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)需求等。調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)具備有效溝通能力；(3)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法有效溝通；(2)居住在養(yǎng)老機構(gòu)。

2.質(zhì)量控制

(1)研究設(shè)計階段，專家咨詢和研討確保研究方案和調(diào)查問卷的科學(xué)性和可行性；(2)開展預(yù)調(diào)查，完善調(diào)查問卷，制定標(biāo)準(zhǔn)操作程序，并對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓(xùn)；(3)現(xiàn)場調(diào)查時，設(shè)置質(zhì)量控制人員進行現(xiàn)場審核和質(zhì)量控制，采用雙人雙錄入進行后期數(shù)據(jù)錄入。

3.理論框架

本研究以Andersen提出的健康行為模型為基礎(chǔ)[6]，探索構(gòu)建分析老年人“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機構(gòu)養(yǎng)老需求影響因素的理論框架。該模型廣泛應(yīng)用于以健康需求為導(dǎo)向的研究中，能較好地反映個體對于結(jié)局變量的行為意愿，它將行為影響因素分為傾向性因素(predisposing characteristics)、使能因素(enabling characteristics)和需求性因素(demand characteristics)三類?；谘芯磕康募白兞啃畔⒌目杉靶裕贏ndersen行為模型基礎(chǔ)上進行適當(dāng)調(diào)整，調(diào)整后的養(yǎng)老需求影響因素模型具體涵蓋：(1)傾向性因素，包括居住地、性別、年齡和受教育程度；(2)使能因素，包括居住方式、婚姻、子女?dāng)?shù)、收支情況、主要照護者和醫(yī)保類型；(3)需要因素，包括健康自評、日?；顒幽芰?ADL)和患慢性病種數(shù)。

4.統(tǒng)計分析

定性資料采用相對數(shù)，定量資料用于描述調(diào)查對象的基本情況和養(yǎng)老意愿分布。采用卡方檢驗分析養(yǎng)老意愿分布差異。以卡方檢驗P<0.1的特征因素為自變量，以是否選擇“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機構(gòu)養(yǎng)老為因變量，構(gòu)建二分類logistic回歸模型，分析老年人“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機構(gòu)養(yǎng)老需求的影響因素。以傾向性因素為控制變量，將其放入模型1中作為基準(zhǔn)模型；隨后在基準(zhǔn)模型基礎(chǔ)上，依次分別加上使能因素、需要因素和健康行為因素，構(gòu)成模型2和模型3，以觀察其他類型因素加入基準(zhǔn)模型后所解釋掉的因變量方差的變化；最后，將所有變量作為自變量構(gòu)建模型4，觀察模型整體的解釋力。此外，將傾向性因素、使能因素、需要因素三類自變量全部納入回歸模型，以及逐類剔除已納入模型的自變量，構(gòu)建4個二分類logistic回歸模型，進而比較三類因素的影響力，具體模型為：

模型Ⅰ:Logit(Yi)=傾向性因素+使能因素+需要因素

模型Ⅱ:Logit(Yi)=使能因素+需要因素

模型Ⅲ:Logit(Yi)=傾向性因素+需要因素

模型Ⅳ:Logit(Yi)=傾向性因素+使能因素

使用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。采用雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.基本情況

本調(diào)查共完成問卷3160份，有效問卷3119份，問卷有效率為98.7%。其中，男性占51.0%；平均年齡(70.27±7.81)歲；35.8%的老人住在農(nóng)村；40.1%的老人不識字；30.2%的老人處于非在婚狀態(tài)；1.0%老人沒有子女；16.6%老人的日常支出大于收入；29.8%老人沒有照護者；5.7%的老人處于失能狀況；24.7%老人患兩種以上慢性病。

2.養(yǎng)老需求的分布

3119位老年人中，有402人(12.89%)表示希望入住“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)，選擇居家養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老者分別占82.01%和5.1%。對不同特征老年人養(yǎng)老意愿分布情況的分析顯示，居住地、年齡、文化程度、職業(yè)、現(xiàn)有子女?dāng)?shù)、婚姻狀況、收支情況、主要照護者、ADL等因素對老年人“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機構(gòu)養(yǎng)老需求均存在差異(見表1)。

3.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機構(gòu)養(yǎng)老需求的影響因素

以有無“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機構(gòu)養(yǎng)老需求(以下簡稱“機構(gòu)養(yǎng)老需求”)為因變量(“無”為參照)，以表1中P<0.1的因素為自變量，在Andersen理論模型下構(gòu)建二分類logistic回歸模型，見表2。

傾向性因素中，居住地、年齡和受教育程度的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。其中，以城市為參照，居住在農(nóng)村的老人對于機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)需求更高，且OR值均大于城郊；以60～69歲為參照，70～79歲年齡段的老人對機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的需求更高，高齡老人的差異則無統(tǒng)計學(xué)意義；以不識字為參照，文化程度為小學(xué)的老人的機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)需求更低，OR值均小于1，而高中以上老年人對于機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)需求更高，OR值均大于1。使能因素中的婚姻、收支和主要照護者在模型2和模型4中均有統(tǒng)計學(xué)意義，其中，非在婚老人機構(gòu)養(yǎng)老需求的OR值分別為1.61、1.64；老年人的收入越大于支出，選擇機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的OR值越大；對于主要由配偶照顧的老人選擇機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的OR值均小于1，而由他人(如女婿、侄子等)照護的老人更愿意接受機構(gòu)養(yǎng)老。需要因素中ADL在模型3和4中均有統(tǒng)計學(xué)意義，以完全自理為參照，老年人的自理程度越差，選擇機構(gòu)養(yǎng)老的OR值越大。

表1 不同特征老年人“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老需求的分布人數(shù)(%)

各模型預(yù)測概率及擬合優(yōu)度比較見表3。與模型Ⅰ相比，模型Ⅱ、Ⅲ中-2LL(-2Log Likelihood)變化值最大，模型ⅢCox & Snell R2、Nagelkerke R2的變化值相近，表明在三類影響因素中，使能因素對模型Ⅰ的貢獻度最大，對因變量的影響最大，其次是傾向性因素。

討論與建議

1.老年人的養(yǎng)老需求

本調(diào)查中絕大多數(shù)老年人依舊選擇傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老(82.01%)，這與前人研究結(jié)果相一致[7-9]，僅有12.89%的老年人表示希望入住“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)。由此可見，受中國傳統(tǒng)思想文化和漫長的歷史實踐的影響，家庭養(yǎng)老將會在相當(dāng)時期內(nèi)依然是我國最主要的養(yǎng)老方式，政府需重點加大對其政策性保障力度。此外，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式作為現(xiàn)代化過程中的社會化養(yǎng)老方式，其興起于西方發(fā)達國家的工業(yè)化過程中，在我國的發(fā)展歷史較為短暫，對老年群體而言是較為陌生的新型養(yǎng)老方式[10]。不過值得關(guān)注的是，此次調(diào)查中老年人選擇“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)的比例遠高于本項目組于2013年調(diào)查的老年人機構(gòu)養(yǎng)老意愿比例(2.86%)[11]，說明隨著國家對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的大力倡導(dǎo)及政策推進，老年人逐漸意識到其優(yōu)勢所在，即可解決快速老齡化和家庭小型化所帶來的一系列照護需求問題，兼顧老年人最關(guān)注的“醫(yī)療”和“照護”兩方面。因此，政府應(yīng)盡快制定和完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)保障性政策，建立醫(yī)養(yǎng)協(xié)調(diào)部門，完善準(zhǔn)入和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，探索創(chuàng)新服務(wù)模式，提高供給側(cè)的服務(wù)質(zhì)量，提升社會大眾對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的認知度和接受度。

表2 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機構(gòu)養(yǎng)老需求影響因素的二分類logistic回歸分析

注：***表示P<0.001，**表示P<0.01，*表示P<0.05。

表3 各模型預(yù)測概率及擬合優(yōu)度比較

*：變化值是與模型Ⅰ比較增大或減少的數(shù)值。

2.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老需求的影響因素

現(xiàn)有對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老需求的研究中多數(shù)缺乏理論模型的支持，對影響因素未加以分類，個別研究僅將因素進行簡單歸類，也未對不同類別因素進行比較研究[6-8]。本文基于Andersen理論模型，構(gòu)建了老年人對于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機構(gòu)養(yǎng)老需求的理論分析框架，通過對廈門市社區(qū)老年人開展現(xiàn)場調(diào)查，發(fā)現(xiàn)廈門市老年人的養(yǎng)老需求選擇主要受傾向性、使能和需要因素影響。其中，使能因素影響最大，傾向性因素次之，表明老年人的個人家庭資源狀況是影響其養(yǎng)老需求的主要因素。

(1)年齡、居住地和文化程度

本研究發(fā)現(xiàn)，中齡和文化程度較高的老年人更愿意接受“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。一方面，隨著年齡增長，老人的孤獨感愈發(fā)強烈，安全感逐漸減弱，自理能力也逐漸下降，因此，更愿意入住養(yǎng)老機構(gòu)接受醫(yī)療和養(yǎng)老的雙重照護[12]；另一方面，文化程度越高的老年人，對于社會化養(yǎng)老的認知度和可接受度越高，文化程度較低的老年人其思想觀念較保守，不愿接受機構(gòu)養(yǎng)老。此外，與以往研究不同[13]，本研究發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)化程度越低的地方，老人對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)的接受度更高，主要原因可能在于城鎮(zhèn)化帶來的農(nóng)村空巢化現(xiàn)象嚴(yán)重，現(xiàn)有農(nóng)村養(yǎng)老資源缺乏，難以滿足大多數(shù)空巢老人的生活照料和醫(yī)療護理需求。

(2)婚姻、收支和照護者情況

本研究結(jié)果表明，在婚或主要由配偶照顧的老人選擇機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的意愿較低，而經(jīng)濟狀況越好或主要由他人(除配偶子女外)照護的老人更愿意接受“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。原因可能在于配偶對老人的熟悉程度最高，生活照護方式上的選擇更為開放，在婚老年人能夠得到最適宜的生活照料和精神慰藉。受傳統(tǒng)觀念的影響，老年人更愿意接受來自家庭的非正式照料服務(wù)。此外，經(jīng)濟能力是養(yǎng)老意愿相關(guān)研究中關(guān)注度極高的因素，社會化養(yǎng)老中大部分養(yǎng)老服務(wù)是需要支付一定費用的有償性服務(wù)，這意味著經(jīng)濟水平將成為老年人選擇社會化養(yǎng)老的限制因素，許多研究已表明[6,9-10]，經(jīng)濟水平較高的老年人由于對養(yǎng)老服務(wù)的支付能力較強，選擇社會化養(yǎng)老的可能性更大，本研究進一步證實了該觀點。

(3)自理能力

自理能力在很大程度上決定了老年人的醫(yī)療服務(wù)需求，老年人自理程度越差意味著其醫(yī)療服務(wù)需求較大。失去自我照料能力幾乎是每一個人不可避免的生命歷程，長期照護服務(wù)作為提高老年人生命和生活質(zhì)量的一項社會公共服務(wù)已逐漸被公眾接納[14]。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機構(gòu)養(yǎng)老不僅能為老年人提供更為專業(yè)的照護服務(wù)，還具備一定的醫(yī)療資源，這對健康狀況差的老年人尤為重要，也是促進其選擇社會化養(yǎng)老的重要原因。因而，本研究發(fā)現(xiàn)自理能力越差的老年人，選擇“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機構(gòu)養(yǎng)老的意愿越強烈。

綜上所述，在人口老齡化和家庭養(yǎng)老功能弱化并行的趨勢下，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式成為解決養(yǎng)老問題的必然選擇，但在提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的過程中，需重點了解和滿足不同特征老年人的養(yǎng)老需求，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)應(yīng)當(dāng)貫穿整個老年階段。在我國，家庭養(yǎng)老功能雖逐步弱化，但有著深厚的歷史根基，現(xiàn)階段應(yīng)致力于建立“以家庭養(yǎng)老為基礎(chǔ)，以社區(qū)居家養(yǎng)老為依托，以機構(gòu)養(yǎng)老為補充”的多層級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護服務(wù)模式，重點構(gòu)建家庭養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善相關(guān)配套措施。繼續(xù)鼓勵社會資本開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，以農(nóng)村地區(qū)為重點，加快養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加大資金投入與政策扶持力度。通過激勵政策引進養(yǎng)老服務(wù)人才，保障農(nóng)村地區(qū)的社會化養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。在開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的初級階段，應(yīng)以“三無、低保老人”作為重點服務(wù)對象，主動給予政策關(guān)懷，提供多元養(yǎng)老渠道，保障其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老需求的實現(xiàn)，以提高社會化養(yǎng)老服務(wù)的實際利用率。此外，政府需加強服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，完善服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，全面提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的品質(zhì)，加強對老年人的吸引力，提高其社會化養(yǎng)老意愿，從而促進養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。