鹽酸右美托咪定對肺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及機體免疫功能的影響

司海超，司小萌#，張新科，郭培霞，劉展，馬婕妤2南陽市中心醫(yī)院手術(shù)一部，河南 南陽473000

2鄭州市中心醫(yī)院麻醉科，鄭州4730000

近年來，人們對生活質(zhì)量的要求不斷提高，手術(shù)患者術(shù)后疼痛的問題逐漸引起人們的重視。術(shù)后疼痛屬于急性疼痛的一種，以傷害性疼痛為主，同時合并外周及中樞神經(jīng)敏化，因此，在鎮(zhèn)痛的同時，防止外周及中樞神經(jīng)敏化也是鎮(zhèn)痛的重要手段[1]。術(shù)后患者對疼痛的感覺差異較大，但這種差異受患者的年齡、性別和手術(shù)方式等多種因素的共同影響[2]。肺癌患者的術(shù)后疼痛反應(yīng)可發(fā)生于各級各水平的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可增加機體耗氧量、誘發(fā)肺部并發(fā)癥、延遲胃腸功能恢復(fù)時間、產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒、導(dǎo)致睡眠障礙、誘發(fā)心肌缺血甚至心肌梗死等，甚至危及患者的生命[3]。術(shù)后鎮(zhèn)痛對于保證手術(shù)治療效果、促進術(shù)后恢復(fù)具有重要臨床意義。外科手術(shù)無疑是肺癌患者最主要且有效的治療方法，但術(shù)后疼痛可能會影響患者的術(shù)后恢復(fù)情況，同時劇烈的術(shù)后疼痛可增加機體的應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致兒茶酚胺及相關(guān)激素水平明顯升高，引發(fā)劇烈的心血管反應(yīng)，明顯增加術(shù)后心血管意外發(fā)生率[4-5]。

阿片類藥物是最為常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，舒芬太尼可選擇性激動μ受體，起效迅速，鎮(zhèn)痛作用較強，且無藥物蓄積，但隨著用藥劑量的增加，呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度和惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯升高[6]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感神經(jīng)抑制作用，且無呼吸抑制等不良反應(yīng)。相關(guān)研究表明，右美托咪定可有效提高阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，降低其用藥劑量，提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛治療過程中的舒適度[7-8]。本研究為探討鹽酸右美托咪定在肺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床效果及其對患者免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年3月至2017年3月在南陽市中心醫(yī)院接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療的148例肺癌患者為研究對象。納入標準：①均符合國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）肺癌TNM的分期標準[9]；②美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；③患者依從性良好。排除標準：①對本研究中可能用到的鎮(zhèn)痛、麻醉或其他藥物過敏的患者；②合并其他惡性腫瘤的患者；③腫瘤已擴散或轉(zhuǎn)移；④術(shù)前曾經(jīng)接受過放化療或免疫治療等其他非手術(shù)治療的患者；⑤不能耐受雙腔氣管插管的患者；⑥合并嚴重心、腦、腎及肝臟功能障礙的患者；⑦有精神疾病或認知功能障礙的患者。148例肺癌患者中男86例，女62例；年齡為46～75歲，平均年齡為（61.7±7.8）歲，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，每組74例。觀察組男42例，女32例，平均年齡為（61.3±7.5）歲；ASA分級：Ⅰ級48例，Ⅱ級26例；解剖學(xué)類型：中央型32例，周圍型42例；組織學(xué)類型：小細胞肺癌28例，非小細胞肺癌46例。對照組男44例，女30例，平均年齡為（62.1±7.3）歲；ASA分級：Ⅰ級44例，Ⅱ級30例；解剖學(xué)類型：中央型36例，周圍型38例；組織學(xué)類型：小細胞肺癌32例，非小細胞肺癌42例。兩組患者性別、年齡和ASA分級等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者均氣管插管，全身麻醉，接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療。對照組患者術(shù)后給予10 ug/kg舒芬太尼+16 mg鹽酸昂丹司瓊，加入至100 ml 0.9%的生理鹽水中持續(xù)泵注，以2 ml/h為背景劑量，2 ml作為自控量，15 min為鎖定時間。觀察組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛治療：0.75 ug/kg鹽酸右美托咪定+10 ug/kg瑞芬太尼+16 mg鹽酸昂丹司瓊，加入至100 ml 0.9%的生理鹽水中持續(xù)泵注，以2 ml/h為背景劑量，2 ml作為自控量，15 min為鎖定時間。

1.3 觀察指標

術(shù)前和術(shù)后48 h，分別采集兩組患者的空腹靜脈血，采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平的變化情況；同時采用酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測γ-干擾素（interferon-γ，IFN-γ）和白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）水平的變化情況。分別于手術(shù)前以及術(shù)后6、12、24、48 h，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分評估兩組患者的疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后IFN- γ、IL-10水平的比較

手術(shù)前，兩組患者IFN-γ、IL-10水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后，兩組患者IFN-γ水平均明顯降低，IL-10水平均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且觀察組患者IFN-γ水平明顯低于對照組患者，IL-10水平明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)前后IFN- γ、IL-10水平的比較（pg/ml± s）

表1 兩組患者手術(shù)前后IFN- γ、IL-10水平的比較（pg/ml± s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.01；b與對照組比較，P＜0.01

images/BZ_71_1292_2779_2246_2824.pngIFN-γ IL-10手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后377.16±16.40 228.56±17.56a b 210.79±12.55 281.92±24.65a b 376.47±16.93 318.13±16.82a 211.31±12.93 247.63±16.07a

2.2 手術(shù)前后 T淋巴細胞亞群水平的比較

手術(shù)前，兩組患者 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后，觀察組患者 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+水平均明顯低于本組手術(shù)前，且CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；對照組患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均明顯低于本組手術(shù)前，CD8+水平明顯高于本組手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。手術(shù)后，兩組患者CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)前后T淋巴細胞亞群水平的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后T淋巴細胞亞群水平的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.01；b與對照組比較，P＜0.01

指標CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后61.41±5.88 54.80±5.97a b 39.56±5.78 31.92±5.95a b 27.25±5.75 26.66±5.75a 1.47±0.10 1.21±0.08a b 61.71±5.89 50.48±6.74a 39.77±5.93 23.96±5.87a 27.64±5.75 28.18±5.72a 1.46±0.09 0.84±0.06a時間觀察組（n=74）對照組（n=74）

2.3 手術(shù)前后VAS評分的比較

手術(shù)前，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6、12、24、48 h，觀察組患者的VAS評分均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS評分的比較（± s）

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS評分的比較（± s）

組別觀察組（n=74）對照組（n=74）t值P值1.02±0.25 0.98±0.19 1.560＞0.05 7.11±0.30 8.81±0.40 29.248＜0.01 5.72±0.42 7.31±0.51 20.702＜0.01 4.52±0.34 6.75±0.42 35.500＜0.01 3.24±0.20 5.48±0.31 52.322＜0.01手術(shù)前術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者惡心、嘔吐、嗜睡及心動過緩的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

促進術(shù)后鎮(zhèn)痛康復(fù)管理是快速康復(fù)外科理念的一個重要組成部分，該理念強調(diào)，麻醉醫(yī)師不僅需要保證患者手術(shù)過程中及圍麻醉期的生命安全，還要在促進患者術(shù)后康復(fù)、縮短住院時間、提高患者術(shù)中術(shù)后舒適度方面提供保障[10-11]。研究表明，惡性腫瘤的發(fā)病率逐年升高，嚴重威脅患者的生命健康[12]。肺癌發(fā)病率和病死率一直居高不下，外科手術(shù)是肺癌最有效的治療方法，但術(shù)后疼痛一直是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量及術(shù)后康復(fù)的重要因素。肺癌手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后需留置胸腔引流管，術(shù)后疼痛相對較劇烈，嚴重影響患者術(shù)后下床活動時間及術(shù)后恢復(fù)時間，不利于患者術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)[13]。因此，加強術(shù)后鎮(zhèn)痛管理可有效緩解肺癌患者的術(shù)后疼痛情況，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，改善生活質(zhì)量。

舒芬太尼、瑞芬太尼均為阿片類藥物，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，已成為外科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要藥物[14]。理論上，阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用并無封頂效應(yīng)，但因患者的耐受性較差及與劑量相關(guān)的呼吸抑制等不良反應(yīng)的限制，導(dǎo)致阿片類藥物在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用較為局限[15-16]。右美托咪定是一種高度選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，該藥物對α1、α2的選擇比約為 1∶1620，而α2腎上腺素能受體主要分布于外周交感神經(jīng)末梢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)[17]。為探討右美托咪定在肺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果以及對患者免疫功能的影響，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6、12、24、48 h，觀察組肺癌患者的VAS評分均明顯低于對照組患者，表明聯(lián)合右美托咪定的觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組患者；手術(shù)后，觀察組患者IFN-γ、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均明顯低于本組術(shù)前，IL-10、CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平明顯高于對照組患者，IFN-γ水平明顯低于對照組患者，表明聯(lián)用了右美托咪定的觀察組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組患者。

右美托咪定通過對突觸前膜上的α2腎上腺素能受體的激動作用來抑制去甲腎上腺素的釋放，從而終止疼痛信號的進一步傳導(dǎo)，同時具有降低血壓和減慢心率的作用[18]；且右美托咪定還能通過對突觸后膜受體的激動作用來抑制交感神經(jīng)活性，通過腦干藍斑的腎上腺素受體的激動作用來降低神經(jīng)興奮性，從而減輕患者的疼痛感[19]。研究顯示，右美托咪定能夠降低瑞芬太尼的用藥劑量，抑制機體釋放兒茶酚胺，從而減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[20]。右美托咪定能夠激活巨噬細胞，從而介導(dǎo)細胞免疫，提高機體的免疫功能。

綜上所述，鹽酸右美托咪定在肺癌術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛治療中具有良好的鎮(zhèn)痛效果，能夠在一定程度上改善患者免疫功能，且不增加不良反應(yīng)。