食管支架置入術(shù)治療晚期食管癌的療效及預(yù)后分析

唐建萍，白學(xué)松，裴小玲

達(dá)州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 達(dá)州6350000

據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)每年新發(fā)食管癌病例超過(guò)25萬(wàn)，發(fā)病率明顯高于世界平均水平[1]。由于中國(guó)食管癌早期篩查的普及程度低，患者出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難癥狀時(shí)多數(shù)已進(jìn)展至中晚期[2]。部分食管癌患者由于腫瘤侵犯大血管和發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等原因而失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，嚴(yán)重影響了進(jìn)食，導(dǎo)致惡病質(zhì)加速，生活質(zhì)量嚴(yán)重降低[3]。食管癌支架置入術(shù)是解除晚期食管癌吞咽困難的重要方法，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[4]，其操作簡(jiǎn)便、見(jiàn)效快，可顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，提高患者的耐受力，為進(jìn)一步治療贏(yíng)得時(shí)間[5]。為進(jìn)一步明確晚期食管癌患者支架置入后生存時(shí)間的影響因素，本研究分析98例晚期食管癌患者的臨床資料和隨訪(fǎng)資料，以期為臨床治療方法的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月至2018年6月于達(dá)州市中心醫(yī)院行食管支架置入術(shù)的食管癌患者的臨床資料和隨訪(fǎng)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為食管癌，并接受食管支架置入術(shù)者；②Ⅳ期及部分失去手術(shù)指征或腫瘤侵犯主動(dòng)脈不能切除的Ⅲ期食管癌患者；③隨訪(fǎng)和復(fù)診資料齊全者。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入98例患者。其中，男60例，女38例；年齡41～80歲，中位年齡64歲；腫瘤類(lèi)型：鱗癌86例，腺癌10例，腺鱗癌2例；腫瘤部位：上段13例，中段58例，下段27例；腫瘤直徑2～12 cm，平均（6.70±4.33）cm；合并食管-氣管瘺3例，合并食管縱隔瘺6例；分化程度：高分化19例，中分化52例，低分化27例；腫瘤浸潤(rùn)深度：食管肌層16例，食管纖維膜54例，食管周?chē)M織28例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移91例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例；吸煙者56例。

1.2 治療及護(hù)理方法

1.2.1 食管支架置入 排除手術(shù)禁忌證，完善術(shù)前相關(guān)檢查，通過(guò)X線(xiàn)食管鋇劑造影及胃鏡檢查，明確腫瘤狹窄的部位、長(zhǎng)度及程度，選擇合適型號(hào)的食管支架，支架上下端應(yīng)超過(guò)腫瘤狹窄部位1～2 cm。所有患者均在內(nèi)鏡直視下置入食管支架，部分嚴(yán)重狹窄患者需提前采用球囊擴(kuò)張食管，最狹窄處應(yīng)≥1 cm。經(jīng)口腔緩慢插入4～5F Cobra導(dǎo)管至病變部位，退出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管注入少量對(duì)比劑，標(biāo)記支架放置的位置。再次置入導(dǎo)絲，根據(jù)對(duì)比劑的流向，緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管使其頭端對(duì)準(zhǔn)并通過(guò)狹窄部位，當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)胃腔內(nèi)時(shí)退出導(dǎo)絲，置入超滑加硬導(dǎo)絲至胃腔內(nèi)，退出導(dǎo)管，沿超滑加硬導(dǎo)絲送入支架釋放器至病變狹窄處，緩慢釋放支架，待支架完全張開(kāi)后，退出支架推送器，最后注入對(duì)比劑，X線(xiàn)復(fù)查并拍片留存。共置入金屬支架102個(gè)（4例患者因再狹窄需置入2個(gè)支架）。

1.2.2 放療和化療 食管支架置入1～3周后對(duì)一般情況尚好、能耐受的患者給予放化療聯(lián)合治療。采用三維適形放療，照射40 Gy后根據(jù)病灶縮小情況進(jìn)行縮野，每次2 Gy，每周5天，每6周的總劑量不高于60 Gy?；煼桨笧轫樸K100 mg/m2聯(lián)合氟尿嘧啶1000 mg/m（2或多西他賽175 mg/m2），21天為1個(gè)周期，共化療1～3個(gè)周期。

1.2.3 護(hù)理方法 支架置入后，護(hù)理人員指導(dǎo)并幫助患者進(jìn)食，由于粗纖維食物及黏度較大的食物易堵塞支架，故患者術(shù)后應(yīng)進(jìn)食易于消化的半流質(zhì)軟食，進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽；食物應(yīng)保持適當(dāng)溫度，40～50℃為宜，食物溫度過(guò)高易導(dǎo)致支架擴(kuò)張，引起胸痛加劇，食物過(guò)冷會(huì)導(dǎo)致支架恢復(fù)原始大小而脫落下滑；當(dāng)患者出現(xiàn)呃逆時(shí)，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸，使其充分放松，從而減輕因惡心嘔吐引發(fā)的不適；餐后患者需多飲水，以沖洗支架上殘留的食物碎屑，再站立半小時(shí)或取高半臥位休息1～2 h，減少胃食管返流。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別于術(shù)前和術(shù)后第2天對(duì)患者的吞咽困難程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，參照Stooler分級(jí)法[6]分為5個(gè)等級(jí)：0級(jí)為無(wú)吞咽困難，可進(jìn)普食；1級(jí)為可進(jìn)軟質(zhì)食物；2級(jí)為可進(jìn)半流質(zhì)食物；3級(jí)為只能進(jìn)流質(zhì)食物；4級(jí)為不能進(jìn)食。

1.4 隨訪(fǎng)方法

術(shù)后3天經(jīng)X線(xiàn)鋇劑造影確認(rèn)支架完全膨脹、無(wú)脫落或移位即可出院。術(shù)后3個(gè)月，患者每月來(lái)院復(fù)查，之后每?jī)蓚€(gè)月復(fù)查，每月初進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)內(nèi)容主要包括支架置入后的生存時(shí)間及并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線(xiàn)；采用Cox回歸模型分析影響患者生存時(shí)間的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支架置入前后吞咽困難分級(jí)的比較

食管癌患者支架置入前以3級(jí)吞咽困難（77.55%）為主，支架置入后以1級(jí)吞咽困難（89.80%）為主。支架置入前后患者的吞咽困難分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=9.321，P＜0.01）。（表1）

表1 支架置入前后晚期食管癌患者的吞咽困難分級(jí)[ n=98， n（%）]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后，37例（37.76%）患者出現(xiàn)胸骨后疼痛及異物感，對(duì)不能耐受者給予鎮(zhèn)痛藥物后3～7天內(nèi)緩解；16例（16.33%）患者出現(xiàn)消化道出血，給予奧美拉唑靜脈滴注或止血藥物后2～3天內(nèi)緩解；2例（2.04%）患者出現(xiàn)支架脫落入胃，均成功經(jīng)胃鏡取出重新置入。

2.3 生存情況

隨訪(fǎng)時(shí)間為1～29個(gè)月，失訪(fǎng)4例。98例患者的中位生存時(shí)間為 5.75個(gè)月（95%CI：4.287～6.713），6個(gè)月、1年和2年總生存率分別為45.92%、20.41%和6.12%。（圖1）

圖1 98例晚期食管癌患者的生存曲線(xiàn)

2.4 食管癌支架置入患者生存時(shí)間影響因素的多因素分析

以年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤類(lèi)型、腫瘤直徑、合并食管瘺情況、腫瘤分化程度、腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、吸煙情況、放化療情況等11個(gè)變量作為自變量，以生存時(shí)間作為因變量進(jìn)行Cox回歸分析。結(jié)果顯示，合并食管瘺、腫瘤分化程度低及腫瘤浸潤(rùn)深度深均是影響晚期食管癌支架置入患者生存時(shí)間的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

表2 98例晚期食管癌支架置入患者生存時(shí)間影響因素的多因素Cox回歸分析

3 討論

早期診斷后行根治性切除術(shù)是食管癌治愈的唯一機(jī)會(huì)，然而食管癌早期癥狀輕微，且多為胸骨后疼痛、胸腹部不適及燒灼感等非特異性癥狀，進(jìn)食時(shí)有輕度哽噎感，癥狀反復(fù)，不易引起患者重視[7]。因此，臨床上食管癌最常見(jiàn)的首診癥狀即為進(jìn)行性吞咽困難，多數(shù)患者不能正常進(jìn)食，僅能通過(guò)全靜脈營(yíng)養(yǎng)的方式維持生命，加之腫瘤惡病質(zhì)進(jìn)展，導(dǎo)致患者生理和心理健康受到嚴(yán)重威脅，極大地降低了患者的生活質(zhì)量，影響了患者治療的積極性[8]。食管癌患者的預(yù)后極差，有研究報(bào)道其5年生存率僅為10%左右[9-10]。對(duì)于失去手術(shù)指征且伴有吞咽困難的晚期食管癌患者，如何解除食管狹窄，改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，一直是臨床醫(yī)師研究的重要課題。

本研究中，98例食管癌患者均成功置入支架，支架置入后89.80%的患者吞咽困難為1級(jí)，可進(jìn)軟質(zhì)食物，與既往報(bào)道[11]結(jié)果基本一致。而4例再狹窄的患者，首次置入的支架兩端均出現(xiàn)狹窄，術(shù)后4 h仍可恢復(fù)進(jìn)食，精神和心理狀態(tài)改善，與Fu等[12]的研究結(jié)果類(lèi)似。Padhan等[13]將接受胃造瘺術(shù)與覆膜支架治療的食管癌患者的生存情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，接受覆膜支架治療者的中位生存時(shí)間為6.5個(gè)月，其生存時(shí)間及生存率均長(zhǎng)于和高于接受胃造瘺術(shù)的患者。本研究中，患者的隨訪(fǎng)時(shí)間為1～29個(gè)月，失訪(fǎng)4例。98例患者的中位生存時(shí)間為 5.75個(gè)月（95%CI：4.287～6.713），6個(gè)月、1年、2年總生存率分別為45.92%、20.41%和6.12%，與既往報(bào)道[14]研究結(jié)果接近。

Cox回歸分析結(jié)果顯示，合并食管瘺（RR=1.33，P＜0.01）、腫瘤分化程度低（RR=1.42，P＜0.05）及腫瘤浸潤(rùn)深度深（RR=2.47，P＜0.01）是影響晚期食管癌支架置入患者生存時(shí)間的危險(xiǎn)因素。原因可能是有菌的試管內(nèi)容物經(jīng)瘺口進(jìn)入呼吸道和縱隔，導(dǎo)致瘺口和周?chē)鞴侔l(fā)生持續(xù)感染，故存在食管瘺的患者往往死于難治性感染[15]。本研究中，9例食管瘺患者雖以支架堵住瘺口，恢復(fù)進(jìn)食，但僅1例患者瘺口較小，瘺口存在時(shí)間較短，感染得到控制，其余患者均死于嚴(yán)重的敗血癥，中位生存時(shí)間僅為2個(gè)月，與Black-Maier等[16]的研究結(jié)果類(lèi)似。然而有學(xué)者指出，合并食管-氣管瘺的患者置入支架不但不利于痰液引流，反而會(huì)縮短生存時(shí)間[17]。

多項(xiàng)研究表明，食管癌的分化程度、腫瘤浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14,18-19]。本研究未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與晚期食管癌患者預(yù)后的關(guān)系。食管黏膜下層淋巴組織豐富，腫瘤早期即可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[20]。文獻(xiàn)報(bào)道，深度為黏膜下層的食管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率超過(guò)50%，部分低分化食管癌患者甚至可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至外周血[21]?？赡苁怯捎诒狙芯咳脒x病例均為晚期食管癌，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者較多（91例），且轉(zhuǎn)移數(shù)量統(tǒng)計(jì)不夠確切，故未能分析出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者預(yù)后的關(guān)系。

本研究中，食管癌患者術(shù)后胸骨后疼痛及異物感、消化道出血和支架脫落發(fā)生率分別為37.76%、16.33%和2.04%。研究表明，食管癌支架置入術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高[22]，術(shù)后護(hù)理是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，臨床醫(yī)師及護(hù)理人員應(yīng)注意患者的術(shù)后教育和護(hù)理，重點(diǎn)關(guān)注患者進(jìn)食的性狀、溫度、速度及進(jìn)食后體位[23]。

綜上所述，食管支架置入術(shù)對(duì)晚期食管癌患者吞咽困難的療效較好，合并食管瘺、腫瘤分化程度低及腫瘤浸潤(rùn)深度深是影響晚期食管癌支架置入患者生存時(shí)間的危險(xiǎn)因素，而術(shù)后護(hù)理是降低并發(fā)癥的關(guān)鍵。