空腸營(yíng)養(yǎng)管植入對(duì)食管癌放療患者食管炎發(fā)生率的影響

程國(guó)威，孫莉，鄧壘，何響鈴，王文重，陳平，奚亨智，蘇丹北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院放療科，北京0022

2國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科，北京1000210

大部分食管癌患者確診時(shí)已為中晚期，需進(jìn)行放化療等綜合治療提高療效[1-2]。放療1～2周后，其劑量達(dá)到10～20 Gy時(shí)，照射區(qū)域內(nèi)食管黏膜即出現(xiàn)水腫、充血等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽困難等癥狀[3]；劑量進(jìn)一步增加可加重上述癥狀，并出現(xiàn)疼痛，進(jìn)而影響患者進(jìn)食。放射性食管炎為劑量限制性不良反應(yīng)，發(fā)生率高，早中期表現(xiàn)為咽喉部不適、疼痛，晚期可出現(xiàn)食管穿孔、呼吸困難等，目前無特效治療方式。放射性食管炎可導(dǎo)致嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良或其他并發(fā)癥的發(fā)生，影響療效，使住院時(shí)間延長(zhǎng)[4-6]。對(duì)于存在吞咽困難或者預(yù)期放化療過程中可能出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎從而影響進(jìn)食的食管腫瘤患者，指南推薦應(yīng)給予管飼營(yíng)養(yǎng)支持[7-8]。本研究比較了兩種營(yíng)養(yǎng)支持方法對(duì)食管癌放療患者食管炎發(fā)生率、抗生素使用強(qiáng)度及地塞米松、嗎啡使用量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2018年1月于北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院診治的食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初診初治、經(jīng)病理診斷為食管鱗狀細(xì)胞癌。②年齡為18～80歲。③至少具有一項(xiàng)下述高危因素。A.入院前1個(gè)月內(nèi)體重下降≥5%；B.出現(xiàn)吞咽困難，飲食以半流食為主；C.放療前體重指數(shù)＜18.5 kg/m2；D.診斷為頸段食管癌、胸上段食管癌、任何分段食管癌但發(fā)生上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、任何分段食管癌但發(fā)生鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、任何分段胸段食管癌但同時(shí)原發(fā)下咽癌；E.進(jìn)食暫時(shí)正常但管腔狹窄程度達(dá)1/3以上；F.經(jīng)癥狀、影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查結(jié)果綜合判斷穿孔和出血風(fēng)險(xiǎn)較高；G.放射靶區(qū)范圍較大，如原發(fā)腫瘤及縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)瘤體負(fù)荷較大，以及多灶性食管癌、多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等；H.靶區(qū)需要照射或臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）需要預(yù)照射部分胃體、胃左、肝門等腹腔淋巴結(jié)區(qū)域及其他消化道反應(yīng)可能較重的情況；I.合并治療中可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病血糖水平控制不佳或甲亢等。④行胸部放療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的腦、心、肺基礎(chǔ)疾病或慢性肝、腎疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入87例食管癌患者。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)途徑不同，分為觀察組和常規(guī)組。其中，觀察組45例，采用空腸營(yíng)養(yǎng)管植入，放療期間通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液行營(yíng)養(yǎng)支持；常規(guī)組42例，未行空腸營(yíng)養(yǎng)管植入，采用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。兩組患者的年齡、性別、臨床分期、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平、白蛋白（albumin，ALB）水平、前白蛋白（prealbumin，PALB）水平、運(yùn)鐵蛋白（transferrin，TRF）水平、高危因素評(píng)分、治療方案比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均接受了胸部放療，采用6 MV的X線直線加速器行適形調(diào)強(qiáng)放療或容積弧形旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療，放療分割方案：總劑量為50.4～60.0 Gy，每次劑量為 1.8～2.0 Gy，共放療 28～30次；采用鉑類聯(lián)合紫杉醇化療同步放療或單純放療。兩組目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量：每天總供能30～35 kcalth/kg（1 kcalth=4.1840 kJ）。觀察組患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中蛋白質(zhì)、脂肪、糖類及微量營(yíng)養(yǎng)素按常規(guī)比例添加；常規(guī)組給予膳食指導(dǎo)、口服營(yíng)養(yǎng)素或補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)支持。兩組均未給予額外的消化道黏膜保護(hù)劑。

表1 兩組患者的臨床特征

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

主要終點(diǎn)包括2級(jí)及以上食管炎的發(fā)生率、抗生素使用強(qiáng)度、地塞米松使用量、嗎啡使用量，次要終點(diǎn)包括是否按計(jì)劃完成放療、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。觀察時(shí)間終點(diǎn)為放療結(jié)束后1天。

食管炎采用放射治療腫瘤協(xié)作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]?？股厥褂脧?qiáng)度：采用第17版新編藥物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[10][抗生素使用強(qiáng)度=抗生素消耗量[累計(jì)限定日劑量（defined daily dose，DDD）數(shù)]×100/同期收治患者人天數(shù)]。地塞米松使用量：采用第17版新編藥物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，0.75 mg地塞米松=5 mg強(qiáng)的松=4 mg甲基強(qiáng)的松龍=20 mg氫化可的松[10]。嗎啡使用量：按照2011年癌癥疼痛診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)[9]，如嗎啡（口服）∶羥考酮（口服）=（1.5～2.0）∶1，芬太尼透皮貼劑μg/h，q72h=1/2×口服嗎啡mg/d劑量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 食管炎的發(fā)生情況比較

觀察組患者2～4級(jí)食管炎的總發(fā)生率為66.7%（30/45），明顯低于常規(guī)組的95.2%（40/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.280，P＜0.01）（表 2）。常規(guī)組有2例發(fā)生4級(jí)食管炎，分別為Ⅳ期單純放療患者和Ⅲ期同步放化療患者，均為腫瘤部位食管穿孔。

表2 兩組患者放療期間食管炎的發(fā)生情況[ n（%）]

2.2 抗生素使用強(qiáng)度及地塞米松、嗎啡使用量比較

觀察組患者的抗生素使用強(qiáng)度明顯低于常規(guī)組，地塞米松、嗎啡的人均使用量均明顯少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.243、15.257、46.292，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組抗生素使用強(qiáng)度及地塞米松、嗎啡使用量（± s）

表3 兩組抗生素使用強(qiáng)度及地塞米松、嗎啡使用量（± s）

組別常規(guī)組（n=42）觀察組（n=45）28.21±4.15 14.19±3.42 2.09±0.61 0.70±0.04 174.42±15.57 49.42±8.95抗生素使用強(qiáng)度 地塞米松（mg） 嗎啡（mg）

2.3 放療未完成情況比較

觀察組1例患者因放射性肺炎未完成放療；常規(guī)組5例患者未完成放療，其中2例因食管穿孔，2例因放射性肺炎，1例因野外進(jìn)展。觀察組患者放療未完成率為2.2%（1/45），低于常規(guī)組的11.9%（5/42），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

觀察組患者的平均住院時(shí)間為（46.78±4.89）天，明顯短于常規(guī)組的（52.86±7.21）天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.631，P＜0.01）。觀察組患者的住院費(fèi)用（含放療、藥物、檢查化驗(yàn)、營(yíng)養(yǎng)支持、住院等費(fèi)用）為13.5萬元～14.5萬元，平均為（13.9±1.1）萬元；常規(guī)組患者的總住院費(fèi)用為14.1萬元～15.3萬元，平均（14.7±0.9）萬元。觀察組患者的平均住院費(fèi)用明顯少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.697，P＜0.01）。

3 討論

放療是食管癌的重要治療手段之一，可以有效殺死腫瘤細(xì)胞，控制病情。由于食管癌患者就診時(shí)已存在進(jìn)食困難、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝異常，從而導(dǎo)致能量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)等缺乏，最終導(dǎo)致食管組織發(fā)生損傷[11]。在發(fā)生腫瘤時(shí)，食管病灶處的平滑肌彈性已顯著降低，經(jīng)過射線刺激后，食管黏膜發(fā)生急性水腫、彈性消失、平滑肌收縮功能喪失，原狹窄程度較前加重，甚至出現(xiàn)完全性梗阻。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)指南建議對(duì)接受放化療的食管癌患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，以預(yù)防治療中斷等情況發(fā)生[12]。然而，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療與食管炎發(fā)生率的關(guān)系，臨床中未達(dá)成共識(shí)[13]。

本研究?jī)山M患者放療前一般情況配比性佳，經(jīng)過規(guī)范放療后，觀察組患者的食管炎發(fā)生率明顯低于常規(guī)組。有研究顯示，常規(guī)進(jìn)食組患者食管黏膜放療一段時(shí)間后基本完全破潰，直接進(jìn)食會(huì)進(jìn)一步加重破潰面糜爛，進(jìn)而引起疼痛等癥狀[14]，且水腫后狹窄的管腔及破潰的食管黏膜減緩了食物通過速度，進(jìn)而加速破潰處糜爛，促進(jìn)了3級(jí)或4級(jí)食管炎的發(fā)生[15]。而本研究觀察組行空腸營(yíng)養(yǎng)管植入營(yíng)養(yǎng)支持的患者，由于無食物從病變處通過，起到了“臨時(shí)曠置”的作用，可完全避免因食物通過病變處帶來的不良后果，從而降低食管炎發(fā)生率。觀察組患者抗生素使用強(qiáng)度、地塞米松使用量和嗎啡使用量也明顯低于常規(guī)組。放療期間空腸營(yíng)養(yǎng)管的植入減少了治療中不必要的激素、抗生素的使用及使用后帶來的后續(xù)并發(fā)癥；降低了食管炎分級(jí)和疼痛程度，減少了阿片類藥物的使用，進(jìn)而減少了藥物成癮性等不良后果的發(fā)生。

本研究顯示，觀察組患者的治療完成情況優(yōu)于常規(guī)組，住院時(shí)間短于常規(guī)組，住院費(fèi)用少于常規(guī)組。空腸營(yíng)養(yǎng)管植入支持治療改善了患者對(duì)治療的耐受性，使食管炎發(fā)生率、級(jí)別降低，更易獲得較好的治療效果，很大程度上減少了治療并發(fā)癥所需的費(fèi)用。因很少發(fā)生治療中斷和延時(shí)，所以縮短了平均住院時(shí)間，提高了床位周轉(zhuǎn)率，全面降低了因住院時(shí)間延長(zhǎng)帶來的藥物費(fèi)用，從而降低了醫(yī)療“時(shí)間-經(jīng)濟(jì)”總成本，給患者和醫(yī)院都帶來了明顯的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

綜上所述，存在高危因素的食管癌患者使用空腸營(yíng)養(yǎng)管植入營(yíng)養(yǎng)支持治療后可明顯降低放療中食管炎的發(fā)生率，并減少患者抗生素使用強(qiáng)度及地塞米松、嗎啡使用量，改善治療順應(yīng)性。對(duì)于高危食管癌患者，推薦給予常規(guī)空腸營(yíng)養(yǎng)管植入營(yíng)養(yǎng)支持治療，以降低食管炎的發(fā)生率并保證治療的連續(xù)性。