分娩球配合自由體位助產(chǎn)對(duì)初產(chǎn)婦妊娠結(jié)局影響的Meta分析

張歡歡，單偉穎，郭艷巍，張金環(huán)

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000；2.承德護(hù)理職業(yè)學(xué)院；3.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

目前，仰臥位是我國(guó)多數(shù)產(chǎn)婦分娩時(shí)選取的姿勢(shì)，此姿勢(shì)便于醫(yī)護(hù)人員檢測(cè)胎位、胎心，觀(guān)察宮縮和產(chǎn)程等[1]，但該姿勢(shì)對(duì)母嬰及產(chǎn)程有不良影響，如增大的子宮壓迫腹主動(dòng)脈引起胎盤(pán)循環(huán)功能障礙，限制骨盆可塑性使骨盆相對(duì)狹窄，進(jìn)而使胎兒下降阻力增大，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)等[1]。分娩球配合自由體位助產(chǎn)，主要是以分娩球的靈活性來(lái)改善產(chǎn)婦姿勢(shì)，保持平衡和協(xié)調(diào)，有利于產(chǎn)婦增加軀體控制感，增強(qiáng)分娩自信心[2]；同時(shí)，分娩球可以維持產(chǎn)婦的直立姿勢(shì)，有利于促進(jìn)胎頭下降，并能引起反射性宮頸擴(kuò)張，進(jìn)而加速產(chǎn)程[2]。目前，從文獻(xiàn)中尚未檢索到分娩球配合自由體位助產(chǎn)對(duì)妊娠結(jié)局影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。為此，本研究對(duì)分娩球配合自由體位助產(chǎn)對(duì)初產(chǎn)婦分娩結(jié)局影響的研究結(jié)果進(jìn)行了Meta分析，以期為臨床改善助產(chǎn)模式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）；②研究對(duì)象：足月、單胎妊娠的初產(chǎn)婦；③助產(chǎn)措施：對(duì)照組產(chǎn)婦實(shí)施傳統(tǒng)仰臥位或半臥位待產(chǎn)，觀(guān)察組產(chǎn)婦實(shí)施分娩球聯(lián)合自由體位助產(chǎn)；④結(jié)局指標(biāo)：第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間（統(tǒng)計(jì)單位均為min）及產(chǎn)后2h出血量。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表；②非中文或英文；③數(shù)據(jù)不完整；④基線(xiàn)不可比。

1.2 檢索策略 使用計(jì)算機(jī)全面檢索百煉全文數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Cochrane library、CNKI、萬(wàn)方及維普數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建刊至2018年6月。英文檢索詞配：（labor ball or stability ball or birth ball exercise）and（free posture or free position），方法為Full text檢索。中文檢索詞配：（分娩球or導(dǎo)樂(lè)球）and（自由體位）and（隨機(jī)），方法主題詞檢索。搜索范圍還包括某些文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究人員獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)的題目、摘要及全文，再由兩名評(píng)價(jià)者參照J(rèn)ADAD量表對(duì)符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[3]，總分為5分，3～5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。如兩名研究人員對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果存在爭(zhēng)議，則由第三名研究人員參與討論最終確定。

1.4 數(shù)據(jù)處理 本研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2進(jìn)行Meta分析。首先對(duì)研究資料進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P＞0.1、I2≤50%時(shí)，認(rèn)為研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型計(jì)算合并量，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)量資料采用MD為療效分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（CI）表示。發(fā)表偏倚檢測(cè)使用漏斗圖。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共檢索到174篇文獻(xiàn)，排除不合格文獻(xiàn)159篇，最終納入15篇RCT文獻(xiàn)[2，4-17]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1：

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入Meta分析的15篇文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1，均為高質(zhì)量文獻(xiàn)。研究均為RCT，研究地域涉及全國(guó)的各個(gè)地區(qū)，發(fā)表時(shí)間為2013年至2018年，樣本量為30～1000例不等，觀(guān)察組累計(jì)為1889例、對(duì)照組累計(jì)為1393例。15篇文獻(xiàn)均為隨機(jī)分組，其中，13篇[2，5-16]文獻(xiàn)使用合理的隨機(jī)方法；3篇[2，4，17]文獻(xiàn)提及盲法，但僅有1篇[2]文獻(xiàn)闡述了具體的盲法（密封不透明信封）；所有文獻(xiàn)均無(wú)失訪(fǎng)或退出。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

2.3 分娩球配合自由體位助產(chǎn)對(duì)初產(chǎn)婦各指標(biāo)的Meta分析結(jié)果 各結(jié)局指標(biāo)Meta分析結(jié)果見(jiàn)表2，森林圖見(jiàn)圖2-6。

表2 各結(jié)局指標(biāo)Meta分析結(jié)果

2.3.1 第一產(chǎn)程：11篇文獻(xiàn)報(bào)告了分娩球配合自由體位助產(chǎn)對(duì)初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程的影響，兩組的異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I 2=75%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析（圖2）。結(jié)果顯示分娩球配合自由體位助產(chǎn)可明顯縮短初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

圖2 第一產(chǎn)程

2.3.2 第二產(chǎn)程：11篇文獻(xiàn)報(bào)告了分娩球配合自由體位助產(chǎn)對(duì)初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的影響，兩組的異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I 2=94%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析（圖3）。結(jié)果顯示分娩球配合自由體位助產(chǎn)可明顯縮短初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

圖3 第二產(chǎn)程

2.3.3 第三產(chǎn)程：10篇文獻(xiàn)報(bào)告了分娩球配合自由體位助產(chǎn)對(duì)初產(chǎn)婦第三產(chǎn)程的影響，兩組的異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I 2=98%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析（圖4）。結(jié)果顯示分娩球配合自由體位助產(chǎn)可明顯縮短初產(chǎn)婦第三產(chǎn)程時(shí)間，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖4 第三產(chǎn)程

2.3.4 總產(chǎn)程：9篇文獻(xiàn)報(bào)告了分娩球配合自由體位助產(chǎn)對(duì)初產(chǎn)婦總產(chǎn)程的影響，兩組的異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I 2=9%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析（圖5）。結(jié)果顯示分娩球配合自由體位助產(chǎn)可明顯縮短初產(chǎn)婦總產(chǎn)程時(shí)間，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

圖5 總產(chǎn)程

2.3.5 產(chǎn)后2h出血量：7篇文獻(xiàn)報(bào)告了分娩球配合自由體位助產(chǎn)對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血量的影響，兩組的異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I 2=75%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析（圖6）。結(jié)果顯示分娩球配合自由體位助產(chǎn)可明顯減少產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血量，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

圖6 產(chǎn)后2h出血量

2.4 文獻(xiàn)偏倚的評(píng)估 所有結(jié)局指標(biāo)漏斗圖，總體對(duì)稱(chēng)性好，發(fā)表偏倚的可能性較小，Meta分析的結(jié)果真實(shí)、可靠，見(jiàn)圖7：

圖7 各結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖

3 討論

3.1 分娩球聯(lián)合自由體位分娩對(duì)初產(chǎn)婦妊娠結(jié)局影響分娩是一個(gè)特殊的生理過(guò)程，分娩時(shí)因?qū)m縮及胎兒逐漸下降常伴有較劇烈的分娩疼痛，使產(chǎn)婦出現(xiàn)緊張、焦慮及恐慌等負(fù)面情緒[18]。傳統(tǒng)仰臥位或半臥位可限制骨盆的可塑性，使胎兒的下降阻力增大，產(chǎn)婦的不適和疼痛隨之增加，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)。若產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，還可能會(huì)導(dǎo)致胎兒缺氧、母兒感染、子宮破裂等嚴(yán)重后果[14，19]。因此，為產(chǎn)婦提供安全、舒適的輔助方式，使產(chǎn)婦順利度過(guò)分娩期是當(dāng)前產(chǎn)科工作者關(guān)注的重點(diǎn)。本研究Meta分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)仰臥位或半臥位相比，分娩球配合自由體位助產(chǎn)能夠明顯縮短初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和總產(chǎn)程時(shí)間，減少產(chǎn)后2h出血量。自由體位助產(chǎn)是一種新興的助產(chǎn)模式，分娩過(guò)程中產(chǎn)婦可以自由使用坐位、站位、跪位、蹲位及趴位等多種體位，以防止由于分娩姿勢(shì)單調(diào)而對(duì)產(chǎn)婦心情造成影響[9，20]。分娩球是一種具有較強(qiáng)彈性的橡膠球，表明有防滑紋，初產(chǎn)婦騎坐在分娩球上隨著宮縮上下起伏、左右搖擺，可以刺激宮縮，加速產(chǎn)程進(jìn)展，縮短產(chǎn)程時(shí)間，減少產(chǎn)后出血量[17]。

3.2 納入研究本身及本Meta分析的局限性 納入Meta分析的17篇RCT雖均為高質(zhì)量文獻(xiàn)，但僅有1篇[2]得分為滿(mǎn)分，有3篇[2，4，17]提及盲法，但僅有1篇[2]闡述了具體的盲法，其余文獻(xiàn)均未提及分配方案是否隱藏，以及對(duì)研究對(duì)象、干預(yù)實(shí)施者及結(jié)果測(cè)評(píng)者是否實(shí)施盲法，提示今后該類(lèi)研究應(yīng)嚴(yán)格按照RCT要求設(shè)計(jì)并實(shí)施，以減少選擇偏倚和實(shí)施偏倚。本Meta分析納入的各研究在樣本和方法學(xué)上存在一定的異質(zhì)性，部分文獻(xiàn)[4，12]樣本量較小，可能會(huì)影響合并的檢驗(yàn)效能；未對(duì)分娩球的大小、使用時(shí)機(jī)及自由體位的具體方式進(jìn)行嚴(yán)格限定，可能是導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的原因。此外，僅對(duì)中、英文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，可能會(huì)導(dǎo)致文獻(xiàn)搜索的全面性上出現(xiàn)偏倚，從而影響研究結(jié)果及其論證強(qiáng)度。

綜上所述，分娩球配合自由體位助產(chǎn)能夠明顯縮短初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程時(shí)間，減少產(chǎn)后2h出血量，效果優(yōu)于常規(guī)臥位及傳統(tǒng)臥位，建議臨床推廣使用。同時(shí)，隨著新研究的進(jìn)行及結(jié)果的相繼發(fā)表，今后研究需不斷補(bǔ)充新的文獻(xiàn)，更新結(jié)果，為臨床改善助產(chǎn)模式提供更好的依據(jù)。