頸椎后路不同減壓內(nèi)固定術(shù)治療累及C2節(jié)段脊髓型頸椎病的療效對比

王濤，尚平福，徐欽華，王貴方，劉法敬

(1邯鄲鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院，河北邯鄲056001；2邯鄲市中心醫(yī)院)

頸椎后路減壓術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病(CSM)的有效術(shù)式，臨床開展最早的是全椎板切除術(shù)和單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。隨著骨科置入器械的發(fā)展，在上述經(jīng)典術(shù)式的基礎(chǔ)上又逐步衍生出單開門椎管擴(kuò)大成形鈦板/錨釘固定術(shù)及全椎板減壓側(cè)塊/椎弓根螺釘固定術(shù)等[1～4]。內(nèi)固定器械的置入增加了術(shù)后頸椎的即刻穩(wěn)定性，同時有效避免了遠(yuǎn)期后凸畸形的發(fā)生。每種術(shù)式均有自身特點(diǎn)，在臨床工作中可以根據(jù)患者特點(diǎn)進(jìn)行選擇。目前文獻(xiàn)報(bào)道的CSM主要集中在C3～7水平，但臨床工作中常遇到致壓物延伸至C2水平的CSM患者，常為頸椎后縱韌帶骨化(OPLL)向上延伸或高位后縱韌帶/黃韌帶肥厚所產(chǎn)生的脊髓壓迫[5]，此時術(shù)式選擇比較棘手，且對該部位的脊髓壓迫目前仍無明確的指導(dǎo)原則。由于下頜骨的遮擋，行前路減壓手術(shù)難度極大，且骨化物切除過程極具挑戰(zhàn)性；而頸后方無組織結(jié)構(gòu)遮擋，若采用全椎板切除或椎管擴(kuò)大成形則可通過脊髓向后漂移仍可以緩解前方壓迫。本研究對累及C2節(jié)段CSM患者分別采用單開門微型鈦板固定術(shù)與保留C2棘突全椎板減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)治療，比較這兩種術(shù)式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年5月～2016年12月在邯鄲鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院接受手術(shù)的47例累及C2節(jié)段的CSM患者，其中采用單開門椎管擴(kuò)大成形微型鈦板固定+伸肌群附著點(diǎn)重建術(shù)治療26例(A組)，采用保留C2棘突全椎板切除減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)治療21例(B組)。A組男15例、女11例，年齡(63.6±18.3)歲，病程(21.5±5.7)個月，其中椎間盤突出+OPLL 13例、連續(xù)型OPLL 8例、椎間盤突出伴C2黃韌帶肥厚2例、椎間盤突出伴C2后縱韌帶肥厚3例；B組男12例、女9例，年齡(62.7±17.1)歲，病程(20.2±5.3)個月，其中椎間盤突出+OPLL 9例、連續(xù)型OPLL 7例、椎間盤突出伴C2黃韌帶肥厚3例、椎間盤突出伴C2后縱韌帶肥厚2例。兩組性別、年齡、病程、致病類型具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀、體征及影像學(xué)資料均符合CSM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，受壓節(jié)段累及C2節(jié)段；②隨訪時間>12個月，手術(shù)前后影像學(xué)資料完整；③心肺腦功能正常，血糖及血壓經(jīng)調(diào)整后趨于正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胸、腰椎管狹窄；②合并頸椎后凸畸形或節(jié)段性失穩(wěn)；③合并頸椎骨折、感染、腫瘤、凝血及發(fā)育異常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻，取俯臥位，將頭固定于Mayfield頭架上，頸椎保持前屈狀態(tài)；采用頸后正中切口，沿項(xiàng)韌帶中央分離顯露至C2～7棘突。A組從棘突兩側(cè)骨膜下剝離肌肉(將頸半棘肌穿線捆扎備用)，顯露椎板及側(cè)塊內(nèi)側(cè)半，用3 mm磨鉆在椎板與側(cè)塊移行處雙側(cè)開槽；癥狀輕側(cè)為鉸鏈側(cè)，癥狀重一側(cè)為開門側(cè)。修剪棘突并分離頭尾端黃韌帶，巾鉗夾持棘突根部將椎板緩慢掀開至45°～60°；選擇合適長度鈦板支撐在開門側(cè)，用6～8 mm螺釘固定，在棘突根部鉆孔，將剝離的頸半棘肌縫合到C2棘突，余頸后肌群縫合到其他棘突上。B組保留C2棘突附著的頸半棘肌，顯露椎板及頸椎側(cè)塊，自C2椎體開始，采用Magerl置釘法[6]擰入側(cè)塊螺釘；磨鉆在側(cè)塊與椎板移行處雙側(cè)開槽，打磨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)至紙樣厚度，切斷頭尾端黃韌帶，巾鉗夾持棘突根部將椎板分離后去除；超薄槍鉗潛行咬除C2棘突基底部及椎板下半，C2后方“穹窿型”減壓，待脊髓充分膨脹后，調(diào)整頸椎后伸曲度，將預(yù)彎的鈦棒置入U(xiǎn)型槽內(nèi)并鎖定，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄手術(shù)時間和術(shù)中出血量。②分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3個月及末次隨訪時，采用日本骨科協(xié)會(JOA)脊髓損害評分表(17分法)評價(jià)患者的神經(jīng)狀況，觀察患者神經(jīng)功能改善情況，神經(jīng)功能改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)×100%[1]。③隨訪過程中根據(jù)曾巖等[7]制定的軸性癥狀(AS)劃分標(biāo)準(zhǔn)來評定術(shù)后AS發(fā)生情況，頸椎癥狀主要包括疼痛、酸脹、無力、僵硬及“落枕”樣感覺，根據(jù)其對工作和生活的影響程度，以及體檢頸部椎旁肌和斜方肌是否有痙攣和壓痛，將AS分為優(yōu)、良、可、差，其中優(yōu)、良為無AS，可、差為有AS。④分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3個月及末次隨訪時行頸椎動力位X線片檢查，測量屈伸位下C2、C7椎體后緣連線夾角a1和a2，以a1+a2計(jì)算頸椎總活動度，以評價(jià)頸椎活動情況[8]；測定C2和C7后緣上下角連線相交所成的銳角，即頸椎中立位曲度值，以評估手術(shù)前后頸椎曲度的變化[8]。⑤于術(shù)前1 d及末次隨訪時測量頸后肌群橫截面積[9]，采用Camera Measure圖像測量軟件，在頸椎MRI橫斷面上測量C4～5及C5～6水平橫斷面上斜方肌、頭半棘肌、頭夾肌、頸半棘肌和多裂肌的總面積，測量3次取平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)脊髓損傷或神經(jīng)癥狀加重。A組手術(shù)時間為(122.5±29.6)min，術(shù)中出血量為(301.5±38.2)mL，B組分別為(143.7±32.2)min、(328.1±43.9)mL，A組手術(shù)時間和術(shù)中出血量均低于對照組(P均<0.05)。

2.2 兩組手術(shù)前后JOA評分比較 術(shù)后隨訪14～20個月，未發(fā)現(xiàn)螺釘松動、鈦板移位、折斷及門軸塌陷等現(xiàn)象。兩組手術(shù)前后JOA評分比較見表1。

表1 兩組手術(shù)前后JOA評分比較(分，

注：與術(shù)前1 d比較，*P<0.05。

2.3 兩組術(shù)后AS發(fā)生情況比較 A組術(shù)后發(fā)生AS 3例(11.5%)，B組為4例(19.0%)，A組AS發(fā)生率低于B組(P<0.05)。

2.4 兩組手術(shù)前后頸椎總活動度、中立位曲度比較 見表2、表3。

表2 兩組頸椎總活動度比較

注：與同時點(diǎn)A組比較，*P<0.05；與同組術(shù)前比較，#P<0.05。

表3 兩組頸椎中立位曲度比較

注：與同時點(diǎn)A組比較，*P<0.05；與同組術(shù)前比較，#P<0.05。

2.5 兩組手術(shù)前后頸后肌群橫截面積比較 A組手術(shù)前后頸后肌群橫截面積無明顯變化(P>0.05)，B組末次隨訪時的頸后肌群橫截面積較術(shù)前降低，與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后頸后肌群橫截面積比較

注：與同時點(diǎn)A組比較，*P<0.05；與同組術(shù)前比較，#P<0.05。

3 討論

累及C2節(jié)段的CSM主要通過頸椎后路椎板切除或椎管成形來解除脊髓壓迫，通過增加椎管矢狀徑并在弓弦原理的作用下促使脊髓向后“漂移”，從而達(dá)到緩解前方壓迫的目的[1，2，4，5]。無論是全椎板減壓還是單開門椎管擴(kuò)大成形，術(shù)中均涉及到肌肉起止點(diǎn)的破壞及棘突、椎板維穩(wěn)結(jié)構(gòu)的缺失，從而使肌肉、韌帶復(fù)合體失去有效錨定點(diǎn)，導(dǎo)致術(shù)后肌肉萎縮及遠(yuǎn)期頸椎后凸畸形的發(fā)生[2，4，8，10]。頸后肌肉復(fù)合體是頸椎重要的維穩(wěn)結(jié)構(gòu)，主要包括棘突、棘上韌帶、棘間韌帶及棘突上所附著的肌肉組織，對頸椎的力學(xué)平衡和生理曲度的維持起重要作用[10]。研究表明，頸半棘肌是頸后肌群中最重要的伸肌，其起于上胸椎橫突，止于C2～5椎體的棘突，尤以C2棘突上的止點(diǎn)最為重要，其收縮時所產(chǎn)生的后伸力距占頸后肌群收縮總力距的37%[11]。因此，頸半棘肌聯(lián)合C2椎板所構(gòu)成的力學(xué)穩(wěn)定裝置在保持頸椎后方張力和維持生理前凸上發(fā)揮極其重要的作用[10，11]。

李清江等[5]對17例高位CSM患者行C1后弓切除聯(lián)合C2～7椎板單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，雖然術(shù)后獲得明顯的神經(jīng)改善，但有2例患者頸椎由前凸變?yōu)橹毙危?例則由直形變?yōu)楹笸够?。李廣章等[12]采用保留頸半棘肌肌止聯(lián)合C7椎板造穹窿的單開門鈦板固定術(shù)治療多節(jié)段CSM，其軸性癥狀發(fā)生率及頸椎總活動度均優(yōu)于傳統(tǒng)單開門組。李鵬飛等[4]報(bào)道，接受側(cè)塊螺釘固定的患者頸椎曲度丟失率顯著低于接受單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)和單純?nèi)蛋鍦p壓術(shù)的患者，說明側(cè)塊螺釘?shù)姆€(wěn)定性更好。

在借鑒上述研究的基礎(chǔ)上，我們對累及C2節(jié)段的CSM患者分別采用單開門椎管擴(kuò)大成形微型鈦板固定(A組)和全椎板切除減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)(B組)治療。為重建頸椎穩(wěn)定性，A組將從C2棘突剝離的頸半棘肌穿線捆扎備用，開門后在棘突根部鉆孔，并將將其縫合到C2棘突，其余頸后肌群縫合到C3～7棘突根部；而B組在保留C2棘突基礎(chǔ)上進(jìn)行全椎板減壓，C2椎板的穹窿法減壓可在保留頸半棘肌附著點(diǎn)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)C2水平的脊髓減壓。結(jié)果顯示，雖然A組在手術(shù)時間和術(shù)中出血量上低于B組，但兩組神經(jīng)功能均獲得明顯改善，術(shù)后不同時間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種術(shù)式均可以充分解除脊髓壓迫并促進(jìn)神經(jīng)功能的顯著提升。

目前國內(nèi)外專家學(xué)者最關(guān)心的是術(shù)后頸椎后凸畸形的發(fā)生及由此導(dǎo)致的神經(jīng)功能惡化。Du等[13]認(rèn)為，術(shù)后頸椎曲度丟失不僅使AS的發(fā)生率升高，且與神經(jīng)功能恢復(fù)不理想密切相關(guān)，側(cè)塊螺釘固定可有效防止頸椎曲度的丟失并減少AS的發(fā)生。雖然側(cè)塊螺釘能夠提供絕佳的術(shù)后穩(wěn)定性及改善頸椎曲度，但術(shù)后頸椎屈伸受限及頸部僵硬現(xiàn)象亦不容忽視[14]。本研究中，兩組術(shù)后均未出現(xiàn)后凸畸形，但B組術(shù)后頸椎總活動度及中立位曲度較術(shù)前均明顯減小，且較A組曲度丟失更多，而A組術(shù)后患者頸椎總活動度與術(shù)前比較無差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與郝喜榮等[1]報(bào)道的鈦板固定后的曲度丟失值近似。由于鈦板以獨(dú)立分節(jié)的形式對開門的椎板進(jìn)行固定，屬于后柱固定，不會限制關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的活動，因此不會對頸椎總活動度產(chǎn)生影響；但側(cè)塊螺釘固定后以鈦棒縱向連接，固定范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)活動度均已喪失，頸椎曲度與鈦棒的預(yù)彎曲度近乎相同，但術(shù)中頭部置于托架上后頸椎多呈前傾位;為便于鈦棒的安放，其曲度往往預(yù)彎的較小，螺釘鎖定后頸椎曲度往往會趨近于鈦棒的曲度，因此會出現(xiàn)中立位下曲度減小。

AS是頸椎手術(shù)最常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為頸背部酸痛，同時可伴有頸部肌肉僵硬、緊張及酸脹不適感[7,15]。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為5.2%～61.5%[11]。目前AS的發(fā)生機(jī)制仍不清楚，可能與肌肉-韌帶復(fù)合體損傷、頸后肌群萎縮、關(guān)節(jié)囊破壞、頸椎曲度改變、頸椎穩(wěn)定性丟失等因素有關(guān)[1，2，4，5，8，9]。國內(nèi)外學(xué)者嘗試通過改良術(shù)式、重建或保留伸肌附著點(diǎn)、給予堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及術(shù)后康復(fù)鍛煉等方法來降低AS，均取得滿意效果[1～3，5，11～15]。本研究分別采用單開門椎管擴(kuò)大成形鈦板固定+伸肌群附著點(diǎn)重建術(shù)和保留C2棘突全椎板切除減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)治療，術(shù)后借助圖像測量軟件發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后頸后肌群橫截面積較術(shù)前無明顯變化，而B組橫截面積卻顯著降低。此外，A組AS發(fā)生率低于B組。這說明盡管B組采用通過保留C2棘突的方法來維持頸半棘肌的力學(xué)強(qiáng)度，但其余頸后肌群的有效附著點(diǎn)遭到嚴(yán)重破壞，術(shù)后肌肉明顯萎縮，AS發(fā)生率升高；A組術(shù)中在棘突基底部鉆孔，用絲線將頸半棘肌及頸后韌帶復(fù)合體牢固縫合到棘突根部，從而實(shí)現(xiàn)了肌肉附著點(diǎn)的重建，此舉可避免頸后肌群發(fā)生萎縮，從而有效維持頸后肌群的力學(xué)強(qiáng)度并降低AS的發(fā)生。

綜上所述，對于累及C2節(jié)段的脊髓型頸椎病患者，單開門微型鈦板固定術(shù)與保留C2棘突全椎板減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)均可解除脊髓壓迫并促進(jìn)神經(jīng)功能的顯著恢復(fù)，但單開門可以更好地保留頸椎活動度并減輕頸后肌群萎縮，顯著降低AS的發(fā)生率。