益氣養(yǎng)陰軟堅(jiān)法對(duì)酒精性肝硬化代償期患者中醫(yī)證候積分、肝臟硬度值及谷草轉(zhuǎn)氨酶-血小板比值指數(shù)的影響*

郭新建，劉繁榮，黨 東，李君平，張 敏，高 慧，惠 桃，張曉梅，萬(wàn) 敏

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院(榆林 719000)

目前酒精性肝病(Alcoholic liver disease，ALD)已成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病，其患病人群日益龐大，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了極大的負(fù)擔(dān)。酒精性肝硬化(Alcoholic cirrhosis，AC)是ALD程度比較嚴(yán)重的一類病癥類型，肝細(xì)胞的慢性炎癥及進(jìn)行性肝組織纖維化為其病理特征，AC是長(zhǎng)期酗酒患者的主要死因[1]。目前AC的研究已成為真實(shí)世界的熱點(diǎn)問(wèn)題，我科應(yīng)用益氣養(yǎng)陰軟堅(jiān)法聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿膠囊治療代償期酒精性肝硬化，效果理想，報(bào)道如下。

資料和方法

1 一般資料 選取2017年9月至2018年6月榆林市中醫(yī)醫(yī)院肝病科門(mén)診及住院的84例酒精性肝硬化患者。將患者按就診順序編號(hào)，在從第5版《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)》[2]所附隨機(jī)排列表中任意一行開(kāi)始，依次抄錄84個(gè)隨機(jī)數(shù)字，單號(hào)為治療組，雙號(hào)為對(duì)照組。治療組42例，均為男性，平均年齡(48.6±7.2)歲，病程(2.8±1.4)年，證候積分(19.76±4.18)分，谷草轉(zhuǎn)氨酶-血小板比值指數(shù)(APRI)(6.8±3.9)，肝臟硬度值(LSM)(25.7±5.1)kPa；對(duì)照組42例，均為男性，平均年齡(49.8±8.5)歲，病程(3.1±1.6)年，證候積分(20.28±3.64)分，APRI(7.1±3.8)，LSM(24.2±4.8)kPa；兩組患者在性別、年齡、病程、證候積分及肝纖維化無(wú)創(chuàng)指標(biāo)等一般資料比較，差異比較均無(wú)顯著性意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參考2010年《酒精性肝病診療指南》酒精性肝硬化代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；中醫(yī)辨證符合《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》[4]中肝硬化氣陰兩虛型辨證標(biāo)準(zhǔn)：①主癥：納呆、腹脹；便溏或粘滯不暢；腰痛或腰膝酸軟；眼干；舌淡紅，舌苔薄；②次癥：神疲乏力；口淡；五心煩熱；耳鳴、耳聾；脅肋隱痛；脈細(xì)數(shù)無(wú)力。凡具備主癥3項(xiàng)，或主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，脈象基本符合，可定為本證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并自身免疫性肝病、肝炎病毒感染、遺傳性代謝性肝病、其他臟器功能嚴(yán)重?fù)p害者、精神病患者及過(guò)敏體質(zhì)或多種藥物過(guò)敏者等。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：在戒酒基礎(chǔ)上，對(duì)照組口服多烯磷脂酰膽堿膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字H20059010)治療，每次2粒(456 mg)，3次/d。

2.2 治療組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上選用中醫(yī)益氣養(yǎng)陰軟堅(jiān)法，予自擬滋陰保肝湯治療(由榆林市中醫(yī)院制劑中心制成，組成：茯苓18 g，石斛10 g，北沙參，白茅根20 g，太子參、生龍骨、生牡蠣各30 g)，每日1劑，水煎300 ml分早晚兩次空腹溫服，連續(xù)服用3個(gè)月，然后改為丸劑再服用3個(gè)月，臨證加減，有黃疸者加茵陳蒿15 g，合并氣虛者加生黃芪30 g，兼血瘀者加赤芍、丹參各15 g。兩組療程均為6個(gè)月。

3 觀察項(xiàng)目 觀察兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分、血清生化指標(biāo)[谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBiL)、白蛋白(ALB)]、APRI及LSM的變化情況。采用法國(guó)DX-120全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀、日本日立7600-020全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)及肝功能檢查；采用法國(guó)Echosens瞬時(shí)彈性掃描儀(Fibroscan)進(jìn)行肝硬度值(LSM)檢測(cè)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》[5]制定。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，APRI及LSM下降≥50%，肝功基本恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀、體征改善，APRI及LSM較下降≥25%，肝功較前改善；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)改善，APRI、LSM及肝功指標(biāo)均無(wú)變化或加重者。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者療效情況 治療組總有效率為92.9%，對(duì)照組總有效率為83.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

2 兩組患者中醫(yī)證候積分情況 治療后兩組證候積分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后證候積分組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者證候積分情況比較 (分)

注：與治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組比較，▲P<0.05

3 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)結(jié)果 治療后兩組ALT、AST、TBiL均明顯降低，兩組ALB均明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后ALT、AST、TBiL、ALB組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組比較，▲P<0.05

4 兩組患者治療前后APRI、LSM情況 治療后兩組APRI、LSM均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后APRI、LSM組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后APRI、LSM情況比較

注：與治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組比較，▲P<0.05

討 論

AC是長(zhǎng)期過(guò)量飲酒導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性壞死，肝細(xì)胞纖維化，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞的硬化，酒精性肝硬化一般是小結(jié)節(jié)性的，無(wú)法分辨出正常的區(qū)帶結(jié)構(gòu)且難以找到3區(qū)靜脈，因乙醇對(duì)肝細(xì)胞再生有抑制作用，所以結(jié)節(jié)形成較慢[6]。本病發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，主要與氧化應(yīng)激反應(yīng)、酒精及其代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟的毒性作用、內(nèi)毒素誘發(fā)免疫反應(yīng)和釋放炎癥因子促進(jìn)肝纖維化發(fā)生及發(fā)展等有關(guān)[7]。酒精性肝硬化屬中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”、”鼓脹”、“積聚”等范疇。酒為濕熱之邪，大量飲酒，脾胃氣虛失于運(yùn)化水谷而變生水濕、 痰濁、邪熱，邪氣內(nèi)存導(dǎo)致肝失疏泄、脾氣壅滯，出現(xiàn)肝脾同病或肝胃同病。縱酒無(wú)度， 病情發(fā)展，氣血痰濕凝聚于脅下，即成積塊，積塊日久，新血不生，氣陰耗傷，津液枯竭，血瘀氣機(jī)不利。 虛實(shí)夾雜為酒精性肝硬化主要病機(jī)特點(diǎn)，常累及脾胃，治療應(yīng)從中醫(yī)“整體觀念”出發(fā)，對(duì)氣血、臟腑、正邪之間的關(guān)系全面考慮，治法為益氣養(yǎng)陰軟堅(jiān)。

目前，肝活檢是診斷肝纖維化程度的金指標(biāo)，由于其創(chuàng)傷性、費(fèi)用高、不易重復(fù)、樣本誤差、易引起并發(fā)癥等缺點(diǎn)，不易被患者接受[8]。Fibroscan是一項(xiàng)通過(guò)彈性探測(cè)儀計(jì)算組織內(nèi)剪切波傳導(dǎo)速度，從而判斷組織硬度的超聲技術(shù)，被用于檢測(cè)各種原因的肝纖維化，彈性數(shù)值越大，表示肝組織質(zhì)地越硬，纖維化程度越嚴(yán)重，近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于臨床。Fibroscan具有無(wú)創(chuàng)性、即時(shí)性、客觀性、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。2017年亞太肝病學(xué)會(huì)(APASL)、提出的“肝纖維化有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)評(píng)估共識(shí)指南”推薦可將血清學(xué)指標(biāo)用于診斷或排除顯著肝纖維化和肝硬化，APRI被推薦作為診斷肝硬化的首選血清學(xué)指標(biāo)[9]，APRI僅需行血常規(guī)及生化檢查，亦易被患者接受。近年來(lái)上述兩種無(wú)創(chuàng)性肝纖維化評(píng)估方法被廣泛應(yīng)用于臨床中，其可重復(fù)性好，有利于動(dòng)態(tài)觀察病情變化，LSM與APRI聯(lián)合診斷發(fā)揮了血清學(xué)指標(biāo)及影像學(xué)指標(biāo)各自的優(yōu)勢(shì)，可顯著提高肝纖維化的診斷準(zhǔn)確[10]，故本研究選擇LSM、APRI作為評(píng)價(jià)益氣養(yǎng)陰軟堅(jiān)法抗肝纖維化的療效指標(biāo)。

滋陰保肝湯方中太子參性甘苦、微溫，入心脾肺經(jīng)，健脾益氣；茯苓性甘淡、平，心肺脾腎經(jīng)，滲濕利水、益脾和胃；北沙參性甘、微苦、微寒，入肺胃經(jīng)，養(yǎng)陰清肺、益胃生津；石斛性甘、微寒，入胃肺腎經(jīng)，益胃生津、滋陰清熱；白茅根清熱；龍骨、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)。共奏益氣養(yǎng)陰軟堅(jiān)之功?，F(xiàn)代藥理研究表明：太子參提取物具有清除自由基、提高抗脂質(zhì)過(guò)氧化活力作用[11]；茯苓中的醇類通過(guò)降解與重吸收膠原纖維，可減輕肝硬變結(jié)節(jié)程度[12]；北沙參乙醇提取物、白茅根甲醇提取物能抑制四氯化碳對(duì)肝的損傷且無(wú)毒副作用[13-14]；生龍骨能明顯增強(qiáng)小鼠單核巨噬細(xì)胞吞噬功能，提高免疫力，加速損傷組織的修復(fù)[15]；牡蠣提取物對(duì)乙醇所致小鼠肝損傷有保護(hù)作用[16]。多烯磷脂酰膽堿(PPC)通過(guò)直接影響膜結(jié)構(gòu)使受損的肝功能和酶活力恢復(fù)正常，同時(shí)可以抑制膠原合成及脂質(zhì)過(guò)氧化，防止酒精肝患者肝臟病理組織學(xué)惡化，有抗纖維化作用，在臨床實(shí)踐中已被廣泛使用[17]。PPC的主要活性成分中含大量的多不飽和脂肪酸(主要是亞油酸)，從大豆中提取的一種天然活性物質(zhì)，人體自身不能合成。PPC作為細(xì)胞膜自身的成分,給藥24～48 h后主要在肝臟持續(xù)聚積，幾乎完全由肝細(xì)胞膜攝取，取代局部膜上的內(nèi)源性磷脂酰膽堿,結(jié)合到肝細(xì)胞及其細(xì)胞器的膜酶系統(tǒng)，并與膜上的磷脂持久的交換，對(duì)損壞的肝細(xì)胞及細(xì)胞器膜起到修復(fù)作用,直接改善細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)。臨床研究結(jié)果顯示，益氣養(yǎng)陰軟堅(jiān)法聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿膠囊治療酒精性肝硬化，能有效改善患者臨床癥狀，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，抑制肝臟纖維化，療效優(yōu)于單用多烯磷脂酰膽堿膠囊組，值得臨床應(yīng)用。