重癥急性胰腺炎應(yīng)用涼膈散聯(lián)合乳果糖治療對(duì)患者炎癥反應(yīng)的影響

程相超

河南省直第三人民醫(yī)院普外科(鄭州450013)

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP) 的病因復(fù)雜，有研究表明，長(zhǎng)期酗酒、暴飲暴食、膽道疾患、胰管阻塞、外傷手術(shù)感染、藥物、內(nèi)分泌代謝紊亂病等因素與之密切相關(guān)。其病理因素是胰腺消化酶激活，胰腺及周圍組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，甚至連累其它器官受損[2]。SAP可同時(shí)激發(fā)如胰蛋白酶、磷脂酶A、脂肪酶、血管活性胰激肽、彈力蛋白酶等多種因子對(duì)自身及周圍組織的消化侵蝕[3]。本病作為起病急且發(fā)展快的消化內(nèi)科疾病，并發(fā)癥多，致死率高，特別是ICU重癥患者[4]。為研究應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療ICU重癥急性胰腺炎患者的臨床效果，作如下報(bào)告。

資料和方法

1 一般資料 隨機(jī)選取本院2010年1月至2018年6月期間收治的重癥急性胰腺炎患者120例，其中男女各60例，年齡在20～70歲之間，平均年齡(43.1±10.3)歲。酒精性胰腺炎40例、胰管阻塞性胰腺炎20例、術(shù)后并發(fā)胰腺炎5例、高脂血癥性胰腺炎10例及膽源性胰腺炎45例。將以上患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各60例。治療組：年齡22～65歲之間，平均年齡(34.3±4.1)歲。對(duì)照組：年齡23～68歲，平均年齡(36.2±3.9)歲。兩組患者在年齡、性別、急性生理功能、慢性健康狀況評(píng)分、病情及相關(guān)合并癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比較性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①可以配合完成研究者；②符合中國(guó)急性胰腺炎診療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],且經(jīng)過生化檢查和CT診斷證實(shí)的患者；③APACHEII評(píng)分≥8分，Ranson評(píng)分≥3分；④患者及其家屬知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠或哺乳期婦女；②伴有胃腸穿孔、腸梗阻、化膿性膽囊炎等及其他原因需急診外科手術(shù)患者；③意識(shí)障礙患者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)西醫(yī)治療：隨時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)檢查結(jié)果及生命體征的變化情況，若出現(xiàn)危重病情者，即刻采用相應(yīng)急救措施。具體方法如下：以患者非手術(shù)治療方法為準(zhǔn)：①監(jiān)測(cè)基本生命體征(呼吸、血壓、脈搏等)和基礎(chǔ)檢查指標(biāo)(血、尿常規(guī)、肝腎功能、淀粉酶、電解質(zhì)等)；②胃腸減壓和禁食；③腸外營(yíng)養(yǎng)支持，患者長(zhǎng)期處于代謝高和禁食狀態(tài)等，可造成貧血，低蛋白血癥；④抑制胰腺及胃液分泌，即使用抑酸抑酶藥物，奧美拉唑或泮托拉唑持續(xù)泵入；⑤腹腔內(nèi)液體滲出較多，可進(jìn)行腹腔穿刺抽液；⑥使用抗菌藥物，頭孢克肟或阿莫西林按照體重及病情變化給藥；⑦加強(qiáng)護(hù)理，積極巡查;⑧防止休克，改善微循環(huán);⑨解痙止痛。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療：對(duì)照組按照上述方法治療，中西醫(yī)結(jié)合治療組在上述基礎(chǔ)上，增加涼膈散湯劑每日鼻飼灌胃。根據(jù)中醫(yī)辨證，急性胰腺炎多為熱毒血瘀互結(jié)證，治法清熱解毒，攻下祛瘀，選方?jīng)鲭跎ⅰ７浇M：大黃(后下)、連翹、黃芩、薄荷各15 g，竹葉20 g，梔子、玄明粉、甘草各10 g，根據(jù)個(gè)體體質(zhì)適當(dāng)調(diào)整藥量，每日一劑，每劑煎兩次，每次100～200 ml，日服一般300 ml，早晚分服(每日300 ml)。且每日乳果糖30 mg注射入200 ml生理鹽水灌腸兩次。

3 觀察指標(biāo) 治療前后患者的APACHE Ⅱ評(píng)分與Balthazar CT評(píng)分；分別于患者治療后第1、3、7、10天的清晨空腹抽血10 ml，檢測(cè)血清淀粉酶、白細(xì)胞介素-18(IL-18)、C反應(yīng)蛋白；記錄每日的腹痛癥狀變化，生命體征平穩(wěn)時(shí)間，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及入住ICU天數(shù)。

結(jié) 果

1 治療前后APACHEⅡ評(píng)分與Balthazar CT評(píng)分比較 與治療前相比，治療后患者的APACHEⅡ評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分分值明顯下降(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后ApACHEⅡ評(píng)分與Balthazar CT評(píng)分比較(分)

2 兩組患者治療后第1、3、7、10天的每日檢測(cè)血清淀粉酶、白細(xì)胞介素-18(IL-18)、C反應(yīng)蛋白比較 患者治療后第1、3、7、10天的每日檢測(cè)血清淀粉酶、白細(xì)胞介素-18(IL-18)、C反應(yīng)蛋白值均明顯低于對(duì)照組，見表2～4。

表2 兩組患者血清淀粉酶水平(U/L)

表3 兩組患者C反應(yīng)蛋白水平(mg/L)

表4 兩組患者白細(xì)胞介素-18含量(×109 /L)

3 兩組患者腹痛程度，生命體征，腸功能和入住ICU天數(shù)比較 聯(lián)合使用涼膈散與乳果糖灌腸與單純應(yīng)用西醫(yī)治療相比，可有效減輕腹痛，平穩(wěn)生命體征，恢復(fù)腸功能，減少ICU入住天數(shù)，見表5。

表5 兩組患者腹痛程度，生命體征，腸功能和入住ICU天數(shù)對(duì)比(d)

討 論

重癥急性胰腺炎是特殊類型的急性胰腺炎，病情較為復(fù)雜多變，致死率高，發(fā)病機(jī)理尚不十分明確。隨著現(xiàn)代生活水平提高，飲食無規(guī)律、暴飲暴食是本病的多發(fā)誘因，起始表現(xiàn)為正心下疼痛，或多為上腹部疼痛、持續(xù)發(fā)熱、嘔吐、胰腺水腫。但若患者病情危重，則可見胰腺出血壞死，繼發(fā)感染，腹膜炎，甚至是休克，病情十分復(fù)雜，檢測(cè)易漏診。重癥急性胰腺炎病情進(jìn)展快慢與病情預(yù)后，除自身消化學(xué)說外，微循環(huán)障礙可作為較突出的重要因素之一，呈很大關(guān)聯(lián)性，逐漸引起重視。重癥急性胰腺炎早期，供血改變，胃腸道供血大幅度減少，腸道黏膜的防御功能明顯下降，各種病菌，內(nèi)毒素直接進(jìn)入血液系統(tǒng)，導(dǎo)致多器官甚至全身炎癥反應(yīng)，可造成敗血癥，膿毒血癥，因此在對(duì)癥支持治療的同時(shí)，減輕腸道壓力，清空腸內(nèi)容物對(duì)加速病情好轉(zhuǎn)有十分積極的意義[6]。大量觀點(diǎn)認(rèn)為，炎癥反應(yīng)后，胰腺與周邊組織微循環(huán)的改變亦是加速甚至最終導(dǎo)致疾病惡化的重要病因之一。研究證明，作為一種持續(xù)性損害機(jī)制的微循環(huán)障礙可貫穿重癥急性胰腺炎的整個(gè)發(fā)病期，阻斷病情繼續(xù)惡化的有效方法之一就是改善胰腺的微循環(huán)障礙，使得胰腺微血管由痙攣收縮恢復(fù)平穩(wěn)，胰腺組織內(nèi)微血管的通透性逐漸變小，減少炎癥介質(zhì)的釋放，促進(jìn)血流正常運(yùn)行。微循環(huán)障礙主要體現(xiàn)在：胰腺微血管收縮痙攣，急性早期，炎癥系統(tǒng)大量釋放血管毒性物質(zhì)，血供減少，進(jìn)而缺氧，水腫，出血壞死[7]。胰腺內(nèi)微血管的通透性增加，是最終導(dǎo)致微循環(huán)障礙的重要因素之一。由于生長(zhǎng)因子的參與，胰腺微血管通透性明顯升高，蛋白質(zhì)等大分子依據(jù)物理滲透原理隨意滲出血管外，引起組織滲血，水腫，增加血液黏稠度，形成血栓，造成微循環(huán)障礙[8]。各文獻(xiàn)報(bào)道幾乎一致認(rèn)同內(nèi)皮素為止縮血管介質(zhì)中活性最強(qiáng)的一種，其釋放使血管持續(xù)痙攣，心輸出量降低，胰腺供血不足，造成胰腺細(xì)胞損傷[9]。

經(jīng)對(duì)比分析，本研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療的治療組患者，其臨床療效遠(yuǎn)和生命體征改善遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組，且有效降低醫(yī)療成本。中醫(yī)研究認(rèn)為，急性胰腺炎屬“結(jié)胸”范疇：中就有小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，其脈浮滑者，小陷胸湯主之(《傷寒論》)[10]。其病機(jī)多為脾胃虧虛，復(fù)感邪毒，或暴飲暴食，損傷脾胃，而至痰火濕，淤血，氣滯等郁結(jié)于心下部位，導(dǎo)致陰陽失和，肝膽疏泄失職等諸多癥狀。起病急，且發(fā)展迅速，應(yīng)急下方可緩解癥狀。方選涼膈散以清熱利濕，瀉火解毒。主要由大黃、連翹、黃芩、薄荷、竹葉、梔子、玄明粉、甘草等組成，清上瀉下并舉，通腑泄熱。其中大黃苦寒，歸心、肝、胃、大腸經(jīng)，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，使瘀除氣血通，且新血又生，與玄明粉合用，瀉火通便，以蕩有形之熱于中。連翹苦微寒，歸肺心小腸經(jīng)，清熱解毒，消腫散結(jié)，清消上焦無形之邪熱。黃芩苦寒，歸肺、胃、大小腸經(jīng)，清熱燥濕，瀉火解毒，善清中上焦?jié)駸幔逍剐仉醴螣?。薄荷辛涼，歸肺肝經(jīng)，疏散風(fēng)熱，疏肝行氣，可消癰腫瘡毒，與大黃連用，效增。竹葉甘淡寒，歸心肺胃經(jīng)，清熱除煩，生津利尿，所謂“引熱同歸小便中”，在利尿的同時(shí)，使熱從小便出，可清心又可除煩，與連翹相需為用。薄荷、竹葉外散內(nèi)清，清散郁熱于上。甘草甘平，歸心、肺、胃經(jīng)，清熱解毒，緩急止痛，可調(diào)和諸藥，以緩硝、黃之峻下之力。梔子苦寒，歸心肺三焦經(jīng)，清利三焦，引熱下行，兼有黃疸，或熱入血室出血患者亦可用本品。諸藥合用，生津、清熱、通里、攻下合用，清上瀉下并行，使郁熱分消走泄。站在六經(jīng)辨證的角度看待重癥急性胰腺炎，主要屬少陽病、陽明病，其中以陽明腑實(shí)為多見，燥熱之邪與腸內(nèi)糟粕結(jié)合不下，使腸內(nèi)細(xì)菌群增多，菌群失調(diào)，產(chǎn)生內(nèi)毒素，引起毒血癥。而多組織受毒血癥的刺激，可導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢，腸膜內(nèi)細(xì)胞通透性增加，腸管肌張力下降，大量炎性滲出，出現(xiàn)嚴(yán)重的脹滿和疼痛癥狀，使腑實(shí)更加嚴(yán)重。這個(gè)循環(huán)如果不打破，會(huì)是不斷地惡性往復(fù)，病情不會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)，所以在西醫(yī)聯(lián)合湯劑治療的基礎(chǔ)上，予以乳果糖灌腸，降低腸內(nèi)壓，排空腸內(nèi)容物，營(yíng)造一個(gè)相對(duì)無菌的腸內(nèi)環(huán)境[11]。乳果糖是由半乳糖與果糖組成的二糖，在自然界中不存在，易溶于水，帶有清涼的口感，熱值低，安全性高，穩(wěn)定性好，應(yīng)用于便秘等癥。結(jié)腸中的消化道菌叢可將乳果糖轉(zhuǎn)化成低分子量有機(jī)酸，降低腸道pH值，刺激結(jié)腸蠕動(dòng)，保持大便通暢，是目前較安全且廉價(jià)的排便西藥，各年齡層均適用，效果良好，副作用極小。本次研究結(jié)果提示，與治療前相比，治療后患者的APACHEⅡ評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分分值明顯下降(P<0.05)；第1、 3、7、10天中血清淀粉酶、白細(xì)胞介素-18(IL-18)、C反應(yīng)蛋白的值日較前好轉(zhuǎn)與穩(wěn)定，且日漸下降趨于正常。痛癥明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)與腸道恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組縮短，且顯著減少ICU住院天數(shù)。

綜上所述，ICU重癥急性胰腺炎應(yīng)用涼膈散湯劑聯(lián)合乳果糖灌腸能改善炎癥反應(yīng)，有效減輕癥狀，恢復(fù)腸功能，適用于臨床應(yīng)用。