活血通絡(luò)散治療冠心病PCI術(shù)后心絞痛療效研究*

賀建濤，胡宇才，劉 磊

1.河南省鞏義市中醫(yī)院心病肺病科(鞏義451200)；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科(鄭州 450000)；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科(鄭州 450008)

冠心病(Coronary heart disease,CHD)是一種十分常見的心血管病變，具有較高的病死率，對患者的健康水平與生命安全均構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1-3]。近年來，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)已逐漸成為了本病的主要治療方式之一[3]。PCI具有迅速實現(xiàn)冠脈阻塞再通、恢復(fù)血供且創(chuàng)傷微小的優(yōu)勢[4]。但PCI術(shù)后約有4%～28%的患者在血運重建作用下發(fā)生程度不一的心肌損傷，從而誘發(fā)心絞痛、心力衰竭等并發(fā)癥[5-6]。西醫(yī)在PCI術(shù)后心絞痛的臨床上主要采取雙聯(lián)抗血小板、調(diào)節(jié)血脂等方法進行治療，雖然能夠發(fā)揮一定的預(yù)防血栓再形成功效，但在改善冠脈微循環(huán)障礙、血管內(nèi)皮功能障礙等方面療效欠佳，因此其對于PCI術(shù)后心絞痛的療效有待于進一步提高。中醫(yī)治療本病具有豐富經(jīng)驗，本院吸取中醫(yī)理論精華，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用自擬活血通絡(luò)散治療本病，能夠起到活血逐瘀、行氣通絡(luò)、止痛養(yǎng)心等功效。為觀察其對冠心病PCI術(shù)后心絞痛的具體療效，本院特進行以下研究。

資料和方法

1 一般資料 選取PCI治療后發(fā)生心絞痛的96例冠心病患者納入研究，病例資料來源于河南省鞏義市中醫(yī)院，選取時間為2016年1月至2018年5月，將上述入選病例資料使用隨機法均分，對照組及觀察組各分配48例。對照組患者中男34例，女14例；年齡為52～76歲，平均(64.83±5.98)歲；病變范圍：單支17例，多支31例；合并癥高血壓16例，高脂血癥15例，2型糖尿病13例。觀察組患者中男33例，女15例；年齡為51～79，歲，平均(65.04±6.12)歲；病變范圍：單支15例，多支33例；合并癥高血壓17例，高脂血癥13例，2型糖尿病14例。兩組患者的上述資料可滿足統(tǒng)計學(xué)對比要求(P>0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》、《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中心絞痛相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]。主癥：胸部疼痛、胸悶；次癥：心悸、面色紫暗、氣促、疲乏；主要可見其一，次癥可見其二，且舌淡紫、紫暗，脈細(xì)澀。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，在本院接受過PCI治療的冠心病患者；②PCI治療后生命體征平穩(wěn)者；③PCI術(shù)后未接受過其他中醫(yī)中藥治療者；④自愿參與且簽署相關(guān)文件的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能不全者；②有嚴(yán)重心律失常、充血性心衰者；③合并出血性疾病者；④合并免疫功能障礙、惡性腫瘤者；⑤意識功能障礙和(或)精神系統(tǒng)病患；⑥對研究相關(guān)藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組：采取常規(guī)治療，給予阿司匹林腸溶片(國藥準(zhǔn)字J20080078)100 mg/次，1次/d。硫酸氫氯吡格雷片(國藥準(zhǔn)字J20130083)，75 mg/次，2次/d。阿托伐他汀鈣片(國藥準(zhǔn)字H20093819)20 mg/次，1次/d。單硝酸異山梨酯緩釋片(國藥準(zhǔn)字H20030417)，30 mg/次，1次/d。琥珀酸美托洛爾緩釋片(國藥準(zhǔn)字：J20150044)，47.5 mg/次，1次/d。均口服， 1個療程為3個月。

2.2 觀察組：在上述治療的同時予以自擬“活血通絡(luò)散”進行治療。藥物組成：牛膝30 g，白芍、生地、車前草各15 g，赤芍、桃仁各12 g，地龍、柴胡、川芎、當(dāng)歸、枳殼、炙甘草各10 g，紅花8 g。隨證加減：胸痛嚴(yán)重伴胸悶憋氣加丹參30 g,砂仁10 g；心煩、失眠加酸棗仁30 g，梔子、豆豉各10 g；面浮多汗、尿少乏力加生黃芪30 g，防己10 g；便秘加火麻仁12 g、熟大黃10 g；食少納呆加雞內(nèi)金24 g，陳皮10 g；畏寒肢冷、脈緩尿頻、舌淡苔白加附子、肉桂各10 g。諸藥由本院中藥房研為細(xì)末，10 g細(xì)末/次，2次/d，于每日早晚以開水沖后沉淀口服上清液，每10 g至少沖2瀝。

3 觀察指標(biāo) 治療1療程后，對比兩組患者心絞痛與心電圖臨床療效，統(tǒng)計兩組心絞痛發(fā)生時間、每次持續(xù)時間，治療前后心功能、血清標(biāo)志物表達水平、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平的變化情況。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) ①心絞痛臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定[9]。以心絞痛的發(fā)作次數(shù)減少80%以上評估為顯效；以心絞痛的發(fā)作次數(shù)與硝酸甘油用量均降低50%～80%評估為有效；以未實現(xiàn)顯效、有效或病情進展為評估無效。②心電圖臨床療效依據(jù)《中國常見心腦血管疾病診治指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估[10]。以心電圖完全或基本正常為顯效；以降低的S-T段升高0.05 mV以上但仍未達正常，主要導(dǎo)聯(lián)的倒置T波變淺25%以上，或T波變?yōu)橹绷?，房室、室?nèi)傳導(dǎo)阻滯好轉(zhuǎn)為有效；以未達上述標(biāo)準(zhǔn)或S-T段有所降低、主要導(dǎo)聯(lián)的倒置T波有所加深、T波變平坦，平坦T波變倒置，發(fā)生異位心律、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯為無效；兩項臨床療效均以顯效、有效相加為總有效。③血清標(biāo)志物檢測，治療前、后為血樣采集時間，血樣采集空腹時的肘靜脈處5 ml，分離血清，以免疫酶聯(lián)吸附法檢測血清標(biāo)志物：一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，以化學(xué)發(fā)光法檢測N端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)NT-proBNp、cTnI，試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技公司。④使用血管超聲檢測心功能指標(biāo)：每搏輸出量(SV)、左心室收縮壓(LVSP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

結(jié) 果

1 心絞痛臨床療效 觀察組總有效率91.67%，對照組總有效率60.42%，兩組比較觀察組療效更高(P<0.05)，見表1。

表1 心絞痛臨床療效比較[例(%)]

注：組間對比，*P<0.05

2 心電圖臨床療效 觀察組心電圖總有效率87.50%，對照組為56.25%，兩組比較觀察組效果更好(P<0.05)，見表2。

表2 心電圖臨床療效比較[例(%)]

注：組間對比，*P<0.05

3 心絞痛發(fā)作情況 治療前兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)與持續(xù)時間均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)與持續(xù)時間均較本組治療前減少(P<0.05)，觀察組少于對照組(P<0.05)；見表3。

表3 兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況比較

注：組間對比，*P<0.05；組內(nèi)對比，△P<0.05

4 血清標(biāo)志物 治療前各標(biāo)志物水平處于同一基線水平(P>0.05)；治療后，兩組患者NT-proBNP、cTnI、NO、ET、hs-CRP均較治療前好轉(zhuǎn)(P<0.05)，且兩組對比觀察組更理想(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清標(biāo)志物水平比較

注：組間對比，*P<0.05；組內(nèi)對比，△P<0.05

5 心功能 治療前兩組患者各項心功能指標(biāo)均處于同一基線水平(P>0.05)；治療后，兩組LVEF、SV、LVSP均有好轉(zhuǎn)(P<0.05)，且兩組對比觀察組更理想(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后心功能指標(biāo)對比

注：組間對比，*P<0.05；組內(nèi)對比，△P<0.05

討 論

冠心病是臨床上十分常見的心血管系統(tǒng)病變，近年來我國的發(fā)病率出現(xiàn)逐漸升高趨勢。介入技術(shù)在我國臨床上逐漸普及，現(xiàn)PCI已成為本病的一項主要療法，能夠有效緩解患者的臨床癥狀，改善患者生存質(zhì)量。多數(shù)冠心病患者通過PCI治療能夠獲得理想療效，但隨著PCI的普及，臨床逐步認(rèn)識到PCI術(shù)后6個月內(nèi)易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，從而對患者預(yù)后形成不良影響[11-12]。術(shù)后心絞痛的發(fā)生主要與PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄及其所誘發(fā)的炎性反應(yīng)密切相關(guān)[13]。目前西醫(yī)治療PCI術(shù)后心絞痛主要是通過應(yīng)用抑制血小板異常聚集、調(diào)節(jié)血脂、控制血壓、舒弛血管平滑肌、增強血管內(nèi)皮功能等藥物進行對癥治療，雖具有一定療效但其對改善患者冠脈微循環(huán)方面效果有限。

NT-proBNP是一種反映心肌損傷的新型血清標(biāo)志物，最近在冠心病的診斷、臨床治療、療效與預(yù)后評估等方面廣泛應(yīng)用。cTnI為心肌酶學(xué)的重要指標(biāo)，是心肌損傷的傳統(tǒng)常用指標(biāo)，能夠反映冠心病患者心肌損傷的程度。NO與ET是反映患者血管內(nèi)皮細(xì)胞的常用血清標(biāo)志物。NO是經(jīng)血管EC釋放，可有效舒張血管平滑肌。ET是目前臨床上發(fā)現(xiàn)的最強效的血管收縮物質(zhì)，為調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)功能的一項重要物質(zhì)。hs-CRP為臨床上廣泛應(yīng)用的炎性標(biāo)志物，可于機體發(fā)生炎性反應(yīng)后的6 h內(nèi)出現(xiàn)升高表達，具有較高敏感性，但其特異性較低。

中醫(yī)理論認(rèn)為冠心病PCI術(shù)后心絞痛屬于“胸痹、心痛”等范疇[14]。為本虛標(biāo)實之證，心、脾、肝、腎虛虧為虛證，以血瘀、氣滯、濁濕為實證。認(rèn)為本病的形成與進展皆因氣滯血瘀、濕濁內(nèi)蘊而阻脈絡(luò)，脈絡(luò)不暢則使心脈失養(yǎng)、胸痹疼痛。因此本病的治療應(yīng)以活血化瘀、開阻通絡(luò)、祛濕降濁為主。本院據(jù)此自擬活血通絡(luò)散，方中當(dāng)歸、赤白芍、川芎、生地為“四物湯”，四物湯為中醫(yī)補血兼養(yǎng)血的經(jīng)典方劑，其中當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸心、肝、脾經(jīng)，活血、補血、止痛、調(diào)經(jīng)、潤腸通便；赤芍、白芍味酸、苦，藥性微寒，歸肝經(jīng)，白芍養(yǎng)血斂陰、平抑肝陽、柔肝止痛；赤芍活血化瘀，清熱涼血、止痛；現(xiàn)代藥理研究赤芍、白芍可增強人體免疫力、抗病原微生物、抑制血小板聚集，具有鎮(zhèn)靜、改善心功能功效，白芍可緩解平滑肌痙攣，因此止痛效果明顯。川芎為血中之氣藥，味辛、性溫，歸心包、肝、膽經(jīng)，具有活血行氣，祛風(fēng)濕止痛功效，主治氣血不調(diào)、胸痹、脅痛，具有抑制血小板凝聚，改善冠脈血流功效，還可改善肺腎功能。生地味甘、苦，性寒，歸心、肝、腎經(jīng)，其主要功效為養(yǎng)陰生津、清熱涼血，多用于熱病心煩、熱病傷陰等癥。“四物湯”加桃仁、紅花為“桃紅四物湯”側(cè)重于發(fā)揮補血、養(yǎng)血、活血化瘀功效。柴胡味苦、藥性微寒，歸肝膽經(jīng)，有和解表里、清肝膽熱、升舉陽氣、疏肝解郁作用。枳殼味辛、苦、酸，性微寒，歸脾、胃經(jīng)，具有消滯除脹、理氣寬中、化飲除痰功效、可消除胸腑痰濕、理胸腑之氣滯作用。牛膝味酸、苦，性平，入肝腎經(jīng)，有補肝腎、強筋骨、活血化瘀、引血下行功效；現(xiàn)代藥理研究牛膝可治療高血壓引起的頭暈?zāi)垦０Y。地龍咸寒，有疏通經(jīng)絡(luò)，止咳平喘，利尿消腫功效；現(xiàn)代藥理研究地龍具有很好的改善微循環(huán)作用，在本方中取其所含有的蚓激酶溶解小血栓的藥理作用，以改善患者冠狀動脈的血液循環(huán)及側(cè)枝微循環(huán)。車前草利水通淋，使邪有出路。炙甘草補氣和中、調(diào)和諸藥。

本次研究結(jié)果中，觀察組心絞痛、心電圖的總有效率依次為91.67%、87.50%，對照組依次為60.42%、56.25%，觀察組的臨床療效更為理想；提示活血通絡(luò)散應(yīng)用于本病的治療中，可有效地提高心絞痛療效、改善患者心肌缺血程度與心臟節(jié)律正常性的功用。這一研究結(jié)果與丁志欣研究結(jié)果相符[15]。治療前兩組患者心絞痛發(fā)作情況、心功能與血清標(biāo)志物表達水平均處于同一基線水平。治療后，兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)與持續(xù)時間均有所下降，但觀察組均低于對照組；提示活血通絡(luò)散的應(yīng)用能夠進一步緩解患者的心絞痛癥狀。通過治療，兩組患者NT-proBNP、cTnI、NO、ET、hs-CRP均較治療前改善，且觀察組均優(yōu)于對照組；提示雖然西藥治療對于改善患者心肌損傷、血管內(nèi)皮功能及心肌心血管損傷誘發(fā)的炎性反應(yīng)具有明確作用，但聯(lián)合應(yīng)用活血通絡(luò)散后可進一步加強上述作用。治療后，兩組患者的心功能指標(biāo)：SV、LVSP、LVEF均有所改善，但觀察組均優(yōu)于對照組；提示活血通絡(luò)散的聯(lián)合應(yīng)用能夠更為理想的改善患者心功能。

綜上所述，活血通絡(luò)散應(yīng)用于冠心病PCI術(shù)后心絞痛的治療中，具有提高臨床療效，充分緩解心絞痛，減少炎性反應(yīng)程度、改善血管內(nèi)皮功能、減輕心肌損傷及進一步提高患者心功能的明確功效。