清肝利膽退黃湯治療嬰兒膽汁淤積性肝病臨床研究*

安建峰，張金虎，梁蓬勃，張娟利

1.西安交通大學(xué)附屬西安市兒童醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(西安710003)；2.西安醫(yī)學(xué)院(西安710021)

嬰兒膽汁淤積性肝病又名嬰兒淤膽性肝病(Infantile cholestatic hepatopathy,ICH)是嬰兒時期常見疾病，該病與感染、遺傳、代謝或發(fā)育障礙等有關(guān)，導(dǎo)致肝細(xì)胞和(或)毛細(xì)膽管膽汁分泌及排泄功能障礙，造成部分或完全性膽汁淤積于肝內(nèi)的臨床綜合征。兼有膽汁淤積和肝病兩方面的表現(xiàn)[1]。淤膽性肝病屬于中醫(yī)“黃疸”、“淤黃”范疇，《傷寒雜病論》認(rèn)為寒濕、濕熱、火邪和淤血為淤膽性肝病的致病因素，而濕熱痰淤、郁阻血分、肝失疏泄致膽汁外溢而泛全身等為淤膽性肝病的主要病機(jī)[2]。該病發(fā)病率近年來有逐漸上升趨勢，患兒若膽汁淤積持續(xù)不緩解，可加速肝細(xì)胞損害，隨著病程進(jìn)展可發(fā)展為肝纖維化和肝硬化。我們采用清肝利膽退黃湯進(jìn)行治療，通過觀察膽汁淤積的改善和肝功能恢復(fù)的情況，為進(jìn)一步提高嬰兒膽汁淤積性肝病的療效提供可靠的方法。現(xiàn)將臨床研究報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字法選取于2014年6月至2018年6月在我院治療的嬰兒膽汁淤積性肝病患兒100例，其中男56例，女44例，患兒年齡1～6個月，發(fā)病時間14～60 d，并按照雙盲對照原則分為觀察組和對照組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有不同程度的黃疸，糞便顏色變化，肝臟腫大等表現(xiàn)，伴有轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，且符合膽汁淤積性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、腎多臟器損害及血液系統(tǒng)損害者。嚴(yán)重營養(yǎng)不良及心、肺功能不全者。先天遺傳代謝病如半乳糖血證、抗胰蛋白酶血證等。先天性膽道畸形，如先天性膽道閉鎖及先天性膽總管囊腫等。兩組患兒在性別、年齡、黃疸、肝損、發(fā)病情況等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 入組的所有患兒均給予休息、飲食指導(dǎo)及對癥支持治療。

2.1 對照組：對照組給予口服肝泰樂50 mg，3次/d，肌酐片0.2 g，3次/d。

2.2 觀察組：觀察組給予清肝利膽退黃湯治療，處方如下：生麥芽、澤蘭、丹參、澤瀉、茯苓各10 g，茵陳蒿、金錢草、虎杖各15 g，通草3 g，黃柏、白術(shù)各6 g， 中藥免煎顆粒，4周為1個療程，所有患兒均連續(xù)治療3個療程。

3 觀察指標(biāo) 分別于治療前后采集患兒清晨空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min后取血清1 ml，30 min內(nèi)用Beckman AU5800全自動生化分析儀，采用化學(xué)發(fā)光法檢測TBIL、DBIL、TBA、ALT、GGT。參照中醫(yī)癥候積分原則和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，給予積分評定[4-5]：①DBIL<30 μmol/L計(jì)0分，30～60 μmol/L計(jì)1分，60～90 μmol/L計(jì)2分，大于90 μmol/L計(jì)3分；②大便顏色：正常0分，淡黃色計(jì)1分，淺黃或灰白相間計(jì)2分，灰白計(jì)3分；③小便顏色：正常0分，變黃計(jì)1分，深黃計(jì)2分，色如濃茶計(jì)3分；④肝臟肋下<2 cm計(jì)0分，肋下2～3 cm計(jì)1分，肋下3～5 cm計(jì)2分，大于5 cm計(jì)3分；⑤脾臟肋下未觸及計(jì)0分，肋下觸及1 cm計(jì)1分，1～3 cm計(jì)2分，大于3 cm計(jì)3分。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：皮膚、鞏膜黃染完全消退，肝脾大回縮，肝功能恢復(fù)正常。癥狀積分減少≥90%。顯效：皮膚、鞏膜黃染明顯消退，肝脾大明顯回縮，肝功能明顯恢復(fù)。癥狀積分減少<90%，≥70%。有效：皮膚、鞏膜黃染有所消退，肝脾大有所回縮，肝功能有所恢復(fù)。癥狀積分減少<70%，≥30%。無效：不符合以上標(biāo)準(zhǔn)者。癥狀積分減少<30%。

結(jié) 果

1 兩組治療前后肝功能生化指標(biāo)變化 兩組治療后血清TBIL、DBIL、TBA、ALT、GGT指標(biāo)較治療前均有下降，治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但觀察組與對照組治療后ALT及GGT的下降幅度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，TBIL、DBIL及TBA兩組治療后下降幅度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2 兩組臨床療效的比較 研究發(fā)現(xiàn)觀察組和對照組臨床治愈率、顯效率和總有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療前后血清TBIL、DBIL、TBA、ALT、GGT水平比較

注：與治療前比較， *P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

表2 兩組治療前后療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，△P<0.05

3 兩組治療前后臨床積分的比較 研究發(fā)現(xiàn)觀察組患兒各臨床癥狀及體征積分值變化情況和對照組相比較有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后DBIL、大便顏色、小便顏色、肝臟腫大、脾臟腫大積分比較(分)

注：與治療前比較， *P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

討 論

嬰兒膽汁淤積性肝病是由于肝細(xì)胞膽汁形成受損或膽汁排泄障礙導(dǎo)致膽紅素、膽汁酸和膽固醇累積引起的嚴(yán)重的肝膽功能障礙性疾病[6]。主要表現(xiàn)為高結(jié)合膽紅素血癥、糞便顏色改變、膽汁酸增加、伴或不伴肝臟腫大、肝功能異常等。流行病學(xué)資料[7]顯示，嬰兒膽汁淤積性肝病發(fā)病率為1/2500活產(chǎn)嬰兒，目前已成為我國兒童肝病的首位住院原因[8]。目前治療主要原則以保肝、利膽、營養(yǎng)和病因治療為主[9]。該病臨床療效不佳，尤其在針對病因治療過程中有些西藥出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至有加重肝損害的病例出現(xiàn)。所以探索該病的中醫(yī)中藥治療方法尤為重要。

中醫(yī)認(rèn)為膽汁淤積性肝病屬于黃疸范疇，病位在肝膽、脾胃。病機(jī)可歸納為濕熱相搏，氣機(jī)阻滯，血?dú)獠粫?，日久淤積，濕淤交阻，肝膽疏泄不暢所致。多年來，我們科遵循中醫(yī)辨證論治的原則，采用清肝利膽退黃湯治療膽汁淤積性肝病，獲得較好的療效。該方以茵陳蒿、金錢草為君藥。藥理研究認(rèn)為茵陳蒿性平微寒味苦，清利脾胃肝膽濕熱，為治黃疸的要藥，具有清泄肝膽郁熱、祛濕退黃等功效。茵陳蒿含有6，7-二甲氧基香豆素、綠原酸、咖啡酸、對羥基苯乙酮，其全草含揮發(fā)油，具有護(hù)肝、促進(jìn)膽汁分泌的作用[10]。廣金錢草[11]具有抗結(jié)石、抗炎、利膽、利尿等藥理作用。廣金錢草可能通過促進(jìn)膽汁分泌，降低血清中GGT含量，減輕氧化損害而發(fā)揮保肝利膽的藥理作用[12]。以虎杖、澤蘭、黃柏、茯苓共為臣藥。研究發(fā)現(xiàn)虎杖具有降瀉肝膽濕熱，利膽退黃的功效，現(xiàn)代藥理研究指出[13]，虎杖具有改善損傷肝組織的微循環(huán)，抑制白細(xì)胞、血小板與肝臟內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，達(dá)到促進(jìn)肝細(xì)胞再生、修復(fù)損傷的能力。張超[14]梔子柏皮湯提取液能顯著降低實(shí)驗(yàn)大鼠的肝功能指標(biāo)，具有保肝退黃降酶的作用。茯苓多糖可通過免疫調(diào)節(jié)發(fā)揮退黃作用[15]。以丹參、澤瀉、白術(shù)、生麥芽、通草共為佐使，其中丹參能夠活血涼血，具有清瘀熱的作用，能夠減少肝細(xì)胞發(fā)生變性和壞死，保護(hù)肝臟。澤瀉中含有澤瀉醇B23-乙酸酯具有抗肝炎、抗菌及肝保護(hù)等作用[16]。白術(shù)有健脾益氣、燥濕利尿之功，生麥芽具有健脾行氣，疏肝解郁作用，配以通草清熱利濕之功效，可以加速膽汁排泄。該方清肝利膽功效明顯，保肝退黃效果顯著，為臨床治療膽汁淤積性肝病提供中藥治療路徑。