中藥保留灌腸聯(lián)合八段錦治療輸卵管阻塞性不孕癥臨床研究*

吳 嫣，顧 青，劉繼紅，趙 艷

上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科(上海201999)

不孕癥是目前臨床最常見的、最為困擾適齡女性的一類疾病。輸卵管不孕又是其中一種原因，占不孕女性的30%～35%左右[1-2]。輸卵管具有運(yùn)送精子、拾取卵子及把受精卵運(yùn)送到子宮腔的重要作用，輸卵管表現(xiàn)出粘結(jié)、堵塞、以及通而不暢等異常情況導(dǎo)致女性不能生育的，統(tǒng)稱為輸卵管阻塞性不孕癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為感染是本病最常見的病因[3]。這與現(xiàn)代社會(huì)女性過早開始性生活、性伴侶混亂、流產(chǎn)、引產(chǎn)、卵巢內(nèi)膜樣囊腫手術(shù)等的增多有關(guān),近年來由于輸卵管炎癥導(dǎo)致女性不孕的發(fā)生率呈逐年增加的趨勢[4]。如何使阻塞的輸卵管恢復(fù)正常的功能是我們臨床醫(yī)生必須解決的關(guān)鍵問題。對(duì)于輸卵管阻塞性不孕癥，目前西醫(yī)主要采用輸卵管通水、導(dǎo)絲介入、宮腹腔鏡手術(shù)甚至IVF輔助生殖技術(shù)，手術(shù)雖然可以恢復(fù)輸卵管的外部形態(tài)及物理性通暢，但不能迅速恢復(fù)盆腔器官因慢性炎癥刺激、長期粘連和積液所造成的輸卵管功能障礙，如沒有后續(xù)治療，很容易再次發(fā)生粘連。本課題試圖通過中藥保留灌腸聯(lián)合八段錦治療輸卵管阻塞性不孕癥，通過局部用藥加上中醫(yī)功法鍛煉，取得較好療效。

資料和方法

1 一般資料 收集2016年1月至2017年10月因輸卵管阻塞性不孕入住我院婦科病房行宮腹腔鏡手術(shù)的所有患者，按手術(shù)的時(shí)間先后順序分三組，每組30例。A組：保留灌腸，B組：保留灌腸聯(lián)合八段錦，C組：空白組(手術(shù)后未給予干預(yù)措施)。A組患者年齡在25～39歲，平均年齡(26.5±4.3)歲；病程在1～8年，平均病程(4.9±1.6)年；原發(fā)性不孕癥9例(30%)、繼發(fā)性不孕癥21例(70%)；單側(cè)輸卵管阻礙13例(43.33%)、雙側(cè)輸卵管阻礙的共有17例(56.67%)；B組患者的年齡在24～39歲，平均年齡(27.3±4.4)歲；病程在1～8年，平均病程(4.6±1.8)年；原發(fā)性不孕癥11例(36.67%)、繼發(fā)性不孕癥19例(63.33%)；單側(cè)輸卵管阻礙的共有10例(33.33%)、雙側(cè)輸卵管阻礙的共有20例(60.61%)。C組患者的年齡在23～39歲，平均年齡(27.1±4.8)歲；病程在1～7年，平均病程(4.1±2.2)年；原發(fā)性不孕癥9例(30%)、繼發(fā)性不孕癥21例(70%)；單側(cè)輸卵管阻礙14例(46.67%)、雙側(cè)輸卵管阻礙16例(53.33%)。三組患者年齡、病程、病史情況等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均經(jīng)子宮輸卵管碘油造影(HSG)確診，排除男方因素，女方排卵因素、免疫因素等其他原因引起的不孕。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995 年世界衛(wèi)生組織《不育夫婦標(biāo)準(zhǔn)檢查與診斷手冊(cè)》及第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材擬定：①育齡婦女有正常性生活，未避孕同居1年而未能受孕者；或曾孕育過，未避孕1年以上未再受孕者。 ②子宮輸卵管造影(HSG)或腹腔鏡下證實(shí)單側(cè)或雙側(cè)輸卵管不通暢、阻塞或積水等。 ③排除男性因素和其他輸卵管以外因素導(dǎo)致的不孕。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：符合濕熱瘀結(jié)型的診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照中華人民共和國衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)婦科學(xué)》)有關(guān)內(nèi)容擬定：①主癥：下腹脹痛或刺痛,痛處固定;腰骸脹痛；帶下量多，色黃質(zhì)稠或氣臭。②次癥:經(jīng)期腹痛加重；經(jīng)期延長或月經(jīng)量多；口膩或納呆；小便黃；大便塘而不爽或大便干結(jié)。③舌脈：舌質(zhì)紅或暗紅，或見邊尖瘀點(diǎn)或瘀斑，苔黃膩或白膩，脈弦滑或弦數(shù)。

2 治療方法 三組患者均于月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)入院行宮腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后每1個(gè)月經(jīng)周期的第11天行陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，當(dāng)卵泡發(fā)育至18～20 mm時(shí)，指導(dǎo)夫妻同房；連續(xù)觀察6月，每3個(gè)月記錄三組患者盆腔炎證候積分、妊娠情況(包括妊娠率、宮內(nèi)妊娠、異位妊娠)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.1 手術(shù)步驟：患者在全麻下取膀胱截石位，首先在腹腔鏡下進(jìn)行輸卵管及傘端粘連的分離，或行輸卵管傘端造口術(shù)。然后進(jìn)行宮腔鏡檢查，如雙側(cè)輸卵管開口處有粘連，先予鉗夾、分離，接著插入導(dǎo)管至輸卵管開口處，注入美蘭液，觀察雙側(cè)輸卵管是否通暢及阻塞的部位。若輸卵管傘端無美蘭液流出，則在腹腔鏡觀察下輕柔緩慢的插入超滑導(dǎo)絲，如阻力增大，則輕輕后退一下再輕柔向前移動(dòng)，可反復(fù)多次，直至導(dǎo)絲無法前進(jìn)時(shí)退出并拔出，然后向?qū)Ч軆?nèi)注入美蘭液，見傘端有液體流出，表示治療成功。術(shù)中可同時(shí)行卵巢囊腫摘除術(shù)，多囊卵巢打孔術(shù)、宮腔粘連分解術(shù)、子宮內(nèi)膜異位病灶剔除術(shù)等。術(shù)后常規(guī)使用預(yù)防性抗生素。

2.2 術(shù)后隨機(jī)分組，每組30例。

2.2.1 A組：宮腹腔鏡通液后給予紫花盆炎湯保留灌腸。紫花盆炎湯。組方：紫花地丁、蒲公英、紅藤、敗醬草各30 g，水蛭5 g，牡丹皮、三棱、莪術(shù)各15 g，(每次100 ml，每晚1次，保留時(shí)間約1 h，手術(shù)當(dāng)天開始，連用7 d)，連續(xù)治療3個(gè)月。

2.2.2 B組：在紫花盆炎湯保留灌腸的基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者月經(jīng)干凈后每日練習(xí)八段錦功法。八段錦功法鍛煉：要求患者在專職人員指導(dǎo)下進(jìn)行八段錦功法鍛煉，具體動(dòng)作參考國家體育總局制訂的《健身氣功·八段錦》[5]：包括“兩手托天理三焦、左右開弓射大雕、調(diào)理脾胃單舉手、五勞七傷往后瞧、搖頭擺尾去心火、腹背伸屈固腎腰、握拳怒目爭力氣、背部七顛百病消”等8個(gè)步驟。

2.2.3 C組：宮腹腔鏡術(shù)后常規(guī)使用抗生素，陰超監(jiān)測排卵以指導(dǎo)懷孕等，不給予其他治療。

3 觀察項(xiàng)目

3.1 妊娠率：尿 HCG 陽性，B超檢查提示為宮內(nèi)妊娠者歸屬于正常妊娠，如子宮外見到有孕囊組織則屬于異位妊娠。

3.2 療效評(píng)價(jià)：①顯效：宮內(nèi)妊娠或者雖未懷孕但子宮輸卵管造影檢查示輸卵管通暢良好；②有效：雖未懷孕但子宮輸卵管造影檢查示其中一側(cè)輸卵管已通暢良好或阻礙程度顯著改善；③無效：未懷孕且子宮輸卵管造影檢查示輸卵管粘連不通暢。

3.3 中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：下腹疼痛(0～6分)、腰骶脹痛(0～6分)、帶下量多(0～6分)、神疲乏力(0～2分)、低熱起伏(0～2分)、月經(jīng)不調(diào)(0～2分)、經(jīng)行腹痛加重(0～2分)、小便黃(0～2分)、大便干結(jié)(0～2分)；局部體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：子宮活動(dòng)受限壓痛(0～6分)、附件區(qū)增粗、壓痛(0～6分)、附件包塊、壓痛(0～6分)、宮骶韌帶(0～6分)，積分>36 分為重度，18～36 分為中度，18 分以下為輕度。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較和樣本等級(jí)資料的比較均用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 臨床療效 A組(保留灌腸)患者的總治療有效率為70.00%，B組(保留灌腸+八段錦)患者的總治療有效率為86.67%，C組(空白組)總治療有效率為43.33%，三組比較差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 三組患者總治療有效率比較[例(%)]

注：與C組比較，*P<0.05

2 中醫(yī)證候積分 在中醫(yī)證候積分的改善方面，治療3個(gè)月后，B組(保留灌腸+八段錦)患者的中醫(yī)證候積分明顯低于A組(保留灌腸)與C組(空白組)患者，治療6個(gè)月后，A組(保留灌腸)與B組(保留灌腸+八段錦)患者的中醫(yī)證候積分明顯低于C組(空白組)患者，且B組(保留灌腸+八段錦)低于A組(保留灌腸)。治療前后組內(nèi)比較，兩組中醫(yī)證候積分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間治療后比較，治療組中醫(yī)證候積分下降程度比對(duì)照組顯著(P<0.05)。見表2。

表2 三組中醫(yī)證候評(píng)分變化情況比較(分)

注:與本組治療前比較，△P<0.05;與C組治療后比較，*P<0.05

3 三組妊娠率比較 療程結(jié)束后6個(gè)月通過患者就診及電話回訪，統(tǒng)計(jì)出A組(保留灌腸)、B組(保留灌腸+八段錦)、C組(空白組)妊娠率分別為 46.67%、60.00%、23.33%，三組妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組妊娠率比較[例(%)]

討 論

中醫(yī)學(xué)本無“輸卵管阻塞性不孕癥”這一病名，但素有不孕記載，根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，可歸于“癥瘕”、“無子”、“斷續(xù)”“絕嗣”等范疇。根據(jù)輸卵管阻塞性不孕癥患者的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為本病與濕熱瘀結(jié)、氣滯血瘀、脾虛濕瘀互結(jié)有關(guān)，其病理為“瘀”而不通，病在胞脈，即輸卵管。相關(guān)研究表明，輸卵管阻塞性不孕癥中最常見的中醫(yī)癥型是濕熱瘀結(jié)型。中醫(yī)采用辨證論治，通過內(nèi)服外用以期達(dá)到活血化瘀、清熱理氣、健脾化濕、散結(jié)通經(jīng)之效，對(duì)慢性盆腔炎后遺癥有很好的療效，有研究表明[6]中藥能夠改善輸卵管內(nèi)微環(huán)境，恢復(fù)輸卵管運(yùn)送精子、撿拾卵子的功能?，F(xiàn)代藥理研究也證明[7]，活血化瘀的中藥能改善盆腔局部的微循環(huán)和組織營養(yǎng)，使增粗、卷曲的輸卵管得到修復(fù)；清熱解毒利濕功效的中藥具有廣譜抗菌抗病毒提高機(jī)體免疫力的作用，可促進(jìn)輸卵管液及炎性滲出液的排出及吸收，改善輸卵管內(nèi)的受精環(huán)境，提高輸卵管的蠕動(dòng)能力，進(jìn)而恢復(fù)運(yùn)送精子卵子及受精卵的功能。目前已開展的科研最多的都是口服中藥，雖然療效較好，但存在藥效吸收緩慢，且長時(shí)間的苦寒藥物造成脾胃的不適感，而中藥保留灌腸的方法，恰恰可以彌補(bǔ)這一缺憾，其是將中藥藥液由肛門進(jìn)入大腸，從而達(dá)到治療疾病目的的一類療法，通過直腸將清熱利濕、活血化瘀的中藥直接吸收，既可避免苦寒之品傷胃，又能保持藥物的濃度，促進(jìn)炎癥包塊的吸收[8-9]。

本課題組選用的灌腸方紫花盆炎湯是我院名中醫(yī)朱玉妹主任醫(yī)師治療慢性盆腔炎之效驗(yàn)方，臨床應(yīng)用多年，并運(yùn)用于臨床路徑，取效滿意。方中紫花地丁、蒲公英、紅藤、敗醬草清熱解毒；三棱、莪術(shù)、牡丹皮活血通絡(luò)祛瘀;水蛭破瘀散結(jié)。全方以攻為主，清熱解毒、活血化瘀通絡(luò)，可使瘀血化、脈絡(luò)通，使輸卵管功能正常而運(yùn)送受精卵。

本課題中設(shè)計(jì)的具有創(chuàng)新性的引進(jìn)中醫(yī)傳統(tǒng)保健功法-八段錦功法，具有平秘陰陽、調(diào)節(jié)臟腑、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、培養(yǎng)真氣、增強(qiáng)氣化、養(yǎng)生益智、祛病延年的功效[10]，動(dòng)作簡單易行，其松緊結(jié)合，動(dòng)靜相兼，患者每日?qǐng)?jiān)持練習(xí)，能達(dá)到通暢督任二脈，神與形合，氣寓其中。八段錦中的第六式“腹背伸屈固腎腰”，通過前俯后仰，拉伸腰背肌肉這樣動(dòng)靜結(jié)合的功法運(yùn)動(dòng)，有助于腎脈、帶脈及任督二脈的調(diào)節(jié)[11]，起到調(diào)暢沖任、促進(jìn)輸卵管的蠕動(dòng)，幫助精子與卵子的更快更好的“相遇”；八段錦中的第五式“搖頭擺尾去心火”和第七式“握拳怒目爭力氣”可起到清心除煩、疏肝理氣的作用[12]，使患者在功法練習(xí)的同時(shí)，能夠放松心情，改善由于長時(shí)間的不孕所引起的焦慮情緒。

本課題觀察結(jié)果顯示：A組、B組、C組患者的總治療有效率分別為70.00%、86.67%、43.33%；妊娠率分別是46.67%、60.00%、23.33%。A組、B組總治療有效率及妊娠率明顯高于C組，且B組高于A組；在改善盆腔炎中醫(yī)證候積分的方面，治療3個(gè)月后，B組患者的中醫(yī)證候積分明顯低于A組與C組患者，治療6個(gè)月后，A組與B組患者的中醫(yī)證候積分明顯低于C組患者，且B組低于A組。

本觀察結(jié)果提示：中藥保留灌腸聯(lián)合八段錦功法鍛煉治療宮腹腔鏡術(shù)后輸卵管阻塞性不孕癥濕熱瘀結(jié)型患者，可顯著提高妊娠率，改善不適癥狀，且療效穩(wěn)定，在治療6個(gè)月后的療效優(yōu)勢更明顯，這大大降低了宮腹腔鏡術(shù)后6個(gè)月仍未懷孕患者再次做輸卵管疏通手術(shù)的可能，大大降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少患者手術(shù)率及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，是中西醫(yī)結(jié)合治療輸卵管阻塞性不孕癥的創(chuàng)新方面，值得臨床應(yīng)用。