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    中西醫(yī)結(jié)合治療對腹腔鏡下子宮平滑肌瘤剔除術(shù)后患者卵巢功能及應(yīng)激激素影響*

    2019-07-09 07:11:46王竹林曲紅衛(wèi)慕建寧盧占斌
    天津中醫(yī)藥 2019年6期
    關(guān)鍵詞:化瘀益氣肌瘤

    王竹林,劉 靜,王 靜,曲紅衛(wèi),慕建寧,盧占斌,王 漪

    (西安高新醫(yī)院婦科,西安 710005)

    子宮肌瘤亦稱子宮平滑肌瘤或子宮纖維瘤,是育齡期婦女生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤,發(fā)病率高達20%~30%[1-2]。近年來隨著晚婚、晚育人數(shù)增多,30歲以上婦女子宮肌瘤的發(fā)生率達20%~25%;絕經(jīng)之前,隨著年齡增長,發(fā)病率呈遞增趨勢[3-4]。隨著彩超、影像學(xué)的廣泛應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)很多無癥狀的子宮肌瘤患者,而有癥狀者主要表現(xiàn)為月經(jīng)改變,月經(jīng)量增多,經(jīng)期延長,白帶增多,尿頻、排尿困難、便秘,嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性貧血、不孕等,嚴(yán)重影響女性的生存質(zhì)量[5]。在滿足治療指征前提下,微創(chuàng)治療不僅可以保留患者生育能力,同時也能有效減輕患者不良心理反應(yīng)。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢,目前已成為子宮平滑肌瘤的首選治療方式[6]。但長期臨床隨訪發(fā)現(xiàn)[7-8],LM仍屬于一種有創(chuàng)治療,加之術(shù)中麻醉效應(yīng)以及CO2氣腹的壓力,術(shù)后引起患者機體出現(xiàn)一定程度的氧化應(yīng)激反應(yīng)以及血液流變學(xué)異常(高凝狀態(tài)),對患者的卵巢功能 [促卵泡刺激素(FSH)、促黃體素(LH)、雌二醇(E2)]造成嚴(yán)重不良影響。本研究基于“氣虛血瘀”病機,給予益氣化瘀中藥有機配合米非司酮治療,在改善患者術(shù)后臨床癥狀、卵巢功能及應(yīng)激激素水平方面獲得較為滿意的療效,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 所選88例LM研究病例均為2015年6月—2016年10月在西安高新醫(yī)院婦科住院患者,采用分層區(qū)組隨機化方法對照實驗方法進行測驗,即對患者進行隨機序列分配并放入按順序編碼、密封、不透光的信封中,由本研究指定的對研究內(nèi)容不知曉的醫(yī)師保管信封,當(dāng)研究人員確定受試對象的合格性后,LM后給予米非司酮片或在LM后給予米非司酮片基礎(chǔ)上給予益氣化瘀中藥。參與研究過程中須遵照醫(yī)囑服藥或調(diào)整用藥,如出現(xiàn)不良反應(yīng)須及時就醫(yī),期間研究者只需按患者入組的先后順序分配已編碼的藥物,研究者和患者對分組情況和所接受的治療方法均不知情。試驗結(jié)束并完成數(shù)據(jù)錄入后由統(tǒng)計分析人員對數(shù)據(jù)進行盲態(tài)審核,按順序拆開信封并將受試對象分配入相應(yīng)的試驗組,其中治療組和對照組各44例,研究中脫落3例,1例因不接受隨訪自行退出,2例在治療過程中出現(xiàn)腸梗阻,脫落率為3.4%,最終完成85例患者。

    治療組43例,年齡35~45歲,平均(38.57±4.82)歲;病灶直徑 4~10cm,平均(6.15±0.37)cm;肌壁間肌瘤29例,其它15例;單發(fā)32例,多發(fā)11例;孕次 0~6次,平均(3.15±0.89)次;產(chǎn)次 0~4次,平均(1.56±0.76)次。對照組42例,年齡35~50歲,平均(38.32±5.08)歲;病灶直徑 4~10 cm,平均(5.96±0.27)cm;肌壁間肌瘤26例,其它16例;單發(fā)30例,多發(fā) 12例;孕次 0~6次,平均(3.55±0.74)次;產(chǎn)次0~4次,平均(1.62±0.88)次。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[9]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn):1)婦科檢查子宮增大或和質(zhì)硬、形態(tài)不規(guī)則。2)超聲檢查提示子宮肌瘤大小、數(shù)目及部位,并排除盆腔其他腫瘤。3)具有月經(jīng)異常癥狀,如月經(jīng)過多,經(jīng)期延長或不規(guī)則陰道流血。4)壓迫膀朧或直腸,尿頻、尿急或便秘。5)貧血。6)不育或有疼痛癥狀。注第1)、2)項為診斷所必須。

    1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]中“癥瘕”氣虛血瘀診斷標(biāo)準(zhǔn),主癥:1)子宮包塊,固定不移。2)月經(jīng)量多,或月經(jīng)先期;輕者月經(jīng)正常,重者經(jīng)行血崩或漏下不止。次癥:1)小腹墜脹或隱痛或經(jīng)期腹痛。2)帶下量多。3)面色萎黃或少華,或神疲乏力,氣短懶言,頭暈。4)大便稀溏。5)舌質(zhì)暗紅,體胖大或有瘀點、瘀斑;脈沉細、沉弦或細澀。以上主癥必備,次癥符合任意3項。

    1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2)年齡30~45歲,未絕經(jīng)。3)患者均要求保留子宮,均行LM。4)子宮肌瘤最大直徑4~10 cm,數(shù)目≤6個;并簽署知情同意書。5)近3月未服用激素治療。6)自愿接受治療,資料完整者,研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

    1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。2)合并嚴(yán)重心腦血管疾病及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。3)嚴(yán)重精神病患者。4)經(jīng)B超與婦科檢查診斷可疑合并子宮腺肌病等腫塊者。5)合并重度貧血、肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、疑似肌瘤惡性變患者。6)妊娠期或哺乳期婦女,且病灶直徑>10 cm。7)患者依從性低,無法確定治療效果或收集資料不全者。

    1.2.5 剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn) 1)不按遵守治療方案,嚴(yán)重影響治療效果。2)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或自行退出者。1.3 治療方法 對照組LM后給予米非司酮片,治療組在對照組基礎(chǔ)上給予益氣化瘀中藥,兩組均1個月為1個療程,連續(xù)口服3個療程。

    1.3.1 手術(shù)步驟 兩組患者于月經(jīng)干凈后第3~7天實施LM手術(shù),均采取全麻氣管插管,手術(shù)方式參照自蓉[11]治療腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù),術(shù)后采用1~0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉瘤腔,褥式縫合子宮成形;再次沖洗盆腔、止血,標(biāo)本送病理檢查,手術(shù)結(jié)束。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵行自控硬膜外鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛液配方為:芬太尼0.2~0.3 mg+0.75%羅哌卡因20 mL+氟哌利多5 mg,以生理鹽水稀釋至100 mL,2 mL/h,自控追加劑量0.5 mL,鎖定時間15 min,術(shù)后常規(guī)給予抗生素3 d。

    1.3.2 對照組 予米非司酮片。術(shù)后第1次月經(jīng)的第1天開始服用小劑量米非司酮片(25 mg/片,上海新華聯(lián)制藥有限公司生產(chǎn),批號:43131107)12.5 mg/d,1個月為1個療程,連續(xù)口服3個療程。

    1.3.3 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加益氣化瘀中藥。藥物組成:黃芪45 g、桂枝15 g、黨參30 g、白術(shù) 15 g、山藥 15 g、三棱 10 g、莪術(shù) 10 g、鬼箭羽20 g、赤芍 15 g、鱉甲 15 g、茯苓 30 g、牡丹皮 15 g、當(dāng)歸15 g、川芎 15 g、雞內(nèi)金 20 g、甘草 6 g。用法:由陜西省高新醫(yī)院制劑中心統(tǒng)一煎煮,200 mL/袋(每劑煎制成3袋),每日1劑,3次/d,術(shù)后第一天開始,1個月為1個療程,連續(xù)口服3個療程。

    1.4 觀察指標(biāo)

    1.4.1 觀察指標(biāo)

    1.4.1.1 卵巢功能 分別于術(shù)后3、6個月,取患者空腹肘靜脈血5 mL,離心取上清液。采用放射免疫法檢測(試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供)血清卵巢功能指標(biāo),包括E2、FSH、LH。

    1.4.1.2 應(yīng)激激素指標(biāo) 分別于術(shù)后3、6月,取患者空腹肘靜脈血5 mL,離心取上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附法(美國Beckman試劑盒)測定應(yīng)激激素指標(biāo),包括腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)、皮質(zhì)醇(Cor)。

    1.4.2 子宮肌瘤復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn) 分別于術(shù)后6、12個月彩色多普勒超聲確定子宮體的形態(tài),特別觀察子宮肌瘤新生結(jié)節(jié)的外形與局部血流信號,如果存在結(jié)節(jié)異??梢源_定為子宮肌瘤復(fù)發(fā)[11]。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,但內(nèi)前后兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 不同時間點兩組卵巢功能相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后6個月FSH、LH、E2均較術(shù)后3個月降低(P<0.05);術(shù)后同時間點兩組比較:治療組在FSH、LH低于對照組,而E2水平高于對照組(P<0.05),見表1。

    表1 不同時間點2組卵巢功能相關(guān)指標(biāo)比較(x±s)Tab.1 Comparison of ovarian function indicators between the two groups at different time points(x±s)

    2.2 不同時間點兩組應(yīng)激激素相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后6月NE、Cor、DA均較術(shù)后3月降低(P<0.05);術(shù)后同時間點兩組比較治療組在NE、Cor、DA均低于對照組(P<0.05),見表 2。

    表2 不同時間點兩組應(yīng)激激素相關(guān)指標(biāo)比較(x±s)Tab.2 Comparison of stress hormone related indexes between two groups at different time points(x±s)

    2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較 治療組術(shù)后6個月、術(shù)后12個月復(fù)發(fā)率及總復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05),見表3。

    表3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較(x±s)Tab.3 Comparison of postoperative recurrence rate between two groups(x±s) 例(%)

    3 討論

    流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),LM術(shù)后隨時間延長子宮肌瘤復(fù)發(fā)率越高,5 a累積復(fù)發(fā)率為5%~11%,10 a累積復(fù)發(fā)率20%~38%[12];Doridot[13]對研究的196例LM術(shù)后患者進行隨訪發(fā)現(xiàn),術(shù)后42個月復(fù)發(fā)45例,復(fù)發(fā)率高達22.96%。因此,如何預(yù)防其術(shù)后復(fù)發(fā)已成為婦科臨床上所面臨的棘手問題,而尋找療效穩(wěn)定確切、不良反應(yīng)小、易于患者接受和推廣的藥物已經(jīng)成為婦科學(xué)研究領(lǐng)域的一個重要課題。

    祖國醫(yī)學(xué)并無子宮肌瘤病名,根據(jù)子宮肌瘤證候?qū)⑵錃w屬于“癥瘕”范疇,最早記載于《內(nèi)經(jīng)·素問》,曰“任脈為病,男子內(nèi)結(jié)七疝,女子帶下癥瘕”;”清代李用粹《證治匯補》則認為,本病是因虛痰瘀而生:“壯實人無積,虛人則有之……痰夾血液凝結(jié)而成”。近代醫(yī)家多從瘀血而論之,強調(diào)肝郁氣滯血瘀而成癥、痰瘀互結(jié)而成癥、氣虛血瘀成癥、腎虛血瘀成癥、陰虛血瘀成癥、寒凝血瘀成癥等等;治療多以化瘀為主;本研究團隊基于LM術(shù)后患者多呈現(xiàn)“氣虛血瘀”的中醫(yī)證候表現(xiàn),給予益氣化瘀中藥全方位、靶向治療,獲得滿意臨床療效。

    方中黃芪補中益氣、健脾升陽,對氣虛所致的血滯、失血等有補氣以行血、補氣以攝血之功效;黨參補中、益氣、養(yǎng)血;白術(shù)補氣健脾,為補脾胃之要藥;山藥益氣養(yǎng)陰,補脾肺腎,為治“諸虛百損”之要藥;氣虛則血生化無源而致氣血兩虛,因此用黨參、白術(shù)、山藥、補氣健脾以資氣血生化之源;桂枝、牡丹皮、茯苓3藥配伍取自桂枝茯苓丸之義,桂枝溫通經(jīng)脈而行瘀滯;茯苓能清痰利水,滲濕健脾,兩藥相配伍,增強通經(jīng)利水、消癥之功;牡丹皮散血行瘀,與茯苓相合,散血利水,消痞塊;3藥配伍增強活血化瘀、緩消癥塊之功效;鬼箭羽軟堅消癥;鱉甲入腎經(jīng),既能軟堅散結(jié),又具有化痰之功效;赤芍活血化瘀、軟堅散結(jié),鬼箭羽、鱉甲、赤芍相配伍增強活血、軟堅消癥之功效;三棱、莪術(shù)專于破血,又能行血中之氣,兩者相輔相成,破血積、癥瘕之功倍,張錫純指出:“三棱、莪術(shù)為化瘀血之要藥,以治女子癥瘕,月經(jīng)不調(diào),性非猛烈而建功甚速”;雞內(nèi)金活血散瘀、運脾消食,可加強三棱、莪術(shù)散瘀消癥之功效;川芎“上行頭目,下調(diào)經(jīng)水,中開郁結(jié)”,為活血行氣要藥;當(dāng)歸補血活血為“婦科專藥”,當(dāng)歸配川芎,增強活血行氣之功效;甘草既補脾益氣,又調(diào)和藥性。全方共奏“益氣活血,化瘀消癥”之功效。

    現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),益氣化瘀中藥能夠控制炎癥、促進組織修復(fù)、軟化纖維組織、提高卵巢功能等功效[14-15]。方中黨參中所含黨參皂甙,具有著增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能的作用;黃芪所含黃酮具有著改善免疫功能的作用;白術(shù)、茯苓所含有的藥物成分具有著改善造血功能及抗氧化的作用;三棱具有抗血栓及抗腫瘤的作用,其水煎劑及總黃酮對膠原蛋白一腎上腺素誘導(dǎo)的小鼠體內(nèi)血栓有顯著的保護作用,莪術(shù)具有抗腫瘤、抗血栓、抗菌的作用,醋制后化瘀作用明顯增強;桂枝所含桂皮醛有明顯的鎮(zhèn)痛解痙作用,能夠使皮膚血管擴張,促進血液循環(huán);赤芍主要成分沒食子酸具有清除自由基而起到較強的抗氧化活性,抑制血管收縮、調(diào)節(jié)血管內(nèi)膜細胞;當(dāng)歸的水提物則為興奮子宮的主要活性成分,川芎中的活性成分藁本內(nèi)酯可抑制子宮血管平滑肌細胞的異常增殖和細胞周期進展;丹皮酚是牡丹皮中的主要活性成分,能夠提高外周血酸a-醋酸茶酯酶(ANAE)陽性淋巴細胞百分率和白細胞移動抑制因子的釋放,增強機體細胞免疫功能,并顯著改善外周血中性白細胞對金黃色葡萄球菌的吞噬作用。

    抑胚劑米非司酮為受體水平抗孕激素藥,可持續(xù)抑制絨毛胚胎的生長,直到絨毛胚胎壞死,臨床中除了應(yīng)用在緊急避孕、終止早孕、誘導(dǎo)月經(jīng)等方面外,多項研究報道證實治療子宮肌瘤療效明確[16]。米非司酮可以通過與孕激素受體(PR)結(jié)合來抑制孕激素的分泌,降低孕激素水平及腫瘤組織中表皮生長因子受體(EGFR)的表達,減緩瘤體繼續(xù)分裂增大。另外,米非司酮還可以抑制下丘腦-垂體-卵巢軸,抑制FSH分泌,從而反射性地降低雌激素和孕激素水平,抑制子宮肌瘤細胞生長,縮小子宮肌瘤體積[17]。相關(guān)研究報道[18],口服米非司酮之后,能夠使得子宮肌瘤變性及發(fā)生壞死,同時可以降低肌瘤中的雌激素與孕激素效應(yīng),減緩肌瘤生長,改善患者盆腔內(nèi)充血及水腫情況。在西藥米非司酮強效殺胚后,再進一步給予“益氣活血,化瘀消癥”中藥,可減少包塊內(nèi)出血,同時促進包塊及盆腔內(nèi)積液的吸收,使被堵塞的輸卵管恢復(fù)通暢,且對身體無不良反應(yīng)。

    在女性生殖腺中卵巢具有產(chǎn)生雌性激素和分泌卵子的功能,其功能指標(biāo)變化可表現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷對周圍組織的影響程度,F(xiàn)SH、LH、E2是最重要的評價卵巢功能指標(biāo)[19]。血清E2作為反應(yīng)卵巢儲備功能的重要指標(biāo),與FSH、LH水平呈負相關(guān)性。NE、Cor、DA作為有效反應(yīng)機體炎性應(yīng)激的指標(biāo),對手術(shù)性創(chuàng)傷應(yīng)激程度的監(jiān)測的臨床意義較高[20]。近年來,中醫(yī)藥通過整體調(diào)節(jié)、辨證論治、多途徑、全面靶向治療在LM術(shù)后防治中獲得較為滿意的療效,且明顯提高患者的生存質(zhì)量[21]。本研究通過對子宮肌瘤LM術(shù)后米非司酮常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予益氣化瘀中藥,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在術(shù)后3個月、6個月FSH、LH、E2卵巢功能方面均優(yōu)于對照組(P<0.05);此結(jié)論與研究結(jié)果相一致,提示中西醫(yī)有機結(jié)合可以降低E2表達、降低FSH、LH水平而抑制子宮肌瘤細胞增殖的作用;應(yīng)激激素指標(biāo)作為機體對外界干預(yù)的反應(yīng),不僅能反應(yīng)機體在手術(shù)中的創(chuàng)傷程度,還能預(yù)測患者術(shù)后康復(fù)效果,對手術(shù)評判很有研究價值[22]。從本研究結(jié)果可以看出,中西醫(yī)結(jié)合較對照對在NE、DA、Cor水平明顯低于對照組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這也說明中西醫(yī)有機結(jié)合通過降低NE、DA、Cor的表達起到抑制子宮肌瘤生長。在安全性方面,兩組均為出現(xiàn)不良反應(yīng)。

    綜上所述,對LM術(shù)后患者給予益氣活血中藥有機配合米非司酮治療,可以顯著改善患者的臨床證候,防止子宮肌瘤復(fù)發(fā),有效調(diào)節(jié)應(yīng)激激水平和卵巢功能,且不良反應(yīng)少,值得推廣。

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