射頻熱凝治療輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎60例臨床觀察

曹 樂，李 慶，琴元國，劉海波，王為民

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，天津 300193）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）又稱增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎，是一種以膝關(guān)節(jié)退行性改變?yōu)樘卣?，在中老年人群中較為常見的臨床疾病，臨床癥狀常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)的疼痛，腫脹，冰冷，功能障礙等[1]。目前對于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療主要包括中藥（內(nèi)服、外用）、針灸、手法、針刀等中醫(yī)治療方法以及西醫(yī)手術(shù)、西藥口服、關(guān)節(jié)腔注射治療等[2]。其中射頻療法，因?yàn)槠鋭?chuàng)傷小，定位準(zhǔn)確，效果明顯被廣泛應(yīng)用于疼痛醫(yī)療領(lǐng)域。筆者以中醫(yī)經(jīng)筋理論與生物力學(xué)理念為基礎(chǔ)，使用射頻儀器，控制射頻溫度，快速靶點(diǎn)熱凝治療KOA，報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 研究對象 本研究病例均來自于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科病房2018年1—10月收治的KOA患者，共觀察病例60例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為射頻觀察組和針灸對照組各30例。兩組患者在性別、年齡、X線分級（Kellgren-Lawrence）[3]及疼痛評分（VAS）等一般資料方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用中華醫(yī)學(xué)會2010年骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南中KOA分類標(biāo)準(zhǔn)[4]：1）近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛。2）X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變關(guān)節(jié)緣骨贅形成。3）關(guān)節(jié)液檢查（至少2次）清亮黏稠，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＜2 000個(gè)/mL，血、尿常規(guī)檢查，血沉檢查，抗鏈球菌“O”及類風(fēng)濕因子檢查未見異常，關(guān)節(jié)液為非炎性。4）中老年患者（40≥歲）。5）晨僵≤3 min。6）活動時(shí)有骨摩擦音（感）。綜合臨床實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合 1）+2）條或 1）+2）+3）+4）條或 1）+4）+5）+6）條，可診斷為 KOA。X 線分級標(biāo)準(zhǔn)[3]：Ⅰ級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級：有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；Ⅲ級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變；Ⅳ級：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。

表1 兩組患者一般情況資料Tab.1 General information of patients between two groups

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合以上診斷及治療指南中KOA分類標(biāo)準(zhǔn)。2）X線分級Ⅱ～Ⅲ級。3）45歲≤年齡≤75歲。4）反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)積液、頑固性疼痛、影響日常工作和生活，常規(guī)治療無效，又暫時(shí)不愿或不能進(jìn)行手術(shù)者。5）病程在3個(gè)月以上者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）近3個(gè)月內(nèi)關(guān)節(jié)骨折者。2）膝關(guān)節(jié)滑膜炎者。3）合并類風(fēng)濕、痛風(fēng)等免疫代謝性疾病者。4）因關(guān)節(jié)內(nèi)游離體關(guān)節(jié)或半月板破裂形成明顯“交鎖”者。5）合并心血管等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者。6）存在精神疾病患者。

1.5 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）觀察期間服用鎮(zhèn)痛、激素類藥物者。2）出院后采用其他治療方法者。3）不配合或失訪者。

2 治療方法

住院期間兩組患者除主治療外，還進(jìn)行其他副治療（包括濕敷治療，藥物透入療法，中藥敷貼）。

2.1 觀察組 1）操作前準(zhǔn)備：患者仰臥位，雙下肢放松處于中立位。2）選取疼痛點(diǎn)：根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)周圍壓痛位置，選取疼痛最為明顯的2~3個(gè)點(diǎn)作為操作部位（一般為A.股骨內(nèi)，B.外側(cè)髁，C.鵝足囊，D.髕下脂肪墊等）。3）常規(guī)消毒，局麻，鋪巾。4）定位穿刺：在C型臂引導(dǎo)下穿刺。A.股骨內(nèi)側(cè)髁：從股骨內(nèi)側(cè)髁穿刺，側(cè)位透視針尖位于脛側(cè)副韌帶附著點(diǎn)，正位透視針尖位于股骨內(nèi)上髁部位，針尖抵達(dá)骨面后退出1.5 cm左右（肌腱層）。B.股骨外側(cè)髁：從股骨外側(cè)髁穿刺，側(cè)位透視針尖位于腓側(cè)副韌帶附著點(diǎn)，正位透視針尖位于股骨外上髁部位，針尖抵達(dá)骨面后退出1.5 cm左右（肌腱層）。C.鵝足囊：從脛骨內(nèi)側(cè)髁，脛骨平臺下6 cm左右穿刺，側(cè)位透視針尖位于脛骨干中線，正位透視針尖位于脛骨內(nèi)側(cè)髁下脛側(cè)副韌帶附著點(diǎn)，進(jìn)針1.5 cm左右。D.髕下脂肪墊：從髕韌帶一側(cè)進(jìn)針，與皮膚呈30°角，進(jìn)針1.5 cm。5）操作：連接射頻儀，測阻抗，予以運(yùn)動感覺刺激，觀察患者無明顯的下肢肌肉痙攣現(xiàn)象，調(diào)節(jié)溫度65℃、70℃、75℃，各實(shí)施60 s射頻熱凝治療。如操作過程中出現(xiàn)過度疼痛反應(yīng)，則以患者最大耐受度為限。6）拔出射頻針，紗布觀察無出血后予無菌敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)。住院期間共治療2次，間隔6 d治療1次，12 d為1個(gè)療程。

2.2 對照組 采取針刺治療，針具選用華佗牌1次性無菌針灸針（0.25 mm×40 mm）。穴位選取參照柳青等[5]對針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床取穴的規(guī)律總結(jié)：主穴選取犢鼻、內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂、足三里、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、三陰交、阿是穴，配穴以辯證取穴為主，如肝腎不足者加陰陵泉、陽陵泉；風(fēng)寒濕痹者加梁丘、血海等。針刺手法采取平補(bǔ)平瀉，留針20 min。每天治療1次，12 d為1個(gè)療程。

兩組患者均在1個(gè)療程后開展功能鍛煉，包括股四頭肌等長收縮、直腿抬高等，治療期間減少過度行走，避免上下樓梯等負(fù)重活動。出院后每2周進(jìn)行一次電話隨訪，詢問患者的一般病情，練功以及治療情況，共計(jì)6次。

3 評價(jià)方法

分別在治療前及治療后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)間點(diǎn)對患者進(jìn)行綜合評分 [療效評定、視覺模擬評分法（VAS）評分及Lysholm評分法]，并且在治療前及治療3個(gè)月時(shí)進(jìn)行軟組織張力測量。1）療效評定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，治愈：主要癥狀或體征消失或基本消失；顯效，主要癥狀或體征明顯改善；有效，主要癥狀或體征有好轉(zhuǎn)；無效，主要癥狀或體征無明顯改善?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。2）VAS評分：總分為10分，評分越高疼痛越嚴(yán)重。3）“Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評定量表”：由疼痛度、爬樓、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、蹲姿以及使用支撐物8個(gè)部分組成，總分100分，得分越高治療效果越好。4）軟組織張力評價(jià)：使用天津明通世紀(jì)科技有限公司制作的軟組織張力測試儀（型號：JZL-Ⅲ型），在治療前后進(jìn)行軟組織位移測量。在髕上中軸5 cm處，張力計(jì)垂直于皮膚表面，以均勻的加速度下壓測出力-位移曲線圖，使用分析軟件計(jì)算出0.5 kg壓力時(shí)的軟組織位移數(shù)值。位移數(shù)值越大代表軟組織張力越小。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）或頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 療效等級評定 兩組組間比較治療后療效等級分布，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組優(yōu)于治療組。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy of patients between two groups 例

5.2 疼痛評分比較 兩組組間VAS疼痛評分比較，治療后1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)，VAS疼痛評分觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較（x±s）Tab.3 Comparison of VAS score of patients before and after treatment between two groups（x±s） 分

5.3 膝關(guān)節(jié)功能比較 兩組組間Lysholm評分比較，治療后1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)，Lysholm評分觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后Lysholm評分前后對比（x±s）Tab.4 Comparison of Lysholm score of patients before and after treatment between two groups（x±s） 分

5.4 軟組織張力比較 兩組組間治療前后加載一定力后的位移量（L0.5kg）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后觀察組軟組織張力明顯減小。見表5。

表5 兩組患者治療前后L 0.5 kg位移量比較Tab.5 Comparison of L 0.5 kg displacement of patients before and after treatment between two groups mm

6 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)對KOA的認(rèn)識最早見于《素問·脈要精微論》，古人曰“膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”，認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎除了骨性的退行性病變外，還與膝關(guān)節(jié)周圍軟組織病變密切相關(guān)。因此調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織張力提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，是防治膝關(guān)節(jié)退變的的重要途徑[6]?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也”，經(jīng)筋實(shí)際上是對肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的高度概括。經(jīng)筋病變部位，多為所結(jié)、聚之處，即肌肉附著點(diǎn)和神經(jīng)敏感處，與現(xiàn)代解剖學(xué)中肌肉和韌帶的起止點(diǎn)、運(yùn)動受力點(diǎn)基本一致[7]。從筋經(jīng)的敏感點(diǎn)著手，是西醫(yī)學(xué)治療KOA的有效思路。

生物力學(xué)認(rèn)為，關(guān)節(jié)周邊軟組織損害造成的力學(xué)平衡失調(diào)是根本原因，而關(guān)節(jié)的軟骨及軟骨下骨質(zhì)的破壞則是繼發(fā)的病理損害。當(dāng)膝關(guān)節(jié)周圍股四頭肌腱、髕韌帶、髕內(nèi)外側(cè)支持帶等軟組織損傷害時(shí)會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍應(yīng)力發(fā)生變化。異常高應(yīng)力可使軟骨膠原纖維網(wǎng)架的化學(xué)和物理連接發(fā)生松弛[8]，進(jìn)而形成關(guān)節(jié)軟骨負(fù)重區(qū)、滑膜等組織的炎性反應(yīng)，炎性物質(zhì)可刺激周圍軟組織，引發(fā)軟組織張力進(jìn)一步增高，從而產(chǎn)生牽張性疼痛。通過松解局部軟組織的高應(yīng)力點(diǎn)，降低其異常增高的張力可明顯緩解局部疼痛[9]。為此，治療應(yīng)以關(guān)節(jié)周邊軟組織損害為出發(fā)點(diǎn)。

射頻熱凝療法射頻熱凝（RFT），是一種通過射頻儀器發(fā)射出高頻射電電流產(chǎn)生熱效應(yīng)和電場效應(yīng)作用于靶點(diǎn)區(qū)域產(chǎn)生治療效果的一種治療技術(shù)，包括連續(xù)射頻（CRF）、脈沖射頻（PRF）、低溫射頻、雙極射頻等射頻技術(shù)，是近十幾年來應(yīng)運(yùn)而生且被廣泛應(yīng)用于臨床的新方法，并逐漸成為治療急慢性疼痛疾病的有效手段。其優(yōu)點(diǎn)在于能很好地控制毀損灶與神經(jīng)的關(guān)系、毀損灶的溫度及范圍[10]。在隨后的動物實(shí)驗(yàn)中，證實(shí)了射頻熱凝療法可消除無菌性炎癥，改善組織修復(fù)環(huán)境，從而促進(jìn)細(xì)胞增生和組織的修復(fù)愈合[11-12]。即射頻熱凝療法可在不損傷主干神經(jīng)的情況下準(zhǔn)確松解黏連，改善軟組織環(huán)境，以達(dá)到減少軟組織張力，緩解疼痛的作用。本研究運(yùn)用射頻熱凝療法治療KOA患者，治療后患者疼痛癥狀緩解，膝關(guān)節(jié)功能得到明顯改善，軟組織張力也有明顯減小的變化，再次說明了射頻熱凝療法具有改善膝關(guān)節(jié)周圍異常應(yīng)力，消炎鎮(zhèn)痛，改善微循環(huán)等作用，符合松解關(guān)節(jié)周圍軟組織張力，改善關(guān)節(jié)力學(xué)平衡的初衷。

綜上所述，以射頻熱凝儀器控制射頻溫度，準(zhǔn)確定位膝關(guān)節(jié)周圍疼痛點(diǎn)進(jìn)行治療的射頻熱凝治療方法，具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：1）射頻熱凝治療屬于微創(chuàng)療法，產(chǎn)生損傷較小，可以進(jìn)行多次治療。2）定位準(zhǔn)確，進(jìn)行射頻治療時(shí)往往經(jīng)過影像學(xué)定位，以及阻抗和運(yùn)動感覺測試，可以較為準(zhǔn)確的定位靶點(diǎn)。3）療程短，見效快，尤其對頑固性慢性疼痛效果明顯，值得推廣應(yīng)用。