非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)后興奮性譫妄30例救治經(jīng)驗

許智華

【摘 要】目的：隨著人類壽命的延長，接受CABG手術(shù)的患者增加，術(shù)后譫妄的發(fā)生也明顯增多，嚴(yán)重影響了冠心病患者CABG患者的康復(fù)和預(yù)后結(jié)局。既往我們采用傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物效果差，近年來，我們采用安全有效、耐受良好的非典型性抗精神病藥物奧氮平，咪達(dá)唑侖，治療效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

【關(guān)鍵詞】CABG;術(shù)后譫妄;奧氮平

【中圖分類號】R749【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）12-03--01

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利抽取2007年7月至2018年12月在我院入院診斷為冠心病、行CABG手術(shù)、年齡≥48歲、術(shù)后死亡患者5例。本課題最終納入289例病例進(jìn)行了現(xiàn)況研究?；颊咭话阗Y料：年齡48～78（62.92±9.09）歲;男233例，女56例;紐約心臟協(xié)會心功能評分：工級153例，Ⅱ111級例，Ⅲ級25例，Ⅳ級0例;8例術(shù)中轉(zhuǎn)為體外循環(huán)條件下手術(shù)，281例在非體外循環(huán)下手術(shù);術(shù)后譫妄發(fā)生例數(shù)30例。

1.2 方法

自行設(shè)計資料收集表，包括患者基本信息、譫妄發(fā)生情況和治療預(yù)后等，由經(jīng)過培訓(xùn)的人員定時進(jìn)行資料收集。

1.2.1 評估患者是否發(fā)生譫妄

依據(jù)ICU意識模糊評估法每班評估1次，評估持續(xù)至患者轉(zhuǎn)出ICU，長時間住ICU的患者評估最長至術(shù)后第5天。

評估分兩步進(jìn)行：第1步，評估患者意識水平，用Richmond躁動一鎮(zhèn)靜評估量表評估;RASS分值從4～一5，分值越高表示越躁動，除RASS得分一4或一5分的患者外，RASS評估后采用CAM—ICU進(jìn)行譫妄的第2步評估，包含4項指標(biāo);

①意識狀態(tài)的急性改變或波動;②注意力難以集中;③思維紊亂;④意識水平變化（RASS評估法）。

只要符合指標(biāo)①+②，同時具備③或④，即可診斷為譫妄。

1.2.2 評估譫妄的基本屬性

根據(jù)CAM—ICU中各指標(biāo)評分總和確定譫妄嚴(yán)重程度，CAM—ICU指標(biāo)①按有無波動計0分或1分，指標(biāo)②、③和④按臨床表現(xiàn)的輕、中、重分別計0分、1分和2分，最高7分，分值越高，譫妄癥狀越重。

1.2.3 治療方法：

觀察組：奧氮平（商品名 再普樂，禮來公司生產(chǎn)，片劑5mg/片），除針對冠狀動脈搭橋術(shù)后常規(guī)處理，維持生命體征及電解質(zhì)穩(wěn)定外，口服奧氮平，開始劑量10mg/天，根據(jù)病情調(diào)整劑量，治療量5-10mg/天，譫妄控制不佳者采用肌注咪達(dá)唑侖注射液2.5-5mmg。對照組：冬眠合劑（鹽酸哌替啶25mg-50mg， 異丙嗪25mg-50mg，氯丙嗪25mg-50mg），譫妄控制不佳者采用肌注咪達(dá)唑侖注射液2.5-5mmg。兩組均采用靜脈止痛泵（瑞芬）止痛。

1.2.4 療效評定：

以治療前及治療后第1、2、3.天CGI-SI（the global impression for severty of illness）總分及譫妄測量表，總分減分率評定療效，根據(jù)幻覺、妄想、行為紊亂控制，意識清晰，認(rèn)知功能障礙好轉(zhuǎn)程度，CAM-CR減分率≥60%為顯著進(jìn)步;CAM-CR減分率25-59%為進(jìn)步;CAM-CR減分率≤24%為無效。記錄譫妄的首次發(fā)生時間和譫妄持續(xù)時間，單位為“d”。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，P值<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 討論

術(shù)后譫妄是冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)是在手術(shù)麻醉后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的記憶能力，抽象概括能力，精神集中能力及分析引用能力的損害，嚴(yán)重影響了冠心病患者CABG患者的康復(fù)和預(yù)后結(jié)局[1]。接受心臟手術(shù)的老年患者有很高的發(fā)生譫妄的風(fēng)險，有研究報道，心臟外科術(shù)后譫妄發(fā)生率為13.5%-53%[2]。我中心冠脈搭橋術(shù)后出現(xiàn)興奮性譫妄的多為65歲以上的老年男性，發(fā)生率10.38%，可能的原因為：老年人群的腦退性病變致腦體積逐漸變小，神經(jīng)細(xì)胞也在逐漸減少，腦動脈發(fā)生硬化，導(dǎo)致腦血管的阻力增加，引起腦血流量的下降，腦代謝的降低，并且機體內(nèi)5-羥色胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿神經(jīng)遞質(zhì)的含量發(fā)生改變等均可使大腦功能降低，對手術(shù)的應(yīng)急激能力下降，手術(shù)麻醉后更容易受到術(shù)后認(rèn)知功能障礙、蘇醒期譫妄、術(shù)后譫妄的困擾。

心臟手術(shù)后患者在 ICU 一旦出現(xiàn)譫妄等精神障礙，可能會增加心臟術(shù)后住院死亡率，延長呼吸機佩戴時間、ICU 停留時間，增加平均住院日，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為影響心臟術(shù)后患者預(yù)后及生存質(zhì)量的重要因素[3]。 如何有效處理心臟術(shù)后 ICU 譫妄，被認(rèn)為是圍手術(shù)期的一個重要挑戰(zhàn)。奧氮平能夠選擇性地作用于心臟術(shù)后患者中腦緣系統(tǒng)相關(guān)多巴胺通路，能夠?qū)颊唧w內(nèi)的多巴胺以及五羥色胺受體產(chǎn)生阻滯效果，將患者的相關(guān)癥狀和認(rèn)知功能相關(guān)障礙進(jìn)行改善。奧氮平口服吸收良好，5至8小時達(dá)到血漿峰值濃度，半衰期為33小時，鎮(zhèn)靜療效持久。咪達(dá)唑侖為一種苯二氮 類藥物，具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、肌松及抗焦慮等作用。咪達(dá)唑侖的特點是無蓄積中毒征兆及耐藥性，且具有順行性遺忘特征。冬眠合劑有強烈鎮(zhèn)靜作用，加之冠脈搭橋術(shù)后由于胸部傷口疼痛，胸廓不穩(wěn)定，可能出現(xiàn)抑制呼吸，影響循環(huán)的副作用。因此早期患者奧氮平聯(lián)合咪達(dá)唑侖注射治療心臟術(shù)后 ICU 譫妄效果確切，安全，臨床中可進(jìn)一步推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

葛錦峰，鄭世營，沈振亞，等.老年人開胸術(shù)后急性譫妄的相關(guān)因素分析.中國老年學(xué)雜志，2011，8（31）：1148-1149.

O regan NA，fitzgerald J，Timmons S，et al.Delirium：a key challenge for preoperative care[J].Int J Surg ，2013，11（2）：136-144.

Koster S，hensens AG，Schuurmans MJ，et al.Consequences of delirium after cardiac operations [J].Ann Thorac Surg，2012，93（3）：705-711.