不同切削比全飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)后早期角膜高階像差的比較

曾麗娟 左慧懿 韋琦 譚少健

全飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small-incision lenticule extraction，SMILE)是一種全新、微創(chuàng)的角膜屈光手術(shù)方式，其顯著的安全性、有效性已逐漸被證實[1-2]，但其術(shù)后視覺質(zhì)量及影響因素尚未明確。以往研究發(fā)現(xiàn)角膜高階像差(higher-order aberrations，HOAs)是影響視覺質(zhì)量的重要因素之一，在角膜屈光手術(shù)中適當增加角膜切削直徑可減少術(shù)后角膜HOAs的增加[3]，但與此同時需切削的角膜深度相應(yīng)增加，即切削比增加，這導(dǎo)致術(shù)后角膜形態(tài)改變[4]及生物力學下降明顯[5]，這可能引起術(shù)后角膜HOAs的增加。目前關(guān)于不同切削比SMILE術(shù)后早期角膜HOAs變化的研究較少，故本研究通過觀察不同切削比SMILE術(shù)后早期角膜HOAs的變化，分析切削比對角膜HOAs的影響及兩者間的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年8月至2018年3月在我院行SMILE手術(shù)的患者58例(114眼)資料，其中男22例43眼，女36例71眼，年齡18～44(29.09±5.43)歲，按切削比將病例分為A組(切削比≤0.16，40眼)、B組(切削比>0.16～0.21，36眼)和C組(切削比>0.21，38眼)；三組患者年齡、性別、術(shù)前裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。入選標準：研究時間內(nèi)在我院行SMILE手術(shù)，年齡≥18周歲，連續(xù)2 a每年屈光度數(shù)變化≤0.5 D病例。排除標準：既往眼部手術(shù)史、外傷史，患有眼部功能或器質(zhì)性病變，患有影響手術(shù)恢復(fù)的全身慢性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查所有患者均進行以下常規(guī)術(shù)前檢查：UCVA、BCVA、非接觸式眼壓測量、電腦驗光、綜合驗光、裂隙燈顯微鏡檢查、前置鏡下眼底檢查、眼前節(jié)檢查(德國Oculus公司，型號Pentacam)、角膜地形圖檢查(德國Carl Zeiss公司，ATLAS 9000)、中央角膜厚度測量(日本TOMEY公司，型號SP-3000)。

1.2.2 手術(shù)方法患者術(shù)前進行眼部常規(guī)消毒準備，5 g·L-1鹽酸丙美卡因眼液滴眼(愛爾康，15 mL：75 mg)表面麻醉劑3次(每5 min一次)?；颊咂脚P，上述表面麻醉劑滴眼1次，鋪無菌洞巾，開瞼器開眼瞼，對準角膜中心后，負壓吸引環(huán)吸附固定眼球，囑患者固視綠色注視光源，采用Visual Max飛秒激光器(德國 Carl Zeiss公司)進行角膜掃描切削，頻率500 kHz，能量110～150 nJ，光學區(qū)均為6.5 mm，角膜帽直徑為7.5 mm 或7.6 mm，角膜帽厚度為110 μm 或120 μm。SMILE依次掃描透鏡后表面、透鏡前表面、透鏡周邊小切口。掃描完成后，顯微分離器分離角膜透鏡，顯微鑷將其取出，平衡鹽溶液沖洗角膜基質(zhì)囊袋，平整角膜。

1.2.3 術(shù)后用藥及隨訪術(shù)后第1天三組患者均使用3 g·L-1妥布霉素地塞米松眼液(愛爾康，5 mL)滴眼，每天4次，從術(shù)后第1天開始每3 d頻率減1次，共10 d；5 g·L-1左氧氟沙星眼液(日本參天藥業(yè)，5 mL：24.4 mg)及3 g·L-1玻璃酸鈉眼液(日本參天藥業(yè)，5 mL：5 mg)滴眼，均每天4次，共2周。按角膜屈光手術(shù)常規(guī)術(shù)后復(fù)查，觀察指標為術(shù)后UCVA、BCVA、眼壓、眼前節(jié)檢查等。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)前、術(shù)后UCVA、BCVA比較術(shù)前及術(shù)后1 d、1周、1個月的UCVA、BCVA A組為0.11±0.03、1.01±0.03，1.09±0.14、1.09±0.17，1.17±0.13、1.19±0.15，1.21±0.13、1.26±0.1；B組為0.12±0.05、1.02±0.06，1.03±0.16、1.03±0.18，1.13±0.14、1.19±0.18，1.15±0.13、1.19±0.19；C組為0.13±0.14、1.00±0.00，1.04±0.10、1.05±0.19，1.13±0.17、1.18±0.17，1.21±0.16、1.24±0.16；三組間術(shù)前及術(shù)后1 d、1 周、1個月的UCVA、BCVA比較差異均無統(tǒng)計學意義(F術(shù)前=1.045、3.064；F術(shù)后1 d=0.093、1.774；F術(shù)后1周=0.042、0.729；F術(shù)后1個月=0.622、2.057；均為P>0.05)。

2.2 三組術(shù)后角膜水平彗差、垂直彗差、球差、總HOAs比較三組間術(shù)前及術(shù)后1 d、1 周、1個月的水平彗差與垂直彗差差異均無統(tǒng)計學意義(F術(shù)前=0.825、1.104；F術(shù)后1 d=2.177、1.233；F術(shù)后1周=2.814、1.190；F術(shù)后1個月=1.515、0.113；均為P>0.05)。三組間術(shù)前角膜球差、HOAs差異均無統(tǒng)計學意義(F=1.878、2.259；均為P>0.05)，術(shù)后1 d的球差、總HOAs A組為(0.27±0.10)μm、(1.71±2.04)μm，B組為(0.32±0.18)μm、(2.43±2.06)μm，C組為(0.37±0.18)μm、(3.90±2.28)μm，A組的球差、總HOAs均明顯低于C組(t=-3.056、-4.336；均為P<0.05)，B組的總HOAs明顯低于C組(t=-2.886，均為P<0.05)。術(shù)后1周的球差、總HOAs A組為(0.27±0.13)μm、(1.74±1.95)μm，B組為(0.34±0.19)μm、(2.52±2.08)μm，C組為(0.43±0.18)μm、(3.93±2.29)μm，A組和B組的球差、總HOAs均明顯低于C組(A組與C組：t=-4.330、-4.554；B組與C組：t=-2.214、-2.277；均為P<0.05)；A組、B組和C組術(shù)后1個月的球差分別為(0.26±0.10)μm、(0.32±0.14)μm和(0.45±0.15)μm，A組和B組的球差均明顯低于C組(t=-6.393、-3.689；均為P<0.05)。

2.3 術(shù)后各指標與切削比的相關(guān)性術(shù)后 1 d、1周、1個月的UCVA、BCVA與切削比均無明顯相關(guān)性(均為P>0.05)；術(shù)后1 d、1個月水平彗差與切削比均無明顯相關(guān)性(均為P>0.05)，術(shù)后1周水平彗差與切削比呈弱相關(guān)(r=0.186，P=0.048)；術(shù)后1 d、1 周、1個月：垂直彗差與切削比均無相關(guān)性(均為P>0.05)；球差與切削比均呈正相關(guān)(r術(shù)后1 d=0.278、r術(shù)后1周=0.382、r術(shù)后1個月=0.549；均為P<0.05)；總HOAs與切削比均呈正相關(guān)(r術(shù)后1 d=0.385、r術(shù)后1周=0.402、r術(shù)后1個月=0.407；均為P<0.05)。見圖1和圖2。

圖1 術(shù)后1個月球差與切削比的相關(guān)性。圖2 術(shù)后1個月總HOAs與切削比的相關(guān)性

3 討論

SMILE是近年來出現(xiàn)的一種“無瓣”的全新手術(shù)方式，其全程應(yīng)用的Visual Max飛秒激光脈沖持續(xù)時間短、瞬間功率高、熱效應(yīng)區(qū)域小[6]，在一定范圍內(nèi)其矯正不同屈光度數(shù)術(shù)后UCVA、BCVA并無明顯差異，均具有較高的安全性及有效性。

角膜屈光手術(shù)改變了角膜表面的非球面性，術(shù)后角膜波前像差增加，視覺質(zhì)量下降[7]，目前關(guān)于角膜波前像差研究較多的是球差、彗差、總HOAs，其中球差的增加與術(shù)前屈光度有關(guān)，即術(shù)前屈光度越大，引入的球差越多[8]，可能是因為術(shù)前屈光度越大，切削的角膜組織越多，角膜非球面性的改變越明顯，導(dǎo)致術(shù)后角膜球差明顯增加，與本研究中切削比越大，術(shù)后角膜球差增加越明顯的結(jié)果相似。有研究表明，角膜屈光術(shù)后角膜波前像差的增加與角膜光學區(qū)直徑大小呈負相關(guān)[9]，因此在保證足夠剩余角膜厚度的前提下，大多數(shù)術(shù)者會盡量增加角膜光學區(qū)直徑以減少術(shù)后角膜HOAs的增加，但角膜光學區(qū)直徑的增加會使角膜的切削比增加，這是否會引起術(shù)后角膜HOAs的進一步增加，本研究對此進行了相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)中角膜切削比越大，術(shù)后角膜HOAs越大，以球差、總HOAs的增加最為明顯，在Miao等[10]的研究中有相似的發(fā)現(xiàn)，說明術(shù)中角膜切削比的大小對術(shù)后角膜HOAs存在一定的影響。

Pearson線性相關(guān)分析結(jié)果顯示，術(shù)后1周水平彗差與切削比呈正相關(guān)，術(shù)后1 d、1周及1個月的球差、總HOAs均與切削比呈正相關(guān)。因此，術(shù)后角膜HOAs的增加，不僅與角膜切削的光學區(qū)直徑大小有關(guān)，而且與角膜切削比呈正相關(guān)，為減少術(shù)后角膜像差的增加，獲得最佳術(shù)后視覺質(zhì)量，需同時考慮角膜光學區(qū)直徑和角膜切削比對術(shù)后角膜像差的影響。

角膜屈光手術(shù)增加角膜切削比不僅會引起術(shù)后角膜HOAs增加，還會加大角膜形變、增加角膜散光[11]、引起角膜生物力學下降、降低術(shù)后安全性[12]等。因此，術(shù)者為患者個性化設(shè)計時不僅需考慮術(shù)前屈光度、中央角膜厚度、剩余角膜厚度、角膜切削直徑等參數(shù)，角膜切削比同樣需予以重視。全面衡量各參數(shù)，進行最適合患者的個性化設(shè)計，以獲得良好術(shù)后視覺質(zhì)量，提高術(shù)后效果。

綜上所述，不同切削比SMILE術(shù)后早期角膜HOAs增加有所不同，切削比越大角膜HOAs增加越大，以球差和總HOAs增加最為明顯。在SMILE術(shù)前設(shè)計時，在保證足夠剩余角膜厚度前提下，還需考慮角膜切削比對術(shù)后角膜HOAs的影響。由于本研究只對在同一角膜光學區(qū)直徑下的不同切削比進行短期的對比研究，因此關(guān)于如何達到術(shù)后最優(yōu)視覺質(zhì)量的量化設(shè)計有待增加樣本量和隨訪時間進一步研究。