雙向轉(zhuǎn)診模式干預(yù)對(duì)高血壓病患者自我效能及生活質(zhì)量的影響

薛麗霞,王春鵬,黃金娥,劉 純,賴曉燕

(1.廣東省深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)預(yù)防保健所,廣東 深圳518102;2.廣東省深圳寶安區(qū)中心醫(yī)院社區(qū)健康服務(wù)管理中心,廣東 深圳518102;3.廣東省深圳寶安區(qū)中心醫(yī)院天富安社區(qū)健康服務(wù)中心,廣東 深圳518102)

高血壓病屬于臨床常見慢性非傳染性疾病,是誘發(fā)多種心腦血管疾病的高危因素之一,約65%的冠心病患者可伴有高血壓[1];高血壓病患者病程長(zhǎng)易并發(fā)心力衰竭、腦卒中、慢性腎臟病及心肌梗死等多種疾病,降低了人們的生活質(zhì)量,同時(shí)高血壓病發(fā)病率逐年增高,給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。龐大的高血壓病患者群體與有限醫(yī)療衛(wèi)生資源間的矛盾日益尖銳[3]。對(duì)高血壓病患者進(jìn)行社區(qū)管理是比較有效的控制患者血壓的方法之一[4],本研究采取雙向轉(zhuǎn)診模式干預(yù)管理高血壓病患者,取得了滿意的臨床管理效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年6月在寶安區(qū)中心醫(yī)院下屬的社區(qū)健康服務(wù)中心診治的200例高血壓病患者。按照患者就診順序?qū)⑵浞譃橛^察組和對(duì)照組,每組100例。對(duì)照組男63例,女37例;年齡40～70歲,平均(55.2±6.9)歲;病程1～18年,平均(10.2±4.1)年。觀察組男63例,女37例;年齡40～70歲,平均(53.9±6.7)歲;病程1～18年,平均(10.9±4.3)年。兩組患者一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合2010年修訂版《中國(guó)高血壓防治指南》中高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];高血壓病病程不超過18年,均為原發(fā)性高血壓;無嚴(yán)重器質(zhì)性心腦血管疾病;患者和家屬均知情同意參與本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫瘤者;內(nèi)分泌風(fēng)濕性免疫疾病者;精神性疾病者;肝腎功能顯著異常者;合并甲狀腺功能亢進(jìn)者。

2 治療方法

兩組患者均建立電子檔案,根據(jù)血壓水平嚴(yán)格按2010年修訂版《中國(guó)高血壓防治指南》[5]的規(guī)定給予常規(guī)降壓治療。干預(yù)管理時(shí)間為1年。

2.1 對(duì)照組 由全科醫(yī)師統(tǒng)籌管理工作,公衛(wèi)醫(yī)師和全科護(hù)士共同管理,建立居民健康檔案,予以常規(guī)社區(qū)模式管理。依據(jù)高血壓病患者分層干預(yù)的臨床管理原則,制定針對(duì)高血壓病患者個(gè)體化的干預(yù)內(nèi)容,定期對(duì)患者進(jìn)行追蹤,并定期隨訪,監(jiān)督其飲食習(xí)慣。

2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予雙向轉(zhuǎn)診模式干預(yù)管理?；颊呤紫扔缮鐓^(qū)健康服務(wù)中心全科醫(yī)師進(jìn)行診治,落實(shí)高血壓病首診在社區(qū)健康服務(wù)中心進(jìn)行,社區(qū)健康服務(wù)中心與上級(jí)醫(yī)院建立信息化互聯(lián)互通的渠道,明確雙向轉(zhuǎn)診的患者的適應(yīng)證和轉(zhuǎn)診程序,以及患者就醫(yī)安全保障措施,簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。上級(jí)醫(yī)院設(shè)立綠色就醫(yī)通道,提供上級(jí)醫(yī)院優(yōu)先轉(zhuǎn)診號(hào)源預(yù)約服務(wù),制定相關(guān)的優(yōu)惠政策,創(chuàng)造更加便利的就醫(yī)條件,提供更質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于需要進(jìn)一步診療的高血壓病患者,由社區(qū)健康服務(wù)中心全科醫(yī)師開具上診介紹書,并且在社區(qū)衛(wèi)生業(yè)務(wù)管理軟件中進(jìn)行無縫鏈接的預(yù)約掛號(hào)(掃描文章標(biāo)題處二維碼查看轉(zhuǎn)診申請(qǐng)頁面),將患者上轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院專科醫(yī)生,上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度給需要進(jìn)一步確診的患者進(jìn)行診治,患者病情控制后,將適合在社區(qū)治療的高血壓病患者及時(shí)再轉(zhuǎn)回社區(qū)健康服務(wù)中心全科醫(yī)師處,形成有序上轉(zhuǎn)及下轉(zhuǎn)的管理模式。同時(shí)上級(jí)醫(yī)院增派各?？茖＜疫M(jìn)入社區(qū)健康服務(wù)中心坐診和巡診,定期舉辦相關(guān)的健康教育。

表1 兩組高血壓病患者干預(yù)管理前后各項(xiàng)評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組高血壓病患者干預(yù)管理前后各項(xiàng)評(píng)分比較(分,±s)

注：與本組干預(yù)前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組干預(yù)后比較,▲P＜0.05

服藥依從性評(píng)分 自我效能評(píng)分 生活質(zhì)量評(píng)分 血壓調(diào)控評(píng)分 體質(zhì)指數(shù)評(píng)分組別 例數(shù)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 100 62.6±8.5 95.6±9.6△▲ 53.8±7.7 88.9±11.2△▲ 43.6±5.3 85.3±8.6△▲ 44.6±6.5 92.4±6.6△ 52.8±5.2 94.3±8.4△▲對(duì)照組 100 63.3±7.1 73.4±7.8△ 53.3±7.2 68.6±7.6△ 43.2±5.5 62.3±7.2△ 44.4±6.8 91.7±6.2△ 52.3±5.2 71.4±9.2△

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①服藥依從性：采用服藥依從性評(píng)估量表進(jìn)行問卷調(diào)查評(píng)估,問卷調(diào)查表主要包括12個(gè)項(xiàng)目,服藥依從性得分越高說明患者的服藥依從性越高。②自我效能：采用自我效能評(píng)估量表進(jìn)行問卷調(diào)查評(píng)估[6],問卷調(diào)查表主要包括10個(gè)項(xiàng)目,總評(píng)分100分,問卷調(diào)查得分越高,表明自我效能越好。③生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)式量表評(píng)定[7],此表包含生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境和兩個(gè)獨(dú)立的有關(guān)總體健康及總體生活質(zhì)量的問題?？傇u(píng)分100分,接受測(cè)試者得分越高,生活質(zhì)量越好。④血壓調(diào)控評(píng)分：主要評(píng)估內(nèi)容為血壓升高程度、短時(shí)變異、晝夜節(jié)律;患者干預(yù)前后各評(píng)分1次,總評(píng)分100分,接受血壓調(diào)控者得分越高,血壓控制越好。⑤體質(zhì)指數(shù)評(píng)分：主要評(píng)估內(nèi)容為血糖、糖化血紅蛋白、體質(zhì)量、腰圍、血脂和吸煙情況,總評(píng)分100分,問卷調(diào)查得分越高,表明體質(zhì)指數(shù)越好。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果 干預(yù)管理前,兩組患者服藥依從性評(píng)分、自我效能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、血壓控制評(píng)分、體質(zhì)指數(shù)評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)管理后,兩組患者的服藥依從性評(píng)分、自我效能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、血壓控制評(píng)分、體質(zhì)指數(shù)評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前,且除血壓調(diào)理評(píng)分外,觀察組各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

4 討論

高血壓病是危害人類健康的慢性心血管疾病之一,近年來高血壓病患病率呈逐年上升的趨勢(shì),在中國(guó)仍存在“三高”(高發(fā)病率、高致殘率和高病死率)、“三低”(低知曉率、低治療率和低控制率)和“三不”(不愿意服藥、不難受不服藥和不按醫(yī)囑服藥)流行病學(xué)現(xiàn)象[8];若失治誤治可導(dǎo)致腎、腦和心等重要器官損傷,其中最常見的是合并腦卒中,而腦卒中現(xiàn)已成為全世界頭號(hào)殺手[9]。如何提高患者服藥依從性、提高血壓控制效果、生活質(zhì)量,成為當(dāng)前治療高血壓病的關(guān)鍵。

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入,醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋,在國(guó)家相關(guān)政策文件的引導(dǎo)之下,雖然新型二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系成功建立,但是現(xiàn)階段醫(yī)院與社區(qū)轉(zhuǎn)診不暢造成醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療資源缺乏緊密銜接,無法實(shí)行醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療資源共享。高血壓病僅僅采用藥物治療療效不佳,傳統(tǒng)社區(qū)模式管理對(duì)高血壓自我效能及生活質(zhì)量等方面的改善仍有待提高。近年來,國(guó)內(nèi)部分城市開始探索一種新的高血壓管理模式,即高血壓雙向轉(zhuǎn)診干預(yù)管理模式。本研究觀察組在給予常規(guī)社區(qū)模式管理的基礎(chǔ)上給予雙向轉(zhuǎn)診模式干預(yù)管理,在服藥依從性、平均血壓、自我效能及生活質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)方面取得了較好的效果,可見雙向轉(zhuǎn)診模式有利于提高高血壓病患者的自我效能及生活質(zhì)量。

隨著醫(yī)療信息化不斷發(fā)展,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級(jí)醫(yī)院實(shí)行了網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通,雙向轉(zhuǎn)診單位之間實(shí)現(xiàn)有效溝通,實(shí)行醫(yī)療資源、高血壓病患者病情信息共享,更利于建成高效的醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息溝通網(wǎng)絡(luò),創(chuàng)建高血壓雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)診流程,制定高血壓雙向轉(zhuǎn)診中所涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間利益分配的適宜措施,明確社區(qū)醫(yī)生職責(zé)。在建立高血壓雙向轉(zhuǎn)診合作的基礎(chǔ)上,上級(jí)醫(yī)院設(shè)立轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)中心,高血壓病實(shí)現(xiàn)了轉(zhuǎn)診之間的“綠色通道”,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供上級(jí)醫(yī)院在網(wǎng)預(yù)約服務(wù),極大地節(jié)約了高血壓病患者就診的時(shí)間,優(yōu)化了高血壓雙向轉(zhuǎn)診流程,取得了社區(qū)高血壓病患者信任,相應(yīng)地提高了高血壓病患者的自我效能,促進(jìn)了高血壓雙向轉(zhuǎn)診的有效運(yùn)作。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行合理化分工,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級(jí)醫(yī)院建立技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)關(guān)系,優(yōu)化醫(yī)療資源,并積極協(xié)作,提高了社區(qū)全科醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平,使得優(yōu)勢(shì)互為補(bǔ)充,上級(jí)醫(yī)院的高血壓病患者恢復(fù)期時(shí)下轉(zhuǎn)社區(qū),在上級(jí)醫(yī)院有關(guān)專家的指導(dǎo)下,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受后續(xù)治療,減少了高血壓病患者在上級(jí)醫(yī)院的復(fù)診費(fèi)和住院費(fèi),增強(qiáng)了高血壓病患者信任感,減少了高血壓病患者就醫(yī)的盲目性,雙方實(shí)現(xiàn)雙贏,使“看病難、看病貴”得到有效解決,強(qiáng)化了高血壓病患者的自我效能。定期舉辦社區(qū)衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),提高醫(yī)患的雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)可度,促進(jìn)高血壓病患者合理分流,規(guī)范上級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)流程,同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了首診和雙向轉(zhuǎn)診的良性循環(huán),使高血壓病患者定期隨訪、按時(shí)和有規(guī)律地服藥,保持醫(yī)療過程的連續(xù)性[10]。此外,也減輕了上級(jí)醫(yī)院的接診壓力,還可有效促進(jìn)患者藥物治療依從性。劉一建等[11]研究表明,自我效能越高,患者藥物治療依從性越好,患者高血壓控制良好的可能性就越大;自我效能可以改善高血壓病患者的生存質(zhì)量,提高治療效果,從而控制患者高血壓[12]。

綜上所述,雙向轉(zhuǎn)診模式干預(yù)管理可提高社區(qū)高血壓病患者的自我效能感及生活質(zhì)量。

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