中西醫(yī)結(jié)合個(gè)案管理在潰瘍性結(jié)腸炎患者中的實(shí)踐與效果評價(jià)

張雪蘭，鐘美容，雷力民，沈琴慶，王宇飛，李麗菊

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種緩解與復(fù)發(fā)相互交替發(fā)生的慢性炎癥性腸病，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉及黏液膿血便。國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，近年來，UC發(fā)病率和病死率均呈顯著上升趨勢，由于疾病反復(fù)發(fā)作，病程遷延難愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，已被WHO列為現(xiàn)代難治病之一［1］。飲食不當(dāng)、不良的生活方式和用藥不依從是引起UC復(fù)發(fā)的重要因素。UC患者的生活質(zhì)量明顯低于一般健康人群的生活質(zhì)量水平［2］。在目前的醫(yī)療制度下將有限的醫(yī)療護(hù)理資源合理運(yùn)用，為UC患者提供高質(zhì)量的健康照護(hù)服務(wù)，同時(shí)有效控制醫(yī)療成本提高效益，正成為一種需求。而集評估、計(jì)劃、服務(wù)、監(jiān)測、協(xié)調(diào)于一體的個(gè)案管理模式，既能滿足患者的多重照護(hù)需求，又能整合現(xiàn)有資源、暢通多學(xué)科溝通合作渠道，以達(dá)到提高照護(hù)品質(zhì)、減少并發(fā)癥、降低醫(yī)療成本，提高患者滿意度的目的［3-4］，故被認(rèn)為是一種長期、連續(xù)、無縫隙的管理性照護(hù)模［5］，是一種具有推廣意義的個(gè)體化慢性病管理模式［6］。它作為一種新型醫(yī)療管理模式，對醫(yī)療結(jié)局具有良好成效，是21世紀(jì)健康管理與服務(wù)的趨勢。我院近年來對就診治療的UC患者采用中西醫(yī)結(jié)合個(gè)案護(hù)理管理模式，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月在我院消化內(nèi)科住院的60例潰瘍性結(jié)腸炎患者作為研究對象，病程6個(gè)月～10年。所有病例均經(jīng)電子結(jié)腸鏡及其他輔助檢查確診，中醫(yī)診斷參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會制定的《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識（2010年·蘇州）》［7］，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會制定的《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2012年·廣州）》［8］納入標(biāo)準(zhǔn):①知情同意并簽署知情同意書；②年齡18～65歲；③小學(xué)文化程度及以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重障礙及精神異常無法交流者；②伴嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病，如惡性腫瘤和嚴(yán)重的心、腦、腎疾病；③合并其他肛腸疾病的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為對照組和干預(yù)組各30例。干預(yù)組中男18例，女12例；年齡22～65（42.7±10.3）歲；病程3～10（7.39±3.96）年。對照組中男17例，女13例；年齡20～62（43.5±11.4）歲；病程3～10（6.41±4.12）年。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方 法

1.2.1 對照組 患者住院期間接受中西醫(yī)結(jié)合常規(guī)護(hù)理，包括疾病相關(guān)知識、飲食、用藥、心理等健康教育，指導(dǎo)患者掌握適合自己病情的中醫(yī)技術(shù)，如中藥灌腸、艾灸、穴位按摩等，發(fā)給患者圖文并茂的《潰瘍性結(jié)腸炎疾病知識》手冊，根據(jù)病情指導(dǎo)患者定期復(fù)診，出院后接受電話隨訪。

1.2.2 干預(yù)組

1.2.2.1 成立個(gè)案管理小組 個(gè)案管理人員包括3名醫(yī)生（1名主管醫(yī)生、1名胃鏡室醫(yī)生、1名外治醫(yī)生），2名個(gè)案管理護(hù)士，1名營養(yǎng)師，組成多學(xué)科專家組成的個(gè)案管理小組，所有成員經(jīng)過相應(yīng)的個(gè)案管理理念、模式的應(yīng)用及專科知識培訓(xùn)。其中個(gè)案管理護(hù)士作為核心人物，與小組成員溝通商量，實(shí)現(xiàn)患者的照護(hù)需求，負(fù)責(zé)患者臨床護(hù)理計(jì)劃的評估、實(shí)施、監(jiān)測和評價(jià)等工作。

1.2.2.2 個(gè)案管理模式干預(yù) 干預(yù)內(nèi)容:（1）入院管理。在入院后管理團(tuán)隊(duì)對患者進(jìn)行疾病癥狀、用藥依從性、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)等方面的評估，根據(jù)評估內(nèi)容為患者制定個(gè)體化中西醫(yī)結(jié)合個(gè)案管理計(jì)劃，主要包括制定針對性的住院及出院規(guī)劃。包括特殊檢查檢驗(yàn)（電子結(jié)腸鏡檢查等）、預(yù)約會診、用藥、營養(yǎng)、住院費(fèi)用、住院天數(shù)、并發(fā)癥控制、隨訪要求等。（2）住院期間個(gè)案管理，主要包括5個(gè)方面。①疾病相關(guān)知識，根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及辨證分型，與主治醫(yī)師一起制定患者個(gè)體化的中西醫(yī)結(jié)合個(gè)案管理護(hù)理方案，如中藥保留灌腸、隔姜灸、中藥足浴、中藥外敷、穴位按摩和注射、耳穴埋籽等，個(gè)案管理護(hù)士與責(zé)任護(hù)士共同進(jìn)行治療、?？谱o(hù)理、健康指導(dǎo)，并負(fù)責(zé)觀察診療護(hù)理效果和病情變化，指導(dǎo)患者每日記錄癥狀和監(jiān)測其他內(nèi)容；在實(shí)施中教會患者和家屬相關(guān)中醫(yī)操作如中藥浴、穴位按摩、中藥保留灌腸等操作方法，并教會患者應(yīng)對可能出現(xiàn)的腹痛、腹脹、便秘、疲倦等癥狀。②飲食管理：指導(dǎo)患者根據(jù)不同證型制作藥膳，如大腸濕熱證宜銀花百合羹、脾虛濕蘊(yùn)證宜山藥蓮子羹等；并每天堅(jiān)持記錄飲食日記，根據(jù)記錄內(nèi)容及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能加重癥狀的因素，教會患者采用排除飲食法，即去除日常飲食中某些誘發(fā)、加重消化道癥狀的食物，或采用輪替飲食法，即對不耐受食物在排除飲食的基礎(chǔ)上，間隔一段時(shí)間重新納入食譜的飲食管理方法，從而形成正確的飲食習(xí)慣。③用藥管理：指導(dǎo)患者記錄每天的服藥次數(shù)、劑量、時(shí)間；設(shè)定鬧鐘提醒患者服藥，觀察并記錄患者的服藥依從性及用藥后的反應(yīng)。④心理護(hù)理:做好心理評估，關(guān)注患者情緒變化，幫助患者重建合理認(rèn)知。指導(dǎo)患者采用音樂放松療法、移情療法等方法以調(diào)節(jié)情緒、緩解焦慮、改善睡眠和癥狀。注意傾聽患者和家屬訴求，耐心回答患者和家屬的疑問，提高患者對疾病的認(rèn)知水平，合理應(yīng)對疾病帶來的各種負(fù)性情緒。⑤生活起居管理：指導(dǎo)患者記錄疾病癥狀如大便次數(shù)，有無膿血、黏液等；幫助患者調(diào)整作息習(xí)慣，合理運(yùn)動，戒煙戒酒，保持良好的健康狀態(tài)。（3）患者出院后的管理。告知患者出院后繼續(xù)接受個(gè)案管理護(hù)理小組實(shí)施的個(gè)案護(hù)理方案。教會患者自我監(jiān)測、自我照顧和居家照護(hù)的方法和技巧，教會患者識別病情變化，當(dāng)患者出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或中醫(yī)操作中出現(xiàn)如中藥保留灌腸時(shí)藥物無法保留或留置時(shí)間不夠等問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)并按需復(fù)診。建立QQ和微信群以及電話等多渠道隨訪途徑。

1.3 評價(jià)工具 個(gè)案管理小組對干預(yù)組和對照組分別在干預(yù)前和干預(yù)第3、6個(gè)月進(jìn)行問卷調(diào)查。由個(gè)案管理小組使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語解釋問卷調(diào)查的目的及填寫方式。

1.3.1 炎癥性腸病生存質(zhì)量問卷（IBDQ）中文版［9］IBDQ用于測量炎癥性腸?。↖BD）患者生活質(zhì)量。該問卷共32個(gè)定性和半定量的問題，囊括患者生活的4個(gè)方面，即腸道癥狀（10個(gè)問題）、全身癥狀（5個(gè)問題）、情感能力（12個(gè)問題）、社會能力（5個(gè)問題），每個(gè)問題有7個(gè)答案選項(xiàng)，第1～7項(xiàng)分別賦值1～7分，總分32～224分，分值越高，代表生活質(zhì)量越好。中文版IBDQ具有良好的信度和效度，適用于評價(jià)中國患者的生存質(zhì)量［10］

1.3.2 Morisky用藥依從性量表（MMAS） 采用由Morisky等［11］于2008年修訂后的 MMAS-8，該量表包含8個(gè)條目，其中7個(gè)是閉合性問題，第1～7題除第5題反向計(jì)分外，其余6題均為回答“是”計(jì)0分，“否”計(jì)1分，第8題為Likert 5級評分，分別為：“從不”計(jì) 1 分、“偶爾”計(jì) 0.75 分、“有時(shí)”計(jì) 0.5 分、“經(jīng)?！庇?jì)0.25分、“總是”計(jì)0分。中文版MMAS問卷Cronbach's α 系數(shù)為 0.65～0.81，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）為 0.80～0.92，具有較好的信度和效度［12－13］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所得數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后IBDQ評分情況比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后IBDQ評分情況比較 （分，x±s）

2.2 兩組患者干預(yù)前后MMAS評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后MMAS評分比較 （分，x±s）

3 討 論

3.1 中西醫(yī)結(jié)合個(gè)案管理有助于提高UC患者的生活質(zhì)量 由于UC病情反復(fù)難愈，造成絕大多數(shù)患者及家屬不能堅(jiān)持遵醫(yī)行為，導(dǎo)致病情反復(fù)，給社會、家庭和患者的生活質(zhì)量帶來極大的影響［14］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組在干預(yù)第6個(gè)月后IBDQ評分中腸道癥狀、全身癥狀社會能力及社會功能評分及總分明顯高于對照組，表明中西醫(yī)結(jié)合個(gè)案管理能有效改善患者的生活質(zhì)量。分析其原因:①中西醫(yī)結(jié)合治療護(hù)理和個(gè)案管理相結(jié)合的干預(yù)方法，以中西醫(yī)結(jié)合治療護(hù)理為基礎(chǔ)，以個(gè)案管理為主導(dǎo)，除了堅(jiān)持西醫(yī)治療外，還根據(jù)患者的中醫(yī)體質(zhì)及證型選擇適用的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，而中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有“簡、便、廉、驗(yàn)”特點(diǎn)，患者易于接受，個(gè)案管理小組根據(jù)患者情況隨時(shí)調(diào)整并優(yōu)化管理方案，增強(qiáng)患者對治療護(hù)理的重視，提高了患者對中醫(yī)護(hù)理操作的依從性，有效緩解了患者癥狀，減輕不適感，提高了患者的生活質(zhì)量。②采用電話和網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合的健康教育方法提高了患者的自我管理能力，從而改善生活質(zhì)量。中西醫(yī)結(jié)合個(gè)案管理通過電話、QQ和微信等多途徑的現(xiàn)代技術(shù)支持的健康教育管理模式，滿足了患者的個(gè)性化需求，全程監(jiān)督、定期復(fù)診，保證了患者的治療安全，降低了UC患者的復(fù)發(fā)率，改善了患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者的康復(fù)，有效提高患者家屬應(yīng)對疾病的能力和信心。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合個(gè)案管理有利于提高患者自我管理能力，提高服藥依從性 藥物是治療UC的重要措施。在此次研究中，因UC患者服用的藥物品種較多，價(jià)格較貴，為了讓患者堅(jiān)持正確服藥，不能擅自停藥或減量，我院對UC患者建立和完善疾病電子檔案、制訂個(gè)性化中西醫(yī)結(jié)合的治療護(hù)理和隨訪方案并持續(xù)實(shí)施，結(jié)果顯示干預(yù)組在干預(yù)第3、6個(gè)月MMAS評分明顯高于對照組，說明通過個(gè)案管理的實(shí)施，讓患者認(rèn)識到堅(jiān)持長期規(guī)律服藥的重要性，從而提高患者的自我管理能力，提高服藥依從性。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合個(gè)案管理有助于提高UC患者的治療效果，降低復(fù)發(fā)率 中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“泄瀉”“腸澼”“久痢”等范疇，多由飲食不潔、情志不調(diào)、脾胃素虛致濕邪蘊(yùn)于大腸所致，病程長，病勢纏綿，病變可及臟腑氣血陰陽。由于UC西醫(yī)病因尚不明確，目前其主要治療目標(biāo)為控制發(fā)作、維持緩解和改善患者生活質(zhì)量［15-16］。西醫(yī)主要采取水楊酸鹽類藥物進(jìn)行治療，意在止瀉、消炎，雖然短期內(nèi)可以見成效，但并不能根治，隨著時(shí)間的推移患者會出現(xiàn)病情反復(fù)，甚至更加嚴(yán)重。而中醫(yī)治療有藥物（口服中藥和中藥灌腸）和非藥物療法，包括飲食、運(yùn)動和推拿、中醫(yī)經(jīng)穴按壓、中藥足浴配合足底反射區(qū)按摩、艾灸等。國內(nèi)研究結(jié)果表明，中醫(yī)耳穴貼壓，穴位按摩、穴位指針法等能抗焦慮，改善抑郁癥狀，改善腹瀉、疼痛、惡心嘔吐、乏力等，提高睡眠質(zhì)量，不僅能改善UC臨床癥狀，有利于UC患者的情緒穩(wěn)定，更有利于潰瘍性結(jié)腸炎多種并發(fā)癥的防治。通過專職護(hù)士對UC患者實(shí)施健康教育，發(fā)現(xiàn)可以明顯提高患者對潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)知識的掌握水平，降低復(fù)發(fā)率［17］。因此，中西醫(yī)結(jié)合個(gè)案護(hù)理管理可以提高UC患者治療效果，有利于患者康復(fù)，降低復(fù)發(fā)率。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合個(gè)案管理有利于節(jié)省醫(yī)療支出成本 早在20世紀(jì)90年代，國外研究已顯示，個(gè)案管理模式可以使患者平均住院日減少0.7 d，人均醫(yī)療費(fèi)用節(jié)省518美元［18］。個(gè)案護(hù)理管理模式，使患者得到延續(xù)性的無縫隙的支持和幫助，個(gè)案管理護(hù)士對患者跟蹤反饋并督促患者治療、復(fù)診等，提高患者對疾病的認(rèn)識并積極參與自身疾病康復(fù)行動，降低患者的入院次數(shù)和平均年住院日，以節(jié)約醫(yī)療資源［19］。本研究中UC患者同時(shí)采用適合自己的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，減少了西藥的使用，有利于延長疾病緩解期，提高患者生活質(zhì)量，間接降低醫(yī)療費(fèi)用。

3.5 中西醫(yī)結(jié)合個(gè)案管理，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)的延續(xù)性，促進(jìn)?？谱o(hù)士的成長 中西醫(yī)結(jié)合個(gè)案管理的開展，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)的延續(xù)性，為患者提供“一對一”的全程管理模式，提高了患者滿意度，提升了護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵和護(hù)理職業(yè)價(jià)值感，促進(jìn)專科護(hù)士的成長、護(hù)理?？频陌l(fā)展和醫(yī)護(hù)合作，提高了團(tuán)隊(duì)工作效率，為患者提供了高質(zhì)量的服務(wù)。

4 結(jié) 論

本研究以個(gè)案管理為中心，將中西醫(yī)結(jié)合治療護(hù)理方法實(shí)施于UC患者，其作為一種新型的醫(yī)療護(hù)理管理模式，通過整合優(yōu)質(zhì)資源，與多學(xué)科合作，不僅能改善了UC患者疾病癥狀，降低了復(fù)發(fā)率及醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)能提高UC患者的自我管理能力和生活質(zhì)量，也讓?？谱o(hù)士在其工作中得到了專業(yè)價(jià)值感和成就感。但本研究中不足之處是樣本量較少，而且在研究中發(fā)現(xiàn)開展該管理模式需要大量的人力、物力、財(cái)力和時(shí)間，其推廣有一定的難度，既要取得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，也要基層一線醫(yī)護(hù)人員的積極參與。如果能組建團(tuán)隊(duì)開發(fā)網(wǎng)絡(luò)平臺——采用遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為患者提供預(yù)防、診治和隨訪服務(wù)，將大大節(jié)省人力、物力、財(cái)力和時(shí)間，并能實(shí)現(xiàn)資源共享。