基于“卓越醫(yī)師”培養(yǎng)目標(biāo)的教學(xué)改革探討

白丹 倪菁 劉碧波

【摘 要】隨著社會(huì)的發(fā)展及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革和升級(jí)，如何為社會(huì)培養(yǎng)輸出高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)生是我國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育關(guān)注的重要問(wèn)題。延續(xù)多年的高校擴(kuò)招增加了醫(yī)學(xué)生的數(shù)量，但由招生規(guī)模擴(kuò)大而引發(fā)的教學(xué)資源不平衡，教學(xué)模式落后或單一而導(dǎo)致的畢業(yè)生就業(yè)后崗位勝任能力不足是需要引起我們重視和思考的問(wèn)題。本文以西安醫(yī)學(xué)院為例，總結(jié)了 “卓越醫(yī)生”培養(yǎng)教學(xué)實(shí)踐改革的這幾年里遇到的問(wèn)題和經(jīng)驗(yàn)，探討“卓越醫(yī)生”培養(yǎng)和有關(guān)進(jìn)行基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建設(shè)方面的建議。

【關(guān)鍵詞】卓越醫(yī)師；培養(yǎng)模式；教學(xué)改革

醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式在全球范圍內(nèi)都屬于精英教育模式，我國(guó)從1999年實(shí)行高校擴(kuò)招以來(lái)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)人數(shù)成倍增長(zhǎng)，這一形勢(shì)一方面補(bǔ)充了我國(guó)醫(yī)學(xué)人才缺乏的現(xiàn)狀，另一方面卻使畢業(yè)生的質(zhì)量出現(xiàn)下滑。2010年，應(yīng)全球衛(wèi)生形勢(shì)要求，國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專家委員會(huì)提出了“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”，旨在通過(guò)教育教學(xué)改革，拔高醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)層次，以培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)道德素養(yǎng)和臨床實(shí)踐能力為核心，以學(xué)生的崗位勝任力和職業(yè)責(zé)任心為培養(yǎng)目標(biāo)來(lái)構(gòu)建人文、理論、實(shí)踐為一體的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式。這不僅是順應(yīng)高等教育國(guó)際化要求，也是我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和衛(wèi)生體制改革的必然要求。

西安醫(yī)學(xué)院是省屬的全日制本科院校，從2012年起成為我國(guó)教育部及衛(wèi)生部“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”教育改革的第一批試點(diǎn)院校。學(xué)校的定位為面向基層培養(yǎng)和輸送大批合格優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，幫助基層建立起優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員梯隊(duì)，因此學(xué)校對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)不僅有“卓越醫(yī)生”試點(diǎn)，還有更加符合基層醫(yī)療需要的全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)點(diǎn)以及試點(diǎn)之外的大批仍在進(jìn)行傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式中的學(xué)生。近幾年針對(duì)“卓越醫(yī)生”教學(xué)改革取得了一些成果，但是大部分的畢業(yè)生還是面臨很多問(wèn)題，例如：就業(yè)后崗位勝任力下降，去基層服務(wù)的意愿不強(qiáng)，基層醫(yī)療崗位醫(yī)生流失較多等。以下就這些方面分析其存在的問(wèn)題并結(jié)合國(guó)際上對(duì)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的具體要求來(lái)進(jìn)一步探討醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的需要。

1.目前我國(guó)醫(yī)學(xué)生教育中仍然存在的問(wèn)題

1.1高校連續(xù)幾年的擴(kuò)招與相應(yīng)醫(yī)學(xué)教育資源不匹配

醫(yī)學(xué)高校的招生規(guī)模過(guò)大，而相應(yīng)的師資力量仍然薄弱，必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的下降。從1999年我國(guó)實(shí)施高校擴(kuò)招政策以來(lái)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生人數(shù)年平均增長(zhǎng)速度為9.6%，其中一些年份人數(shù)增加達(dá)到26.3%～38.5%。雖然一定程度上追加了教育資源和師資力量，但從現(xiàn)實(shí)中看還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需要，生師比嚴(yán)重不足[1]。而臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)是培養(yǎng)醫(yī)生的搖籃，承擔(dān)著治病救人的重要責(zé)任，任何一個(gè)培養(yǎng)環(huán)節(jié)的疏忽和不足都會(huì)導(dǎo)致畢業(yè)生質(zhì)量的下降。據(jù)了解，各醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)率都達(dá)到了95%以上，但執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的通過(guò)率一直不高，近幾年甚至有下降的趨勢(shì)[2]，有近1/3到1/2的畢業(yè)生不能按期通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，這只能說(shuō)明我們的醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)質(zhì)量不高[3，4]。

1.2醫(yī)學(xué)生主體的變化和其培養(yǎng)模式的相對(duì)滯后

目前的在校大學(xué)生多以“90后”居多，到2018年已經(jīng)有不少“00后”進(jìn)入高校，以90后為主體的大學(xué)生們?cè)谛碌纳鐣?huì)和時(shí)代背景下成長(zhǎng)，他們個(gè)性鮮明，具有更強(qiáng)的獨(dú)立意識(shí)和自我求真意識(shí)。學(xué)生主體的變化也對(duì)教學(xué)方式的更新和變化提出了新的要求。對(duì)學(xué)生主體而言，單純的理論灌輸和指令式操作使課堂顯得枯燥乏味，很難調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性[5]。也有一些學(xué)生在不斷學(xué)習(xí)和了解中對(duì)不同專業(yè)之間的需求有了更深刻的認(rèn)識(shí)和興趣，希望能夠跨專業(yè)和轉(zhuǎn)專業(yè)，那么是否就需要我們借鑒國(guó)外的模式進(jìn)行專業(yè)選擇上的彈性管理，給予學(xué)生更多的自由選擇權(quán)利，發(fā)揮學(xué)生最大的能動(dòng)性，給他們更多時(shí)間和機(jī)會(huì)去選擇真正有興趣的專業(yè)和方向。而我國(guó)在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方面的教育改革總體來(lái)說(shuō)可以分為三步，第一步是在新中國(guó)成立到改革開(kāi)放初期，我們的教學(xué)模式主要是實(shí)現(xiàn)醫(yī)生培養(yǎng)的規(guī)范化，第二步醫(yī)學(xué)教育改革是在進(jìn)入21世紀(jì)以后結(jié)合國(guó)際上提倡的以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法改革，稱為Problem-based Learning，課程設(shè)置和教學(xué)以問(wèn)題為切入點(diǎn)，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)思考、學(xué)習(xí)。到目前，正在逐步探索并試行的第三步教學(xué)改革著力點(diǎn)為加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的培養(yǎng)，全面培養(yǎng)和提升醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)[6]。但是在第二階段的教學(xué)改革實(shí)施問(wèn)題上仍然有局限性，近年來(lái)開(kāi)展試點(diǎn)的院校分別設(shè)立了“卓越醫(yī)生”試點(diǎn)班，給這些班級(jí)的學(xué)生進(jìn)行相應(yīng)教學(xué)資源的傾斜和教學(xué)模式的改革，引入“以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)”，幫助學(xué)生將各種學(xué)科知識(shí)進(jìn)行整合，取得了一定程度上的進(jìn)步，但是該項(xiàng)改革尚未能惠及大多數(shù)學(xué)生。對(duì)于試點(diǎn)外的大部分學(xué)生來(lái)講，傳統(tǒng)教學(xué)模式仍是他們的主要培養(yǎng)模式。

2.先進(jìn)醫(yī)學(xué)模式的探索：

在全球化背景下，醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢(shì)就是注重醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的人性化，這是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化為生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的一個(gè)體現(xiàn)。但是在目前我國(guó)仍是以?？漆t(yī)療實(shí)踐為主，各種公立大醫(yī)院、?？崎T診體制、高技術(shù)醫(yī)療方針都是采取生物醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)。很少?gòu)男睦砗蜕鐣?huì)因素各方面去干預(yù)和治療。醫(yī)生和患者之間的粘合度較少，醫(yī)患關(guān)系流動(dòng)性大，缺乏長(zhǎng)期溝通和信任的基礎(chǔ)，病人的依從性降低，而醫(yī)生由于對(duì)患者了解的局限性，其思維相對(duì)封閉。在歐美國(guó)家分級(jí)診療制度相對(duì)健全，有相對(duì)固定的家庭醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，各家庭醫(yī)生對(duì)自己簽約的家庭有固定的診療關(guān)系，長(zhǎng)期的診療接觸，使醫(yī)生對(duì)患者家庭中個(gè)體的生活背景、社會(huì)背景、心理狀態(tài)等變化情況更為熟悉，更有利于在醫(yī)療行為中做出正確合理的判斷[7]。

隨著當(dāng)前社會(huì)的發(fā)展，各種慢性病，例如糖尿病、高血壓、腫瘤等慢性病在患病人群中占據(jù)了大多數(shù)，而這些慢性疾病的發(fā)生與發(fā)展與疾病宣教預(yù)防的普及，患者的心理因素、社會(huì)因素等密切相關(guān)，需要真正實(shí)現(xiàn)生物-醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。西方著名醫(yī)生特魯多的墓志銘上寫(xiě)到：偶爾是治愈，常常是幫助，總是去安慰。這正是給我們指出了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展的方向。治愈是對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)技能的高要求，但是醫(yī)學(xué)并不能治愈每一個(gè)病人或每一種疾病。醫(yī)生常常要做的就是以自己的專業(yè)知識(shí)和背景去幫助病人，而安慰也體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的一種責(zé)任，達(dá)到醫(yī)患間的“共情”，是一種人性的傳遞，是真正的“以人為本”。因此，這樣的醫(yī)學(xué)模式需要醫(yī)生不僅了解病人的病理生理過(guò)程，還需要進(jìn)入病人的世界，了解病人的個(gè)性、背景、家庭關(guān)系以及特定的社會(huì)活動(dòng)，關(guān)心病人的需要和期望。

3.先進(jìn)醫(yī)學(xué)模式的具體要求

分析生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的結(jié)構(gòu)我們就不難得到以下對(duì)當(dāng)前醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)教育中的要求：

3.1對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德的養(yǎng)成和“共情”意識(shí)的培養(yǎng)

目前社會(huì)中有很多不良的價(jià)值觀和風(fēng)氣，校園中的年輕一代也容易受到影響，各種醫(yī)患矛盾的出現(xiàn)以及“傷醫(yī)”事件頻發(fā)，也會(huì)使醫(yī)學(xué)生在面向臨床專業(yè)選擇和就業(yè)上出現(xiàn)“畏難”的情緒，不愿意去基層，不愿意選擇工作強(qiáng)度大的科室，缺乏吃苦耐勞品質(zhì)和甘于奉獻(xiàn)的人道主義精神。這就需要在教學(xué)工作中因時(shí)制宜，在傳授專業(yè)技能的同時(shí)進(jìn)行人文主義教育，更加注重學(xué)生精神層面的成長(zhǎng)。不僅要注重醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)德的認(rèn)識(shí)和理解，還要培養(yǎng)學(xué)生的“愛(ài)傷”意識(shí)和“共情”意識(shí)，要將救死扶傷、醫(yī)者仁心的觀念與當(dāng)前社會(huì)各種矛盾進(jìn)行辨析，正確引導(dǎo)和幫助學(xué)生樹(shù)立良好的人生觀和價(jià)值觀、道德觀和職業(yè)觀。在各種困難和利益面前能牢記使命，不忘初心。只有將自己的精神追求和道德素質(zhì)提升到更高的精神層次，才更能激發(fā)學(xué)生擁有仁心仁術(shù)的潛能，從而在專業(yè)技能上面才會(huì)主動(dòng)追求，做到精益求精。發(fā)揮道德和信仰的力量，讓學(xué)生為成為更好的自己而努力。

3.2對(duì)醫(yī)學(xué)生人際關(guān)系與溝通技巧的培養(yǎng)

在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，醫(yī)學(xué)本身的專業(yè)技能一直是考核和強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)，但是在新的時(shí)代中，在新的醫(yī)學(xué)健康模式下，無(wú)論是培養(yǎng)精英型的“卓越醫(yī)生”還是培養(yǎng)面向基層和社區(qū)的“全科醫(yī)生”，都要求我們不能忽視溝通能力的培養(yǎng)。溝通能力是人進(jìn)行一切社會(huì)活動(dòng)的基礎(chǔ)，更是醫(yī)療活動(dòng)的基礎(chǔ)。1999年成立的國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)（IIME），在其制定的本科醫(yī)學(xué)教育“全球最低基本要求”中，把溝通技能列為七大領(lǐng)域之一，可見(jiàn)國(guó)際醫(yī)學(xué)教育界對(duì)醫(yī)學(xué)生溝通能力培養(yǎng)的高度重視。從IIME對(duì)“溝通技能”的基本要求來(lái)看，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生應(yīng)能夠有效地進(jìn)行傾聽(tīng)、口頭和書(shū)面溝通，創(chuàng)造一個(gè)便于與病人、病人家屬、同事、衛(wèi)生保健人員和公眾之間進(jìn)行交流的環(huán)境。這說(shuō)明“溝通技能”的培養(yǎng)并非僅僅局限在與病人或其家屬的溝通上，而是拓展到培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與其他衛(wèi)生人員以及公眾的溝通能力，這個(gè)拓展反映出重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與他人有效溝通以達(dá)到建設(shè)性合作的能力，這種能力將對(duì)醫(yī)學(xué)生今后有效開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生保健工作產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響[8，9]。

3.3重視對(duì)醫(yī)學(xué)生以實(shí)踐為基礎(chǔ)的提高

無(wú)論是對(duì)醫(yī)學(xué)生關(guān)于醫(yī)德的職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，還是要鍛煉學(xué)生的人際溝通交流能力，不僅需要理論層面上的指導(dǎo)和講解，更重要的就是在臨床一線的實(shí)踐中進(jìn)行學(xué)習(xí)和體會(huì)。醫(yī)學(xué)生在初入校園學(xué)習(xí)的前三年是基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的階段，學(xué)生們很少參與臨床醫(yī)療活動(dòng)。從第四年開(kāi)始，學(xué)生需要接觸臨床醫(yī)療活動(dòng)，進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)階段。而我國(guó)的醫(yī)學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)的任務(wù)都在高校的附屬醫(yī)院內(nèi)完成，帶教老師需要完成日常的醫(yī)院工作還要完成對(duì)學(xué)生的培養(yǎng)指導(dǎo)工作，而我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者的顯著缺乏與日益增多的醫(yī)學(xué)生之間形成了矛盾。面對(duì)大量如同“白紙”一樣的學(xué)生，需要老師們一個(gè)一個(gè)手把手地從頭示范、教學(xué)，因此，對(duì)于臨床第一線的帶教醫(yī)生來(lái)講壓力巨大。為了化解這種矛盾，首先需要在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床之前做好充分的準(zhǔn)備，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生動(dòng)手實(shí)踐能力的培養(yǎng)，通過(guò)各種方式進(jìn)行實(shí)踐技能的鍛煉和考核。目前很多學(xué)校開(kāi)展了模擬人教學(xué)，PBL教學(xué)等，例如西安醫(yī)學(xué)院也開(kāi)展了以模擬臨床場(chǎng)景為主的角色模擬訓(xùn)練，從“醫(yī)生”和“患者”的不同角度讓學(xué)生身臨其境地去進(jìn)行問(wèn)診、溝通、交流，完成一套完整的醫(yī)療活動(dòng)，從而引導(dǎo)學(xué)生對(duì)醫(yī)療行為中可能出現(xiàn)的各種狀況、糾紛等進(jìn)行思考和分析，幫助他們更好地獲得獨(dú)立面對(duì)病患，獨(dú)立思考和解決問(wèn)題的能力[10]，在實(shí)踐過(guò)程中確實(shí)受到了學(xué)生的歡迎，收到了很好的教學(xué)效果。另外，還需要給學(xué)生們創(chuàng)造盡可能多的接觸臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)，例如在暑假和寒假或者周末安排學(xué)生在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如社區(qū)醫(yī)院、急救中心、康復(fù)中心等分組輪轉(zhuǎn)勞動(dòng)實(shí)踐，從最簡(jiǎn)單的衛(wèi)勤或護(hù)理工作開(kāi)始，并不斷總結(jié)在實(shí)踐過(guò)程中遇到的問(wèn)題。所有教學(xué)模式的設(shè)置最終目的就是通過(guò)增加臨床經(jīng)驗(yàn)和真實(shí)案例的講解分析讓醫(yī)學(xué)生提前進(jìn)入到臨床工作的狀態(tài)。旨在幫助醫(yī)學(xué)生提前建立起臨床醫(yī)學(xué)思維模式和養(yǎng)成良好的思維習(xí)慣。

總之，醫(yī)學(xué)是維護(hù)和促進(jìn)人民健康的學(xué)科，醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)學(xué)人才應(yīng)該是自然科學(xué)和人文科學(xué)相結(jié)合的高素質(zhì)人才，我們要結(jié)合自身學(xué)校辦學(xué)的宗旨，不僅需要借助西方先進(jìn)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，還要結(jié)合當(dāng)代大學(xué)生的特點(diǎn)，培養(yǎng)出擁有業(yè)務(wù)上追求精益求精的信念，精神上擁有樂(lè)于奉獻(xiàn)，愿意去基層服務(wù)的意識(shí)和決心的人才。只有擁有這兩種能力的人才才能為組建高素質(zhì)基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，用他們的“仁心”和“仁術(shù)”為社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做出貢獻(xiàn)。

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