膝骨關(guān)節(jié)炎的物理因子治療進(jìn)展

李少帥 張宏軍

【摘 要】 物理因子療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎是一種綠色、有效的方式，是保守治療的主力軍，在減輕患者走路疼痛、上下樓困難等方面效果顯著，為無法手術(shù)或者未達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者提供了一種新選擇。物理因子療法主要包括電療、光療及沖擊波等，在臨床運(yùn)用中常常多種方法相結(jié)合，相輔相成，共同達(dá)到治療目的。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝;物理因子;電療;光療;沖擊破;針灸;綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性為特征的關(guān)節(jié)退行性疾病，好發(fā)于中老年人，60歲以上人群患病率可達(dá)50%，75歲以上人群甚至高達(dá)80%[1]。隨著人口老齡化的發(fā)展，KOA的患病率將會在2020年倍增[2]。KOA的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，一般認(rèn)為是力學(xué)和生物學(xué)因素共同作用導(dǎo)致軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)以及軟骨下骨三者降解和合成耦聯(lián)失衡的結(jié)果。目前，臨床中KOA的主流治療方法有藥物治療、物理治療和手術(shù)治療，其中物理治療又包括物理因子治療和運(yùn)動療法。國內(nèi)外臨床中開展的物理因子治療種類繁多，治療效果也千差萬別。本文主要選取得到基礎(chǔ)研究和臨床研究肯定的、治療效果明顯的幾種物理因子治療方案，現(xiàn)整理如下。

1 高頻脈沖電療法

電療根據(jù)頻率的不同，主要分為高頻脈沖電療法、中頻脈沖電療法及低頻脈沖電療法。高頻脈沖電療法無創(chuàng)，無不良反應(yīng)，主要包括短波（波長10～100 m）、超短波（波長1～10 m）、微波（波長1 mm～1 m）。其中短波療法在臨床最為常用，其特點(diǎn)是可以穿透整個關(guān)節(jié)，均勻地滲入到膝關(guān)節(jié)深部病變組織如關(guān)節(jié)囊、軟骨面等。而且短波產(chǎn)生的熱效應(yīng)可加速局部血液循環(huán)，從而促進(jìn)滲出液與膝關(guān)節(jié)骨髓腔內(nèi)淤血的吸收，在降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力的同時(shí)，又可以通過加速排除致痛物質(zhì)和炎癥介質(zhì)達(dá)到減輕患者痛苦的目的。此外，短波還可以增加膝關(guān)節(jié)周圍組織的伸展性、降低肌張力、緩解痙攣，降低感覺神經(jīng)的興奮性、提高疼痛閾值，進(jìn)而減輕患者癥狀，提高膝關(guān)節(jié)活動度。除了短波的治療作用得到了較多學(xué)者的肯定，超短波和微波的實(shí)用性也進(jìn)一步被證實(shí)。丁呈彪等[3]采用玻璃酸鈉聯(lián)合超短波治療30例KOA患者，并對比治療前后疼痛評分（SF-MPQ）發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)用可有效緩解患者的疼痛感，提高生活質(zhì)量，并且沒有出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染等不良反應(yīng)，安全性較高。在臨床工作中，有學(xué)者將超短波與中醫(yī)特色的雷火灸和溫針灸結(jié)合使用，也取得了較為滿意的效果[4-5]。

利用高頻電磁場通過組織時(shí)感應(yīng)產(chǎn)生的渦流，使組織產(chǎn)熱，稱為高頻透熱療法。TAKAHASHI等[6]的研究肯定了高頻透熱療法改善KOA患者疼痛及功能障礙的療效。值得指出的是，高頻脈沖電療法在臨床應(yīng)用及基礎(chǔ)研究中得到了充分的肯定;但中頻脈沖電療法及低頻脈沖電療法尚缺乏完善的基礎(chǔ)研究，存在的爭議較大，暫不作為主流治療方案推薦使用。

2 激光療法

激光屬于光療法的一種，光療法還包括紅外線、紫外線及可見光等。目前，國內(nèi)有關(guān)紅外線、紫外線等治療KOA的研究比較少，僅有的幾篇研究也是聯(lián)合激光治療，因此本文重點(diǎn)闡述激光的研究進(jìn)展。激光具有一定的光化和電磁波作用，穿透力比較強(qiáng)，甚至可達(dá)皮下5 cm，直達(dá)組織深處。有學(xué)者認(rèn)為，激光治療KOA的主要機(jī)制是影響成骨細(xì)胞的生成和膠原蛋白的合成，刺激血管生成、重建軟骨下骨的血運(yùn)，增加血液循環(huán)，從而促進(jìn)炎癥物質(zhì)的排除，減輕腫脹[7]。還有學(xué)者用高強(qiáng)度（波長1064 nm，最大輸出功率12 W）激光對KOA疼痛進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)激光可以通過增加改變細(xì)胞內(nèi)液體的溫度和血管壁的通透性，刺激細(xì)胞內(nèi)的光化學(xué)反應(yīng)達(dá)到緩解疼痛的作用[8]。李哲等[9]在臨床中采用超激光配合膝三針、艾灸治療120例KOA患者，總有效率高達(dá)91.67%，療效確切。而且患者膝關(guān)節(jié)的屈伸角度和肌肉屈伸力矩均有很大恢復(fù)，提示復(fù)合療法促進(jìn)患者恢復(fù)一定的下肢生物力學(xué)平衡功能，臨床上值得重視與推廣。胡安立[10]采用超激光聯(lián)合中醫(yī)特色方劑三痹湯治療風(fēng)寒濕痹型KOA患者83例，并與單純超激光比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療效果更佳。目前，在基層醫(yī)院，激光的使用較為廣泛，并且操作簡單，價(jià)格低，已經(jīng)成為基層醫(yī)院治療KOA的主力軍。

3 超聲波療法

低強(qiáng)度脈沖超聲波（LIPUS）一般是指輸出強(qiáng)度 < 0.1 W·cm-2的脈沖超聲，并且具有一定的熱效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)。沈士浩等[11]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，LIPUS能夠有效減少關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的降解，進(jìn)而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，這種作用機(jī)制可能與激活整合素-FAK-MAPKs力化學(xué)信號通路有關(guān)，這為治療KOA提供了一種新的思路。吳建萍等[12]通過對模型兔的研究證實(shí)，LIPUS可影響與修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨密切相關(guān)的軟骨細(xì)胞Ⅱ型膠原及基質(zhì)金屬蛋白酶-13基因的表達(dá)，改善KOA患者的癥狀。雖然高明霞等[13]對60例創(chuàng)傷性KOA患者應(yīng)用LIPUS和非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療后證實(shí)兩者聯(lián)用可以減輕患者痛苦，恢復(fù)一定的功能活動，但在比較治療前后MRI的T2值后，發(fā)現(xiàn)未有明顯改善。這可能與選擇的LIPUS治療參數(shù)或治療時(shí)間有關(guān)，還可能提示LIPUS對損傷關(guān)節(jié)軟骨組織、生化結(jié)構(gòu)等方面并無確切作用，有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)。需要指出的是，由于LIPUS的作用離不開具有修復(fù)作用的軟骨細(xì)胞，因此缺乏充足數(shù)量軟骨細(xì)胞的晚期KOA并不適用。隨著對超聲波的深入研究，發(fā)現(xiàn)其產(chǎn)生的振動波能改變分散相表面的分子結(jié)構(gòu)，提高細(xì)胞的通透性，在皮膚內(nèi)外形成親水通道，明顯增加了藥物的組織滲透能力，正是基于這一點(diǎn)，超聲透入療法應(yīng)運(yùn)而生。LUKSURAPAN等[14]研究比較超聲透入療法和超聲療法的療效，發(fā)現(xiàn)超聲透入療法優(yōu)于超聲療法。

4 體外沖擊波療法（ESWT）

ESWT是一種特殊形式的聲波，最初用于治療泌尿系統(tǒng)的結(jié)石，隨著不斷發(fā)展逐漸拓展治療肩周炎、肱骨內(nèi)上髁炎、肱骨外上髁炎及骨折不愈合等疾病。目前，有關(guān)ESWT延緩KOA退變機(jī)制的研究愈發(fā)完善。方善鴻等[15]實(shí)驗(yàn)研究表明，ESWT可通過減少兔膝關(guān)節(jié)內(nèi)一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（iNOS）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）的生成，緩解關(guān)節(jié)內(nèi)氧化應(yīng)激損傷及炎性損傷，從而延緩關(guān)節(jié)炎病變的進(jìn)一步發(fā)展。黃藝林等[16]的動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了ESWT通過降低軟骨基質(zhì)金屬蛋白酶與關(guān)節(jié)滑液炎性因子的水平，從而改善兔KOA軟骨細(xì)胞修復(fù)和重塑作用。關(guān)節(jié)腔注射治療KOA在臨床中應(yīng)用廣泛。鄧偉等[17]將230例KOA患者分別給予關(guān)節(jié)腔注射療法和ESWT，并對比治療前、治療后3個月的疼痛視覺模擬評分法評分和膝關(guān)節(jié)功能活動度，證實(shí)ESWT效果明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)腔注射療法，并且不易引起關(guān)節(jié)腔感染，安全性高。孟彧等[18]將ESWT和關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合使用，治療后3個月，優(yōu)良率可達(dá)73.1%，優(yōu)于單用關(guān)節(jié)腔注射效果，證實(shí)了兩者的協(xié)同作用。但目前，在臨床操作過程中，使用ESWT的頻率、強(qiáng)度、周期等仍缺乏一個規(guī)范化、科學(xué)性的標(biāo)準(zhǔn)，因此，ESWT治療KOA仍有許多地方值得研究和總結(jié)。

5 針灸療法

針灸療法是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，目前在國際上的影響力也越來越強(qiáng)，與西醫(yī)學(xué)結(jié)合后主要分為毫針、電針、溫針等。毫針更接近于傳統(tǒng)的手針，主要針對早期KOA出現(xiàn)晨僵、腫脹、疼痛較輕的患者。麻佳健等[19]通過Meta分析證實(shí)了毫針治療KOA的有效性，并且在改善癥狀方面效果明顯，作用持久。電針是將毫針與電刺激相結(jié)合，主要側(cè)重于伴有明顯肌肉萎縮、功能受限、疼痛較重的患者。包飛等[20]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)電針治療后的KOA患者脛骨外側(cè)前區(qū)的MRI結(jié)果較治療前明顯改善，這可能與電針促進(jìn)軟骨的修復(fù)有關(guān)。高潔等[21]通過臨床對照發(fā)現(xiàn)，對于腎虛髓虧型KOA患者，電針的鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，溫針緩解關(guān)節(jié)僵硬方面更優(yōu)，并且電針的整體效果優(yōu)于溫針。

溫針灸是將針刺與艾絨結(jié)合，利用艾絨燃燒時(shí)產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)通過針灸直達(dá)關(guān)節(jié)深處，既可以提高組織對刺激的耐受性進(jìn)而緩解疼痛，又可以促進(jìn)炎性介質(zhì)的排出。其治療以關(guān)節(jié)隱痛、遇寒加重為主訴的患者，在臨床中應(yīng)用最為廣泛。目前，溫針灸治療KOA作用機(jī)制尚未統(tǒng)一。岳萍等[22]通過實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，溫針灸可有效治療兔KOA，并降低破壞關(guān)節(jié)軟骨的腫瘤壞死因子-α和基質(zhì)金屬蛋白酶-3的水平，提示溫針灸作用于機(jī)體后發(fā)揮的抗炎作用可能是其有效的一個重要機(jī)制。武永利等[23]通過動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，溫針灸不僅可以降低與破壞關(guān)節(jié)軟骨有關(guān)的尿激酶型纖溶酶原激活物（uPA）和尿激酶型纖溶酶原激活物受體（uPAR）的表達(dá)，而且還可以提高尿激酶型纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）的表達(dá)，這一發(fā)現(xiàn)提示溫針灸可能通過調(diào)控uPA系統(tǒng)治療KOA。王曉玲等[24]將50例KOA患者隨機(jī)分為溫針灸組和空白對照組，每組25例，觀察治療前后2組患者膝關(guān)節(jié)屈伸肌最大等速向心力量指標(biāo)，通過隨訪得出溫針灸組總有效率為88.0%，而且發(fā)現(xiàn)溫針灸治療KOA能明顯提高伸屈肌力量（尤其是伸肌）和肌力平衡，這進(jìn)一步解釋了溫針灸發(fā)揮作用的物理原理。葉國平等[25]通過隨機(jī)對照發(fā)現(xiàn)，溫針灸針刺的深度也是影響療效的一個關(guān)鍵因素，深溫針灸（2寸毫針40～45 mm）要優(yōu)于淺溫針灸（1.5寸毫針30～35 mm），這給使用溫針灸治療時(shí)有關(guān)針刺的深度提供了明確的標(biāo)準(zhǔn)，臨床意義重大。

6 小 結(jié)

綜上所述，物理因子治療KOA避免了長期藥物治療的不良反應(yīng)，給不適于手術(shù)治療或者無法手術(shù)治療的KOA患者帶來福音;但物理因子治療只能延緩KOA的病程進(jìn)展，而無法徹底根治。目前，KOA的物理治療種類多樣，療效不一，不同物理因子治療的不同組合，同一組合不同治療頻率、強(qiáng)度及時(shí)間也給物理治療標(biāo)準(zhǔn)化帶來了很大不便。而且目前國內(nèi)多種物理因子結(jié)合的臨床研究整體質(zhì)量較低，很難形成業(yè)內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國外高質(zhì)量的文獻(xiàn)又多以單一物理治療的研究為主，但單一物理因子的臨床應(yīng)用往往不能滿足患者的治療期望。多種物理因子治療相輔相成，進(jìn)一步通過動物實(shí)驗(yàn)和基礎(chǔ)研究指導(dǎo)臨床，形成一系列針對性強(qiáng)、療效顯著的個體化治療方案才是未來趨勢。

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收稿日期：2018-12-14;修回日期：2019-03-04