平均動(dòng)脈壓變異率對(duì)老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)中N-端腦利鈉肽前體及超敏C反應(yīng)蛋白的影響

徐 葵, 王忠三, 陳 敏, 何 博

(湖北航天醫(yī)院 麻醉科, 湖北 孝感, 432100)

老年患者下肢骨折手術(shù)麻醉難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，患者術(shù)中發(fā)生心腦血管意外的概率高。因此，本研究觀察了老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)中不同平均動(dòng)脈壓(MAP)下N-端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的變化情況，并分析MAP與NT-proBNP及hs-CRP變化的相關(guān)性，旨在提前預(yù)防或干預(yù)處理術(shù)中心腦血管意外的發(fā)生，提高手術(shù)安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年12月在本院實(shí)施老年下肢骨折內(nèi)固定術(shù)的180例患者作為研究對(duì)象，年齡65～91歲，其中男82例、女98例，手術(shù)類型為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)45例、股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定(PFNA)術(shù)53例、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)30例、股骨骨折內(nèi)固定術(shù)28例、脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)16例、足踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定手術(shù)8例，麻醉方式為全身麻醉113例、椎管內(nèi)麻醉58例、神經(jīng)阻滯麻醉9例。將180例患者根據(jù)其術(shù)前自身合并癥分為3組，各60例。Ⅰ組(冠心病患者組)納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡≥65歲，既往有胸痛、胸悶、胸前區(qū)不適等病史，經(jīng)心血管內(nèi)科會(huì)診確診且4周內(nèi)未發(fā)作，心功能≤Ⅲ級(jí)，無(wú)腦梗死病史(顱腦CT檢查未報(bào)告有腦梗死病灶)的患者。Ⅱ組(腦梗死患者組)納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡≥65歲，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診確診、顱腦CT/MRI證實(shí)、卒中量表評(píng)分(NIHSS)<4分，既往有腦梗死病史患者且4周內(nèi)未急性發(fā)作，無(wú)冠心病病史(內(nèi)科未診斷出冠心病)的患者。Ⅲ組(冠心病合并腦梗死患者組)納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡≥65歲，既往有胸痛、胸悶、胸前區(qū)不適且有腦梗死病史或存有腦梗死后遺癥，經(jīng)心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診確診，且4周內(nèi)未發(fā)作，心功能≤Ⅲ級(jí)，顱腦CT診斷為陳舊性腦梗死的患者。3組患者的一般資料見(jiàn)表1, 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

① 麻醉前，建立靜脈通道的同時(shí)，在肢體另一側(cè)予靜脈留置針作為專用采血通道，接100 mL生理鹽水, 10滴/min速度緩慢點(diǎn)滴，維持靜脈通暢，抽取標(biāo)本前停止輸液，并抽取頭血2 mL丟棄，減少生理鹽水對(duì)血液標(biāo)本的干擾。② 麻醉前測(cè)得基礎(chǔ)MAP, 并抽取血液標(biāo)本。依此MAP作為基礎(chǔ)，計(jì)算出后續(xù)各個(gè)測(cè)量點(diǎn)，當(dāng)術(shù)中患者M(jìn)AP下降達(dá)到相應(yīng)測(cè)量點(diǎn)時(shí)立即抽取血液標(biāo)本做好標(biāo)記，術(shù)后送化驗(yàn)室檢驗(yàn)，記錄相應(yīng)數(shù)值。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄并比較3組患者不同麻醉方式下在麻醉前以及術(shù)中平均動(dòng)脈壓變異率(ΔMAP)≤5%、>5%～10%、>10%～20%、>20%時(shí)的NT-proBNP、hs-CRP檢驗(yàn)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者平均動(dòng)脈壓變化

3組患者間不同階段的MAP變化率無(wú)顯著差異(P>0.05)，表明各階段抽取血液標(biāo)本條件相同，見(jiàn)表2。

表2 3組患者麻醉前及術(shù)中不同ΔMAP階段平均動(dòng)脈壓比較 mmHg

ΔMAP: 平均動(dòng)脈壓變異率。

2.2 3組患者血清NT-proBNP含量變化

當(dāng)ΔMAP超過(guò)20%時(shí), 3組患者的NT-proBNP含量均顯著高于麻醉前(P<0.05或P<0.01), 其中Ⅲ組較麻醉前上升最為顯著(P<0.01), 見(jiàn)表3。

2.3 3組患者血清hs-CRP含量變化

當(dāng)ΔMAP超過(guò)20%時(shí), 3組患者血清hs-CRP含量均顯著高于麻醉前(P<0.05或P<0.01), 其中Ⅱ組較麻醉前上升最為顯著(P<0.01), 見(jiàn)表4。

表3 3組患者麻醉前及不同ΔMAP下血清NT-proBNP含量比較 mg/mL

ΔMAP: 平均動(dòng)脈壓變異率; NT-proBNP: N-端腦利鈉肽前體。與麻醉前比較, *P<0.05, **P<0.01。

表4 3組患者麻醉前及不同ΔMAP下血清hs-CRP含量比較 mg/mL

ΔMAP: 平均動(dòng)脈壓變異率; hs-CRP: 超敏C反應(yīng)蛋白。與麻醉前比較, *P<0.05, **P<0.01。

2.4 相關(guān)性分析

上述結(jié)果顯示, ΔMAP對(duì)患者NT-proBNP及hs-CRP均有影響，特別是當(dāng)ΔMAP超過(guò)20%時(shí), NT-proBNP及hs-CRP較麻醉前有顯著升高。由此表明，患者NT-proBNP、hs-CRP與ΔMAP相關(guān)，即老年下肢骨折患者開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中血壓下降可導(dǎo)致NT-proBNP、hs-CRP升高，血壓下降幅度越大, NT-proBNP、hs-CRP升高越顯著。

3 討 論

腦利鈉肽前體(proBNP)是腦利鈉肽(BNP)的前體，其非活性部分NT-proBNP因在血液中相對(duì)穩(wěn)定，且半衰期為2 h，便于從血液中檢出[1], 對(duì)于機(jī)體水、電解質(zhì)平衡以及血壓調(diào)節(jié)具有重要的生理意義，目前被認(rèn)為是心衰指標(biāo)[2]。老年人多臟器功能下降，在下肢骨折內(nèi)固定術(shù)中由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷的影響，術(shù)中很難維持其內(nèi)穩(wěn)態(tài)[3-4], 圍術(shù)期病死率顯著高于年輕人[5], 故對(duì)有冠心病的老年手術(shù)患者進(jìn)行NT-proBNP檢測(cè)相當(dāng)重要。NT-proBNP濃度的增減可客觀反映心臟功能及冠心病的發(fā)展趨勢(shì)[6]。當(dāng)MAP下降時(shí)，患者機(jī)體循環(huán)穩(wěn)態(tài)被打破，冠狀動(dòng)脈供血隨之發(fā)生改變，心肌分泌BNP增加[7], 本研究結(jié)果印證了該結(jié)論，患者術(shù)中NT-proBNP隨著MAP的下降而增加，當(dāng)MAP下降幅度高于10%時(shí)NT-proBNP就會(huì)增加，而當(dāng)MAP下降幅度達(dá)20%以上時(shí)顯著增加，表明老年患者下肢骨折開(kāi)放內(nèi)固定術(shù)中，如血壓過(guò)低將增大心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)維持患者ΔMAP在10%以內(nèi)。

近年來(lái)，諸多研究[8-10]顯示, hs-CRP在腦血管疾病患者形成發(fā)展為腦梗死以及急性心肌梗死的機(jī)制中有著重要影響。本研究也顯示同樣結(jié)論，無(wú)論是冠心病組、腦梗死組還是冠心病合并腦梗死組，患者h(yuǎn)s-CRP含量均隨血壓下降而升高，但腦梗死組升高更顯著。研究[11-12]表明, hs-CRP水平越高，則患者發(fā)生腦梗死的可能性越大。本研究結(jié)果顯示，老年患者下肢骨折開(kāi)放內(nèi)固定術(shù)中血清hs-CRP隨著MAP下降而升高，特別是當(dāng)MAP下降超過(guò)20%以上時(shí)血清hs-CRP升高更顯著，說(shuō)明老年腦梗死患者在下肢骨折開(kāi)放內(nèi)固定術(shù)中當(dāng)ΔMAP超過(guò)20%時(shí)，如不及時(shí)糾正，將大大升高急性腦梗死的發(fā)生率。

為了提升老年患者下肢骨折開(kāi)放內(nèi)固定術(shù)的安全性，術(shù)中及時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)NT-proBNP及hs-CRP十分必要[13], 且其對(duì)于評(píng)估術(shù)中發(fā)生急性腦梗死、心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)有較大價(jià)值[14-15]。但術(shù)中一般不能及時(shí)獲取相應(yīng)數(shù)據(jù)，對(duì)檢驗(yàn)條件要求高，檢測(cè)上述2項(xiàng)指標(biāo)往往需花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間，因此NT-proBNP及hs-CRP通常只作為術(shù)前檢查項(xiàng)目，而不能作為術(shù)中檢測(cè)項(xiàng)目，故判斷老年患者術(shù)中是否會(huì)出現(xiàn)腦梗死、心肌梗死不能及時(shí)通過(guò)檢測(cè)NT-proBNP及hs-CRP指標(biāo)作出指示，常只在出現(xiàn)癥狀時(shí)才給予處理與治療。本研究發(fā)現(xiàn), ΔMAP與上述指標(biāo)密切相關(guān)，特別是NT-proBNP對(duì)血壓的下降變化更為敏感，當(dāng)MAP下降高于基礎(chǔ)值20%以上時(shí), NT-proBNP及hs-CRP變化最大。因此，在實(shí)施老年下肢手術(shù)的麻醉管理時(shí)，保持患者的循環(huán)穩(wěn)定至關(guān)重要，特別要避免血壓下降到基礎(chǔ)血壓的20%, 否則術(shù)中發(fā)生心腦血管事件的概率會(huì)增大，說(shuō)明術(shù)中ΔMAP變化可以反映患者NT-proBNP及hs-CRP含量的變化，從而間接反映患者出現(xiàn)心腦血管事件的概率，指導(dǎo)麻醉醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)與干預(yù)，減少老年下肢手術(shù)中心腦血管事件的發(fā)生，提升手術(shù)麻醉的安全性，為合并心腦血管疾病的老年患者實(shí)施下肢骨折開(kāi)放內(nèi)固定術(shù)提供安全保障。

綜上所述，老年患者下肢骨折開(kāi)放內(nèi)固定術(shù)中, ΔMAP能反映患者NT-proBNP及hs-CRP變化水平，當(dāng)ΔMAP超過(guò)20%時(shí)，預(yù)示術(shù)中發(fā)生心腦血管意外的可能性顯著增大，將ΔMAP控制在10%以內(nèi)可降低術(shù)中心腦血管意外的發(fā)生率。