不同黏度骨水泥椎體成形術(shù)治療椎體骨壞死的療效比較

余紅志, 張 亮, 陶玉平 , 馮新民

(1. 揚州大學, 江蘇 揚州, 225001; 2. 揚州大學臨床醫(yī)學院 骨科, 江蘇 揚州, 225001;3. 南京鼓樓醫(yī)院集團儀征醫(yī)院 骨科, 江蘇 揚州, 211900)

椎體骨壞死被有些學者[1-2]稱為創(chuàng)傷后遲發(fā)型椎體塌陷、椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)真空裂隙、椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)、Kummell病。椎體骨壞死在臨床較少見，患者大多為老年人，常表現(xiàn)為進行性加重的腰背部疼痛[3]。椎體骨壞死在影像學上的典型表現(xiàn)為椎體內(nèi)空腔樣改變，可伴有骨增生硬化、椎體內(nèi)積氣積液[4]。保守治療時，患者常因假關(guān)節(jié)形成或骨折不愈合致疼痛不能緩解，晚期可因脊柱后凸畸形導致脊髓或神經(jīng)受壓而引起嚴重的并發(fā)癥[5]。對于已經(jīng)發(fā)生脊髓神經(jīng)受壓而不能通過骨折復位解除受壓者，需采用開放手術(shù)減壓、植骨或骨壞死椎體切除鈦網(wǎng)支撐、前路或后路內(nèi)固定治療[6-7]。

對于無神經(jīng)癥狀的椎體骨壞死患者，目前主張采用經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)治療，可迅速緩解疼痛，恢復脊柱曲度，減少因長期臥床導致的各種并發(fā)癥[8-9]。PVP手術(shù)最常見的并發(fā)癥為骨水泥滲漏，而椎體骨壞死者大多合并前、后壁或終板的破裂，更容易出現(xiàn)骨水泥滲漏[10]。雖然骨水泥滲漏大多不會引起明顯的臨床后果，但靜脈滲漏可能導致肺栓塞，漏入椎管內(nèi)則可能引起癱瘓[11-13]。前期研究[14]發(fā)現(xiàn)，骨水泥滲漏是PVP術(shù)后鄰近椎體再骨折的一個獨立危險因素。

目前被常規(guī)用于PVP手術(shù)的一般為低黏度骨水泥，而骨水泥的黏度作為影響骨水泥性能的主要參數(shù)被認為是影響骨水泥滲漏的關(guān)鍵因素[15]。Broud等[16]通過動物模型研究發(fā)現(xiàn)，使用高黏度骨水泥行PVP手術(shù)可將高達50%的骨水泥滲漏率降低到10%。前期研究[17]還發(fā)現(xiàn)，在獲得相似手術(shù)效果的基礎(chǔ)上，采用高黏度骨水泥PVP手術(shù)的骨水泥滲漏率可以與低黏度骨水泥經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)(PKP)相當。進一步的研究[18-19]還發(fā)現(xiàn)，對于重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF), 與傳統(tǒng)低黏度骨水泥PVP比較，高黏度骨水泥PVP可以顯著降低骨水泥滲漏率。本研究探討了采用高黏度骨水泥或低黏度骨水泥PVP治療椎體骨壞死患者的臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年12月入住江蘇省蘇北人民醫(yī)院的32例確診為單節(jié)段的椎體骨壞死患者為研究對象，均具備PVP手術(shù)指征且患者本人同意行PVP治療，并簽署入組同意書。納入標準: ① 年齡>60歲; ② 影像學表現(xiàn)存在空洞形成、椎體內(nèi)積氣積液、椎體內(nèi)骨增生硬化，符合椎體骨壞死診斷表現(xiàn); ③ 局限性胸腰背部疼痛，經(jīng)過至少8周的保守治療無效; ④ 胸腰背部疼痛明確為椎體骨壞死所致; ⑤ 傷椎至少一側(cè)椎弓根完整者; ⑥ 神經(jīng)癥狀Frankle分級E者; ⑦ 經(jīng)雙能X射線骨密度測定T值≤-2.5, 確診為骨質(zhì)疏松癥者。排除標準: ① 無骨質(zhì)疏松者; ② 椎管內(nèi)有游離骨片者; ③ 神經(jīng)癥狀Frankle分級A～D級者; ④ 合并感染、血液病者; ⑤ 有其他任何手術(shù)禁忌者。按照入院先后順序?qū)⒓{入患者隨機分為高黏度組15例及低黏度組17例，所有手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。

1.2 手術(shù)方法

全麻后，患者俯臥于手術(shù)床上，胸前及髂前上棘處墊枕，按照既往方法在過伸位進行體位復位[18-19]。G形臂X線機透視確定傷椎椎弓根的具體位置并標記。高黏度骨水泥為法國Teknimed產(chǎn)品，高黏度骨水泥椎體成形工具為廣州中山世醫(yī)堂公司提供; 低黏度骨水泥為德國Osteopal V骨水泥，椎體成形工具為蘇州愛得科技有限公司提供。相同室溫下，高黏度骨水泥達到同等可注射時間明顯少于低黏度骨水泥，高黏度骨水泥為30 s，低黏度骨水泥為4～6 min。常規(guī)消毒，鋪無菌巾，在G形臂X線機透視下，均經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺入路進行靶向穿刺，盡可能使得穿刺針穿破椎體壞死區(qū)域的上緣或下緣，雙向透視確認穿刺針位置滿意后, G形臂透視監(jiān)視下注入調(diào)制好的高黏度骨水泥或低黏度骨水泥。待骨水泥固化后，拔除穿刺針。注射過程中若發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎管、椎間孔或椎體旁滲漏，則應立即停止注射; 然后根據(jù)體外骨水泥的固化程度，逐側(cè)再次進行骨水泥灌注，若在正側(cè)位片上出現(xiàn)骨水泥滲漏，則立即停止該側(cè)骨水泥灌注。記錄手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)及骨水泥使用量。

1.3 術(shù)后處理

按照既往方法術(shù)后給予正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療[19-20], 治療方案如下: 口服活性維生素D+鈣劑，活性維生素D選擇阿法骨化醇(瑞士羅氏公司)，口服, 0.5 μg/次, 1次/d, 鈣劑選擇鈣爾奇D(美國惠氏公司)，口服, 600 mg/次, 1次/d; 符合條件者使用唑來膦酸(密固達)，不符合條件者術(shù)后1周開始使用阿侖膦酸鈉(福善美)，口服70 mg, 每周1次。患者術(shù)后第2天在腰圍保護下下地負重。

1.4 臨床效果評估

于術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后1年采用視覺模擬評分法(VAS)、功能障礙指數(shù)(ODI)及簡明健康狀況調(diào)查量表(SF-36)分別對腰背部疼痛程度、功能障礙和生活質(zhì)量等主觀感受進行評估。

1.5 影像學評估

分別于術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后1年在正、側(cè)位X線片上觀察以下各指標。① 傷椎椎體相對高度(%): 傷椎椎體前緣高度或中部高度/正常椎體前緣或中部高度×100%, 其中正常椎體高度定義為傷椎上下非骨折椎體測得值的平均值; ② 傷椎后凸角度: 側(cè)位X線片上傷椎椎體上終板與下終板的垂線的交角; ③ 骨水泥滲漏: 通過X線檢查評估骨水泥滲漏，將骨水泥超出椎體邊界判定為骨水泥滲漏; ④ 新發(fā)骨折: 記錄訪期間新發(fā)骨折情況。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

2組患者術(shù)前一般情況無顯著差異(P>0.05), 所有患者順利完成手術(shù)，至少完成12個月隨訪, 2組患者在手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)及骨水泥注入量方面無顯著差異(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 臨床指標方面

2組患者術(shù)后即刻腰痛顯著緩解，腰背部功能顯著好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量顯著提高，且在術(shù)后長達12個月的隨訪過程中得到較好維持。2組患者術(shù)后VAS評分、ODI評分及SF-36評分均較術(shù)前顯著改善(P<0.05), 但2組間無顯著差異(P>0.05); 2組患者術(shù)后不同時點的VAS評分、ODI評分及SF-36評分組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2

2.3 影像學指標

2組患者術(shù)后傷椎椎體高度較術(shù)前顯著改善，椎體前緣高度(%)及椎體中部高度(%)較術(shù)前顯著改善，傷椎后凸畸形角度較術(shù)前顯著改善(P<0.05), 但2組間各指標無顯著差異(P>0.05)?；颊咝g(shù)后傷椎椎體高度及傷椎后凸畸形角度在隨訪過程中得到較好維持，組內(nèi)術(shù)后不同時點比較無顯著差異(P>0.05)。見表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

X線檢查發(fā)現(xiàn)高黏度組5個椎體(33.3%, 5/15)出現(xiàn)骨水泥滲漏，均為椎間盤滲漏; 低黏度骨水泥組10個椎體(58.8%, 10/17)出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中椎間盤型滲漏8例、椎旁滲漏2例, 2組間滲漏率差異顯著(P<0.05)。至末次隨訪時，高黏度骨水泥組發(fā)生鄰近椎體骨折2例(13.3%), 低黏度骨水泥組發(fā)生鄰近椎體骨折2例(11.8%), 2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 2組患者VAS、ODI評分及SF-36評分比較 分

VAS: 視覺模擬評分法; ODI: 功能障礙指數(shù); SF-36 PCS: 簡明健康狀況調(diào)查量表-軀體健康; SF-36 MCS: 簡明健康狀況調(diào)查量表-精神健康。與術(shù)前比較, *P<0.05。

表3 2組患者手術(shù)前后椎體高度變化、后凸畸形角度及骨水泥滲漏情況比較

與術(shù)前比較, *P<0.05。

3 討 論

椎體骨折后發(fā)生骨壞死較少見，多見于老年人，主要危險因素有長期應用糖皮質(zhì)激素、飲酒、骨質(zhì)疏松、感染、胰腺炎及肝硬化等。一般認為，椎體骨壞死的發(fā)病機制是椎體反復遭受輕微外傷，引起骨小梁破壞，導致營養(yǎng)血管破壞，引起骨缺血壞死[21]; 也有學者[22]認為與骨質(zhì)疏松有關(guān)，骨質(zhì)疏松癥患者成骨能力差，骨折后容易出現(xiàn)骨折不愈合或假關(guān)節(jié)形成，同時由于骨折多出現(xiàn)在胸腰段，此處應力集中，骨折后更加容易出現(xiàn)微動，導致椎體持續(xù)塌陷發(fā)生椎體骨壞死。文獻[23]報道椎體骨壞死的好發(fā)部位為T12～L2節(jié)段，本研究同樣發(fā)現(xiàn)T12～L2占比為62.5%(20/32), 因此也提示對于該部位的椎體骨折更應積極治療。

椎體骨壞死在影像學上的特征性表現(xiàn)是椎體內(nèi)空腔樣改變[24], 并伴有空腔周圍的骨硬化，空腔內(nèi)可能包含氣體、液體或氣液混合物，當在終板破裂時，氣體可移動至椎間盤內(nèi)[25]。當椎體空腔內(nèi)包含空氣時，其在X線上表現(xiàn)為條形或橫形的低密度影，但很難發(fā)現(xiàn)，而CT的檢出率則明顯增高，表現(xiàn)為不規(guī)則的低密度影; 而在椎體空腔周圍骨質(zhì)硬化時，MRI T1像表現(xiàn)為與低信號區(qū)域界限分明的更低信號區(qū)，在T2和STIR像上表現(xiàn)為局部的高信號，與周圍有明顯的分界; 椎體空腔內(nèi)為液體時, MRI T1像上為低信號改變，而在T2及STIR上表現(xiàn)為透亮的高信號; 而在空腔內(nèi)氣液混雜時，則在MRI所有圖像上表現(xiàn)為高低不等的混雜信號[26-28]。當然，診斷椎體骨壞死的金標準是病理檢查，通過椎體成形手術(shù)過程中取出空腔內(nèi)部分組織，病理檢查顯示為死骨形成及纖維增生[29]。因此，通過CT及MRI一般可以完成椎體骨壞死的診斷，對于影像學不能明確者，可通過術(shù)中病理證實。

對于無神經(jīng)癥狀的椎體骨壞死，目前大多主張采用PVP或PKP治療[9, 30], 可以獲得較好的疼痛緩解及功能恢復。本研究發(fā)現(xiàn), 2組患者術(shù)后疼痛、腰背部功能及生活質(zhì)量均得到顯著改善，且術(shù)后長期療效滿意，說明對于無神經(jīng)癥狀的椎體骨壞死而言, PVP是較理想的治療方案。2組患者在疼痛及腰背部功能上比較，無顯著差別，與大部分報道[31-32]結(jié)果相似。有學者[33]發(fā)現(xiàn)，大部分椎體骨壞死患者俯臥位時可使后凸畸形角度得到平均約3°的矯正。本研究中，2組患者通過全麻后過伸復位使得椎體內(nèi)間隙撐開，能起到類似球囊擴張的作用，同時為了骨水泥能更好地填充椎體內(nèi)空腔以黏住骨壞死形成的假關(guān)節(jié)，手術(shù)均采用雙側(cè)入路，術(shù)后椎體高度明顯恢復，后凸畸形獲得不同程度糾正，并且在長期隨訪過程中得到較好維持，表明全麻下的體位復位可以獲得較優(yōu)的椎體復位及矯形效果。但2組在臨床療效及影像學指標上比較無顯著差異，說明高黏度骨水泥較低黏度骨水泥在術(shù)后臨床療效的改善上并無明顯優(yōu)勢。

骨水泥滲漏是PVP最常見的并發(fā)癥[34], 文獻[35]報道OVCF患者骨水泥滲漏率為19%～65%, 而Ha等[36]認為椎體骨壞死者，椎體內(nèi)空腔樣改變即是骨水泥滲漏的影響因素，在伴有空腔時，骨水泥滲漏率達75%。影響骨水泥滲漏的因素包括年齡、性別、骨密度、單側(cè)或雙側(cè)注射、椎體骨皮質(zhì)破壞程度、骨水泥注射量等[37]。椎體骨壞死的椎體前壁多數(shù)破裂[38], 更容易出現(xiàn)骨水泥滲漏。骨水泥滲漏率升高會使神經(jīng)損傷及肺栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率升高，因此減少骨水泥滲漏能顯著提高手術(shù)的安全性。以往對PVP術(shù)后骨水泥滲漏的相關(guān)研究[39]發(fā)現(xiàn)骨水泥的黏度是影響骨水泥滲漏發(fā)生率的一個重要因素，骨水泥的黏度越高，滲漏率則越低[16]。Anselmetti等[40]報告了一種高黏度骨水泥PVP，其配套的液壓推射系統(tǒng)將高黏度(面團樣)的骨水泥注入椎體內(nèi)，有效減少了骨水泥滲漏。前期研究[41]發(fā)現(xiàn)，采用高黏度骨水泥PVP手術(shù)治療OVCF，可以達到與低黏度骨水泥PKP相同的臨床效果，可一定程度上減少骨水泥滲漏，同時還可簡化手術(shù)步驟，減少X線暴露手術(shù)及手術(shù)時間。尤其對于重度OVCF而言，高黏度骨水泥PVP較低黏度骨水泥PVP的骨水泥滲漏發(fā)生率可顯著降低[42]。本研究中，高黏度組的骨水泥滲漏率(33.3%)顯著低于低黏度組(58.8%), 說明在椎體骨壞死椎體成形術(shù)中，應用高黏度骨水泥可顯著降低骨水泥滲漏率。在骨水泥滲漏類型上，高黏度骨水泥組5例均為椎間盤型，而低黏度組8例為椎間盤型、2例為椎旁滲漏，說明應用高黏度骨水泥并未改變骨水泥滲漏的主要類型，因此骨水泥的黏度不是影響骨水泥滲漏類型的主要因素。

本項隨機對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用椎體成形術(shù)治療椎體骨壞死在技術(shù)上是可行的，可以達到滿意的臨床效果，而應用高黏度骨水泥行椎體成形術(shù)可顯著降低術(shù)后骨水泥滲漏率。