11例脂肪栓塞法醫(yī)學(xué)鑒定分析

程叢林 ，丘勁華 ，2，張蓓蕾 ，王斌 ，2，石聿樹

1.福建正泰司法鑒定中心，福建廈門 361004；2.廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院，福建廈門 361102；3.咸寧歸真司法鑒定中心，湖北咸寧 437100

脂肪栓塞是指在循環(huán)血流中出現(xiàn)脂肪滴并阻塞小血管[1]。若脂肪顆粒堵塞血管腔后，而引起的機體一系列病理生理改變，出現(xiàn)一系列臨床癥狀，稱之為脂肪栓塞綜合征。脂肪栓塞綜合征的臨床表現(xiàn)多種多樣，從無明顯臨床癥狀到輕微體征，甚至猝死。有研究通過尸檢證實，在外傷患者中，脂肪栓塞的發(fā)病率高達80%，但出現(xiàn)臨床癥狀者只有5%～12%[2]。而非外傷性脂肪栓塞在實際中也不少見[3]。筆者回顧2007年1月—2017年12月鑒定工作中遇到11例脂肪栓塞死亡的案件，分析脂肪栓塞的栓子來源，臨床表現(xiàn)和死亡機制，總結(jié)脂肪栓塞的法醫(yī)學(xué)鑒定思路及要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集某司法鑒定中心11個脂肪栓塞案例，男性9例，女性2例，年齡21～69歲。棍棒打擊傷7例，其中單純大片軟組織挫傷3例，骨折伴軟組織挫傷4例；交通事故骨折2例；另2例尸表未檢見外傷，上述案件均在出現(xiàn)損傷后48 h內(nèi)死亡。所有死者身份明確，家屬均同意做病理解剖及組織形態(tài)學(xué)分析。

1.2 HE染色

組織標(biāo)本經(jīng)福爾馬林固定，石蠟包埋，取4 μm厚切片，蘇木素-伊紅染色[4]，進行常規(guī)組織病理學(xué)觀察。

1.3 脂肪染色

試劑配置：蘇丹Ⅳ染液：蘇丹Ⅳ2 g，丙酮50 mL，70%乙醇50 mL。將蘇丹Ⅳ染液加入丙酮和乙醇后充分溶解，使用時過濾。

染色步驟：①取材甲醛固定過的組織，用水洗后冰凍切片，切片取 8～18 μm，用漂浮染色；②蒸餾水稍洗；③用蘇木素染液染核1 min；④0.5%鹽酸乙醇分化；⑤蒸餾水中洗1 min，返藍(lán)；⑥蒸餾水稍洗；⑦70%乙醇中漂洗一下；⑧蘇丹Ⅳ染液中浸染15 min，視染液配置時間，可縮短或延長浸染時間；⑨70%乙醇中分化，盡量將多余的染液洗去；⑩蒸餾水洗，在蒸餾水中將切片撈貼于載玻片上，用濾紙將切片周圍水分吸去，稍干后，用甘油明膠封片[4]。

選取肝細(xì)胞脂肪變性的肝組織做陽性對照，明確無脂肪栓塞的肺組織做陰性對照。

2 結(jié)果

2.1 肺組織顯微鏡檢查

HE切片觀察，11例均見大量肺泡壁毛細(xì)血管管腔圓潤、飽滿、清亮（圖1）。肺組織經(jīng)蘇丹Ⅳ染色，血管內(nèi)見圓形橘紅色脂滴（圖2）。據(jù)法醫(yī)病理學(xué)肺脂肪栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)所示：用100倍計數(shù)30個視野，肺泡壁毛細(xì)血管內(nèi)脂滴數(shù)均大于3個，即達到重度程度。我們按上述方法對肺組織脂滴數(shù)進行量化，得出100倍視野下肺組織毛細(xì)血管內(nèi)脂肪栓子平均數(shù)量為3.4個，這與診斷標(biāo)準(zhǔn)重度程度相符合。

圖1 肺血管管腔圓潤、清亮、飽滿（HE×400）

圖2 肺血管內(nèi)見脂滴(脂肪染色×400)

2.2 其他組織顯微鏡檢查

2例在腦白質(zhì)血管（圖3）、腎小球毛細(xì)血管內(nèi)見脂滴。肝脂肪變性6例，無外傷的2例均有中重度肝脂肪變性，且能觀察到肝竇內(nèi)存在游離脂滴（圖4）。

圖3 腦白質(zhì)血管內(nèi)見脂滴 (脂肪染色×400)

圖4 肝脂肪變性，肝竇內(nèi)見脂滴(脂肪染色×100)

2.3 肺、腦、腎組織內(nèi)脂肪栓子數(shù)量量化

對所受檢的11例死亡案例中肺、腦、腎脂肪栓子數(shù)量分別進行統(tǒng)計并與相對應(yīng)的栓子數(shù)量平均值進行計算見表1。

表1 肺、腦、腎組織內(nèi)脂肪栓子數(shù)量統(tǒng)計

2.4 鑒定意見

結(jié)合案情及法醫(yī)病理學(xué)檢驗結(jié)果綜合分析，9例符合肺脂肪栓塞致死亡,2例符合肺、腦脂肪栓塞致死亡。

3 討論

脂肪栓塞最早是1862年由zenker所報道，經(jīng)過多年研究，發(fā)現(xiàn)在很多疾病中都有可能出現(xiàn)脂肪栓塞，主要包括：骨折，軟組織損傷，胰腺炎，糖尿病，體外循環(huán)，高海拔病，鐮狀細(xì)胞病，癲癇，燒傷，吸脂術(shù)，脂肪肝等[5-6]。

3.1 脂肪栓子的來源

對脂滴的來源主要有兩種理論。第一種理論提出，機體因外傷引起的骨髓組織或脂肪組織損傷，使得這些組織中的脂肪細(xì)胞被破壞，而后釋放出脂滴，脂滴進入破裂的小血管。第二種理論認(rèn)為，脂滴來源于血液循環(huán)中的血脂，因自身疾病（如血脂過高）或在外界因素刺激下，機體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，引起代謝異常，從而改變了血液中的脂肪乳化狀態(tài)，過多乳糜顆粒聚集、凝集形成脂滴[7]。

該文11例案例中，9例外傷案件的脂肪栓子來源用第一種理論即可解釋；2例無外傷史案件，被鑒定人存在中重度肝脂肪變性，分析認(rèn)為其血脂偏高，因此其脂肪栓子的來源可用第二種理論解釋。

3.2 脂肪栓塞的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及死亡機制

根據(jù)脂肪栓子栓塞部位，脂肪栓塞出現(xiàn)多種多樣的臨床表現(xiàn)，具有診斷意義的主要臨床特點有：呼吸功能障礙，神經(jīng)功能障礙和頸、胸部皮疹。當(dāng)直徑大于20 μm的脂肪栓子進入血循環(huán)的靜脈系統(tǒng)后，隨著血流首先可引起肺動脈分支、小動脈及毛細(xì)血管的栓塞[1]。若栓子栓塞肺組織面積較大的話，即可能出現(xiàn)呼吸困難，呼吸急促等臨床表現(xiàn)，若是短期大量脂滴 （9～20 g）進入肺循環(huán)，使75%肺循環(huán)面積受阻，可因窒息和急性右心功能衰竭而死亡。若直徑是小于20 μm的脂滴栓子，其可通過肺泡壁毛細(xì)血管經(jīng)肺靜脈至左心，進入體循環(huán)，引起全身器官的栓塞，最常見栓塞于腦血管。當(dāng)脂肪栓子栓塞腦組織的時候，使腦組織血液循環(huán)障礙，引起大腦缺血缺氧，出現(xiàn)腦水腫、腦疝等表現(xiàn)，并導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙而死亡。皮疹的出現(xiàn)是因為血液中的脂肪酸造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起血管周圍出血所致，多于起病后24～36 h出現(xiàn)，皮疹一般在病程較長的案例中出現(xiàn)，且不參與死亡機制，因此其意義主要在臨床診斷。

該文結(jié)果顯示，肺、腦、腎組織內(nèi)均可見數(shù)量不等的脂肪栓子，其中肺組織毛細(xì)血管內(nèi)脂肪栓子30個視野/100倍的平均數(shù)量為3.4個，符合法醫(yī)病理學(xué)脂肪栓塞重度診斷標(biāo)準(zhǔn)，即用100倍計數(shù)30個視野，平均值均大于 3個。證實肺脂肪栓塞是脂肪栓塞猝死者最常見的死亡原因。李國良等[8]學(xué)者對81例脂肪栓塞死亡案例進行分析，發(fā)現(xiàn)其中68例案件僅在肺組織檢見脂滴，與我們所研究結(jié)果相同。

該文中只有2例腦血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)脂滴，其中1例在家被發(fā)現(xiàn)死亡，無病史記錄。而另1例病史記錄其外傷入院突發(fā)呼吸困難，發(fā)病后1 h昏迷，符合脂肪栓塞綜合征呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)。說明肺脂肪栓塞后導(dǎo)致迅速死亡，因肺部血液循環(huán)驟停，所以肺毛細(xì)血管腔內(nèi)常查見脂肪栓子，而腦、腎等臟器常常無脂肪栓子。一般來說，僅直徑 ＜20 μm的脂滴可通過肺毛細(xì)血管腔進入體循環(huán)，此時可阻塞于腦、腎等臟器更小的血管或毛細(xì)血管，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)堵塞，引起中樞神經(jīng)或泌尿系統(tǒng)的癥狀和體征。

目前，因為脂肪栓塞的機制并不完全清楚，脂肪栓塞早期患者的臨床表現(xiàn)并不明顯，且無特異性檢查方法，診斷較為困難，容易延誤治療脂肪栓塞綜合征疾病的最佳時機，從而增加患者發(fā)生猝死的發(fā)生率。因此，脂肪栓塞綜合征的發(fā)病率雖5%～12%，但愈后不良，死亡率高[7]。

脂肪栓塞綜合征在臨床確診上較為困難，因為該疾病無典型病變特征的異質(zhì)性疾病，臨床輔助檢驗和影像檢查中亦無特殊表現(xiàn)。雖然該疾病在肺部影像表現(xiàn)中被認(rèn)為是非特異性的，但在胸部影像 CT檢查中，有疑似肺脂肪栓塞患者的診斷均能起到重要作用。有學(xué)者認(rèn)為在大多數(shù)情況下，診斷該疾病時可以通過臨床綜合癥狀并結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)來實現(xiàn)。雖然胸部CT表現(xiàn)形式多樣，而以往經(jīng)典文獻均未進行分型，僅描述以肺實質(zhì)為主的影像學(xué)表現(xiàn)，華群等[9]學(xué)者對69例肺脂肪栓塞患者胸部 CT表現(xiàn)進行歸納、分型，認(rèn)為具有以下特點，具有一定的診斷意義：①均表現(xiàn)為雙肺多發(fā)或彌漫分布病灶，雙肺各葉均可累及；②肺泡型的Ⅰ型和Ⅱ型臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)較輕微，吸收、恢復(fù)較快；③肺泡型的Ⅲ型具有典型的多發(fā)性腺泡結(jié)節(jié)特點，常為類圓形，邊緣較清楚、但欠光整，常融合成大片狀高密度影；④肺泡型的Ⅳ型呈暴風(fēng)雪樣改變；⑤間質(zhì)型表現(xiàn)為兩肺廣泛間質(zhì)增厚，重者呈蜂窩狀，邊界相對較清；⑥混合型早期肺葉尖段及基底段小葉間隔增厚，棉絮狀較高密度影見于小葉中心區(qū)域；短期內(nèi)間質(zhì)恢復(fù)正常，僅存肺泡內(nèi)病灶。

針對脂肪栓塞的預(yù)防性治療，首先是保證有充分的氧合作用和充足的通氣量，并同時保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。大量研究顯示，對創(chuàng)傷性患者預(yù)防性使用皮質(zhì)類固醇激素治療，能有效降低肺脂肪栓塞發(fā)生的機率[10]。

3.3 法醫(yī)學(xué)鑒定和分析

在日常法醫(yī)病理鑒定中，如遇因車禍或毆打致長骨骨折后突發(fā)的死亡案例，比較容易想到存在脂肪栓塞。若是非外傷的案件，一般情況下不考慮脂肪栓塞。另外，脂肪栓塞一般發(fā)生突然，因其缺乏典型的臨床癥狀和體征，常規(guī)組織學(xué)檢查亦難以明確診斷，通常需依賴于特殊染色檢查，因此易發(fā)生誤診、漏診。根據(jù)上述9例外傷性和2例非外傷性脂肪栓塞的案例中總結(jié)出一些經(jīng)驗和工作思路，為全面掌握和正確診斷提供準(zhǔn)確的有效保證。

3.3.1 案情資料的收集對于脂肪栓塞猝死的案例，呼吸系統(tǒng)的癥狀是其主要臨床表現(xiàn)，最先出現(xiàn)的癥狀常常是呼吸淺快、呼吸困難等。特別是對于有外傷、骨折的案例，若突然出現(xiàn)呼吸困難、意識喪失等肺和腦臟器功能障礙的癥狀后猝死，應(yīng)高度懷疑脂肪栓塞。實際檢案工作中，很多外傷死亡案件并無病歷資料記載，又缺失現(xiàn)場堪查資料，我們無法了解被鑒定人死亡前的癥狀。但是在鑒定時應(yīng)考慮脂肪栓塞可能，并予以鑒別。

對于非創(chuàng)傷性的死亡案例，情況較為復(fù)雜。需先了解被鑒定人的原發(fā)疾病，若原患有胰腺炎，糖尿病、脂肪肝等疾病，應(yīng)考慮有脂肪栓塞可能。當(dāng)然若能了解被鑒定人平時的血脂情況，則對鑒定的意義更大。

3.3.2 法醫(yī)學(xué)檢驗及注意事項案情及病史只是尸體解剖前一般情況的了解，然而最重要的是提取全套臟器進行顯微鏡下的檢查。當(dāng)鑒定時如果未能發(fā)現(xiàn)其他解釋死因的病變，且懷疑脂肪栓塞的案例（如有骨折、軟組織挫傷的案例，或者在尸檢中發(fā)現(xiàn)有脂肪肝等懷疑血脂異常的案例），應(yīng)仔細(xì)檢查肺的切片，是否能見到肺血管管腔圓潤、清亮、飽滿。當(dāng)然最終確定，還需取材作冰凍切片進行脂肪染色。然后進一步確定肺脂肪栓子數(shù)量，如達到重度程度，可以明確系肺脂肪栓塞致死。

筆者把近幾年在實際檢案工作中，所遇到有關(guān)脂肪栓塞致死案例，總結(jié)歸納出幾點注意事項，供同行參考。①對于大片軟組織挫傷、骨折的猝死案例，應(yīng)高度懷疑脂肪栓塞。單純骨折或骨折合并軟組織損傷是脂肪栓塞死亡的常見原因，一般機體損傷在傷后48 h內(nèi)發(fā)生脂肪栓塞致死者居多，原因是機體損傷后大量脂肪細(xì)胞或脂滴在48 h內(nèi)進入血液，而機體尚不能及時清除這些脂肪細(xì)胞或脂滴，致使它們栓塞在肺、腎、腦等重要臟器；而損傷48 h后進入血液的脂肪細(xì)胞或脂滴，被機體激活的脂酶和巨噬細(xì)胞所吞噬吸收而減少，則發(fā)生脂肪栓塞的可能性減少。②外傷伴有出血，應(yīng)與失血性休克鑒別，需進一步對出血量及栓子量進行分析，確認(rèn)其主要死亡原因。若尸檢時若僅見口唇及指甲發(fā)紺、瞼結(jié)膜下點狀出血、皮膚出血點、心外膜出血點及肺漿膜下出血點等一般猝死表現(xiàn)，則應(yīng)當(dāng)仔細(xì)進行尸體檢驗，首先排除機械性損傷窒息、失血性和創(chuàng)傷性休克及擠壓綜合征等致死原因。③對于非創(chuàng)傷性的猝死案例，先了解被鑒定人的原發(fā)疾病，若檢見患有原發(fā)的心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等方面疾病，應(yīng)先考慮原發(fā)性疾病猝死。④若在肺血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)脂肪栓子，還應(yīng)檢查肺內(nèi)栓子量的多少，是否進入肺內(nèi)的脂肪栓子足夠能引起猝死。⑤日常生活動檢案中，法醫(yī)鑒定工作經(jīng)常需要鑒別損傷與脂肪栓塞致死是否存在因果關(guān)系，脂肪栓塞所致死亡與損傷是否存在直接關(guān)聯(lián)，是損傷直接導(dǎo)致脂肪栓塞的發(fā)生，還是間接引起脂肪栓塞，進而導(dǎo)致死亡，這都是法醫(yī)鑒定工作中的難點，因鑒定意見對刑事案件的定罪量刑至關(guān)重要。

另外，脂肪染色不同于普通HE染色，需采用冰凍切片和漂浮染色技術(shù)，因此在脂肪染色的操作過程中我們也歸納了幾點注意事項。①因取材的肺組織已經(jīng)過甲醛固定，在冰凍切片時極易碎裂，操作時應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì)，特別是在包埋劑包埋肺組織時，可輕輕擠壓肺組織，使空氣擠出肺泡，同時也可使肺泡內(nèi)吸入包埋劑，這樣可減低切片的難度。②切片染色時，要嚴(yán)格用漂浮染色的方法操作。我們曾對漂染和貼附切片上染色兩種方法進行對比，發(fā)現(xiàn)貼附在切片上染色易產(chǎn)生假陽性，影響鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性。③在我們實驗室是使用蘇丹Ⅳ進行脂肪染色，但蘇丹Ⅳ染液有一定有效期，若染色后脂滴顏色較淡，需重新配置染液。