2型糖尿病患者合并感染特點(diǎn)及病原菌分布與耐藥性分析

陽(yáng) 央，王 靜，王 田，莫?dú)J欽，李芳芹

(1.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院,陜西 延安 716000;2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,陜西 延安 716000)

糖尿病是目前全球威脅人類健康最主要的慢性病之一，2017年全世界約有4.25億糖尿病患者，而中國(guó)糖尿病患者約1.14億，居于全球首位。近年隨糖尿病發(fā)病率逐年增高，糖尿病合并細(xì)菌感染也逐年上升，一旦合并感染往往遷延不愈，難以控制，且易產(chǎn)生耐藥、誘發(fā)急性并發(fā)癥等[1]。為探討延安地區(qū)糖尿病患者合并感染的特點(diǎn)，感染病原菌的分布及耐藥性，本研究收集了延安大學(xué)附屬醫(yī)院近5年糖尿病合并感染患者臨床資料進(jìn)行回顧分析，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集延安大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科2013年1月至2017年12月糖尿病合并感染患者相關(guān)信息，有明確病原學(xué)依據(jù)的男性100例，女性202例，采集患者的尿液、血液、分泌物(足部潰瘍或皮膚軟組織)、痰液等標(biāo)本送檢臨床微生物檢驗(yàn)。

1.2 儀器與試劑

法國(guó)梅里埃VITEK-2 COMPACT全自動(dòng)微生物分析儀、Bcct/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套的細(xì)菌鑒定卡GN卡和藥敏卡GN13，質(zhì)控菌株大腸埃希菌(ATCC 25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 方法

采用VITEK-2 COMPACT全自動(dòng)微生物分析儀、Bcct/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗(yàn)，結(jié)果依照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。將年齡分為大于60歲組(老年糖尿病組)和小于60歲組(非老年糖尿病組)，比較兩組多重耐藥菌檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，不同年齡多重耐藥菌檢出率的比較及抗菌藥物耐藥性的比較，運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染標(biāo)本來(lái)源

302株病原菌主要來(lái)源于尿液，占57.3%(173/302)，分泌物82株，占27.1%，其次是痰液及血液，分別占11.6%、4.0%(見(jiàn)表1)。

表1 T2DM患者感染的標(biāo)本來(lái)源分布

2.2 感染多重耐藥菌分布

老年糖尿病組合并感染患者占162例，檢出多重耐藥菌69株；非老年糖尿病組患者感染140例，檢出多重耐藥菌35株，多重耐藥菌檢出率分別為42.6%、25.0%，兩組患者多重耐藥菌檢出率比較P<0.05(P=0.001)，有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

表2 感染的年齡構(gòu)成及多重耐菌的年齡分布

2.3 病原菌感染分布

致病菌中大腸埃希菌最多占44.4%(134/302)，主要分離于尿液，其次是葡萄球菌屬占23.2%(70/302)，主要分離于分泌物標(biāo)本，真菌感染占6.6%(20/302)，12例T2DM患者合并血液感染主要致病菌為大腸埃希菌(見(jiàn)表3)。

表3 T2DM患者合并感染的病原菌分布情況

2.4 T2DM患者合并感染主要病原菌及耐藥性

革蘭氏陰性菌對(duì)含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗菌藥物敏感，除大腸埃希菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦耐藥率為47.8%以外，其它耐藥率均小于10%，由于陰溝腸桿菌分離較少未計(jì)算耐藥率。未發(fā)現(xiàn)耐亞胺培南菌株，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星及復(fù)方新諾明耐藥率高，分別為93.2%、71.6%、70.1%、63.4%、50.7%(見(jiàn)表4)。革蘭氏陽(yáng)性菌感染以金黃色葡萄球菌葡、表皮葡萄球菌為主，表皮葡萄球菌對(duì)苯唑西林耐藥較高達(dá)48.1%，未檢出耐萬(wàn)古霉素、利奈唑胺的葡萄球菌(見(jiàn)表5)。

表4 革蘭氏陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

注：*表示天然耐藥，未統(tǒng)計(jì)。

表5 革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物耐藥率[n(%)]

注：*表示天然耐藥，未統(tǒng)計(jì)。

3 討論

糖尿病存在慢性周?chē)窠?jīng)及周?chē)?、中?dòng)脈和微血管病變，三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂及高糖環(huán)境對(duì)免疫細(xì)胞的影響[2]，機(jī)體極容易受到病原菌的侵襲，常導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、皮膚軟組織等感染。

本研究發(fā)現(xiàn)T2DM合并感染絕大部分來(lái)源于中老年，患者合并癥較多，其中合并周?chē)窠?jīng)及周?chē)懿∽冏疃?，分別為195例、212例，糖尿病周?chē)懿∽兂０l(fā)生于頸部及下肢動(dòng)脈，下肢動(dòng)脈硬化閉塞影響肢體遠(yuǎn)端血供，常導(dǎo)致足部潰瘍難以愈合[3]。并發(fā)糖尿病腎病113例，伴隨高血壓、高血脂患者亦較多，這些合并癥不同程度地影響糖尿病感染的預(yù)后[4]。多重耐藥菌檢出104株，老年糖尿病組與非老年糖尿病組多重耐藥菌檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，老年糖尿病患者更易發(fā)生多重耐藥菌感染，這可能與老年患者感染后臨床癥狀不明顯，導(dǎo)致病原菌長(zhǎng)期反復(fù)感染和抗感染治療時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)[5]。

感染患者以女性為主，尤其是泌尿感染主要集中在女性(91.3%)，以大腸埃希菌(73.4%)為主，其次是葡萄球菌屬。這主要是因?yàn)槔夏昱陨斫Y(jié)構(gòu)的特殊性，易導(dǎo)致其泌尿道感染[6]。

表4數(shù)據(jù)顯示，大腸埃希菌對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、及氨曲南耐藥率均超過(guò)35%，哌拉西林/他唑巴坦和頭孢西丁較敏感，這可能與菌株產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)有關(guān)。134株大腸埃希菌中有49株產(chǎn)ESBLs，提示我院糖尿病住院患者分離的病原菌耐藥性高，對(duì)喹諾酮類及磺胺類耐藥率較高，均超過(guò)50%，可能與臨床抗感染治療廣泛選用這兩種藥物，導(dǎo)致菌群耐藥性增強(qiáng)有關(guān)。

鑒于近年醫(yī)院使用第三代頭孢較多，檢出產(chǎn)ESBLs菌株也不斷上升，同時(shí)對(duì)喹諾酮類、及磺胺類耐藥率也高，因此，臨床治療產(chǎn)ESBLs的患者，可以選用含酶抑制劑如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等治療。必要時(shí)進(jìn)行聯(lián)合抗菌藥物治療，減少耐藥菌產(chǎn)生[7]，同時(shí)出現(xiàn)合并真菌感染患者，并發(fā)真菌感染對(duì)病情的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸都有嚴(yán)重的影響，甚至影響生命，因此，臨床上疑有真菌感染的糖尿病患者要提高警惕，及早發(fā)現(xiàn)治療[8]。

分泌物標(biāo)本主要分離自糖尿病足患者，以男性為主(73.2%)，葡萄球菌屬是主要病原菌(61%)，表皮葡萄球菌與金黃色葡萄球菌分離數(shù)量相差不大，主要導(dǎo)致皮膚化腔性感染和糖尿病足感染，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林耐藥有明顯差異，可認(rèn)為表皮葡萄球菌對(duì)苯唑西林耐藥高于金黃色葡萄球菌。喹諾酮類及磺胺耐藥率比較分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(環(huán)丙沙星P=0.008，左氧氟沙星P=0.023，復(fù)方新諾明P=0.000)，提示表皮葡萄球菌對(duì)喹諾酮類及磺胺類耐藥率高，其它抗菌藥物耐藥率比較無(wú)顯著性差異。因此，糖尿病足患者合并感染時(shí)，明確病原學(xué)診斷指導(dǎo)抗菌藥物的選擇十分重要。

綜上所述，T2DM患者合并感染以老年患者居多，感染病原菌出現(xiàn)耐藥率較多，多重耐藥，產(chǎn)ESBLs。因此，糖尿病合并感染在控制好血糖水平的同時(shí)，加強(qiáng)病原菌檢測(cè)，合理選用抗菌藥。