醫(yī)保數(shù)據(jù)測(cè)算在醫(yī)院醫(yī)保管理部門的應(yīng)用分析

譚潔瑩

摘 要：醫(yī)院醫(yī)保管理部門測(cè)算數(shù)據(jù)的工作意義：為引導(dǎo)醫(yī)保費(fèi)用支出合理，有效防控醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)的測(cè)算能為醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理提供針對(duì)性支持。通過(guò)對(duì)院內(nèi)醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)信息化獲取，采用經(jīng)典增量法、移動(dòng)平均法+增量法、Logistic回歸測(cè)算方法，對(duì)現(xiàn)有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析測(cè)算，提升測(cè)算結(jié)果與現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)的擬合度，進(jìn)而獲得精準(zhǔn)度較高的測(cè)算數(shù)據(jù)，輔助制定管理目標(biāo)，提高醫(yī)院資金的運(yùn)營(yíng)管理能力。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保費(fèi)用;數(shù)據(jù)測(cè)算;運(yùn)營(yíng)管理

中圖分類號(hào)：F24 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2019.11.053

0 引言

在現(xiàn)行醫(yī)保支付制度下，患者就診費(fèi)用的支付方式用個(gè)人賬戶先行支付，超出一定額度后從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃撥，同時(shí)也存在按照比例去分配個(gè)人賬戶與醫(yī)保統(tǒng)籌基金分別承擔(dān)的費(fèi)用，根據(jù)不同省份政策、不同社保待遇、不同病種費(fèi)用數(shù)額和分配比例會(huì)有差異。以現(xiàn)存醫(yī)保的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，一方面提前預(yù)判費(fèi)用的增減情況，醫(yī)院能有針對(duì)性地制定和執(zhí)行管理政策，提高醫(yī)院醫(yī)保管理部門的運(yùn)營(yíng)管理能力;另一方面醫(yī)保數(shù)據(jù)測(cè)算的應(yīng)用能為消除醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部、外部經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)提供直觀的數(shù)據(jù)參考，利于平衡醫(yī)院運(yùn)作資金的收支。

1 醫(yī)保數(shù)據(jù)測(cè)算

1.1 醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)的測(cè)算對(duì)象

患者就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用的高昂將增加患者的自付費(fèi)用，甚至導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌基金透支，醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的測(cè)算是管理部門需要探求和解決的問(wèn)題。醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用的構(gòu)成包括中成藥、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、輸血費(fèi)、床位費(fèi)、西藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、互助金，以及患者自主要求檢查產(chǎn)生的費(fèi)用。本文假設(shè)醫(yī)院各個(gè)病種根據(jù)不同的治療方式所產(chǎn)生的診療救治費(fèi)用=就醫(yī)人數(shù)*人均就醫(yī)費(fèi)用。

1.2 醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)測(cè)算對(duì)象要求

國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的醫(yī)院正加速實(shí)施基礎(chǔ)信息化平臺(tái)、HIS 、CIS系統(tǒng)的整體建設(shè)，數(shù)據(jù)的信息化建設(shè)以提高醫(yī)院的服務(wù)水平與核心競(jìng)爭(zhēng)力。結(jié)合醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)的按病種按診療方式定額的特點(diǎn)，通常遵循以下原則，（1）事實(shí)科學(xué)性原則：數(shù)據(jù)來(lái)源準(zhǔn)確，測(cè)算方法科學(xué)。（2）相關(guān)規(guī)章原則：全流程嚴(yán)格按有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，如財(cái)務(wù)制度、數(shù)據(jù)保護(hù)制度等。（3）可比性原則：統(tǒng)計(jì)測(cè)算口徑與現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑一致。（4）符合按病種的實(shí)際情況原則。

其中原則（2）的數(shù)據(jù)保護(hù)制度，此處引用歐盟《通用數(shù)據(jù)保險(xiǎn)條例》（GDPR）（于2018年5月25日生效）國(guó)家科學(xué)技術(shù)部對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的部分解讀：（1）患者的個(gè)人資料信息，包括電子檔案信息和紙質(zhì)記錄信息都將受到合法保護(hù)，根據(jù)GDPR的要求，當(dāng)發(fā)生數(shù)據(jù)泄露，必須在72小時(shí)內(nèi)報(bào)告。（2）患者健康檔案更詳細(xì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將更加全面、更加詳細(xì)地進(jìn)行記錄。（3）患者掌控程度更高，醫(yī)療健康領(lǐng)域的信息是高度敏感和私密的領(lǐng)域之一，但是檢查的結(jié)果是會(huì)被廣泛分享以進(jìn)行診斷的，患者將有更多機(jī)會(huì)了解自身檢查結(jié)果的使用授權(quán)，并牢牢掌握自己的數(shù)據(jù)。醫(yī)療數(shù)據(jù)，包括醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)、患者本身臨床體征、遺傳和環(huán)境數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)都受到GDPR條例的保護(hù)。

1.3 醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)測(cè)算方式

以某病種某診療方式產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用為例，以月為計(jì)算單位，可有以下三種測(cè)算方式：

（1）經(jīng)典增量法。

增量法是通過(guò)測(cè)算每月內(nèi)增長(zhǎng)的醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)，主要的思路為：根據(jù)病種i的t月內(nèi)k診療方式累計(jì)產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用，計(jì)算出病種i第t月內(nèi)k診療方式測(cè)算產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用（增量）xkt（i）。

xkt（i）=Xkt（i）-xkt-1（i）

fkt（i）=xkt（i）+xkt（i-1）+…+xkt（i-n+1）n

測(cè)算后續(xù)的病種i的t月內(nèi)k診療方式產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用。

{Fkt（i）=Xkt-1（i）+fkt（i），第t-1月的實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用已知Fkt（i）=Fkt-1（i）+fkt（i），第t-1月的實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用未知

（2）移動(dòng)平均法+增量法。

簡(jiǎn)單移動(dòng)平均法是一種計(jì)算時(shí)間序列數(shù)據(jù)測(cè)算方法，適用于近期測(cè)算預(yù)測(cè)，且將近期與遠(yuǎn)期的數(shù)據(jù)等同看待，消除季節(jié)變動(dòng)和不規(guī)則變化的影響，使長(zhǎng)期趨勢(shì)顯示出來(lái)。移動(dòng)平均長(zhǎng)度N反映出移動(dòng)平均數(shù)的修勻強(qiáng)弱和對(duì)趨勢(shì)的靈敏度。當(dāng)總趨勢(shì)平穩(wěn)，N選大;當(dāng)趨勢(shì)不平穩(wěn)，波動(dòng)較大，N選小。

fkt（i）=xkt（i-1）+xkt（i-2）+…+xkt（i-N）N

當(dāng)測(cè)算病種i+1第t月k診療方式產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用xkt（i）未知時(shí)，使用病種i第t月k診療方式產(chǎn)生的醫(yī)保測(cè)算費(fèi)用fkt（i），公式變形為：

fkt（i+1）=fkt（i）+xkt（i-1）+…+xkt（i-N+1）N

以此類推，得到各病種第t月k診療方式產(chǎn)生的測(cè)算費(fèi)用值，使用增量法，測(cè)算后續(xù)的t月內(nèi)病種i的k診療方式累計(jì)醫(yī)保費(fèi)用。

{Fkt（i）=Xkt-1（i）+fkt（i），第t-1月的實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用已知Fkt（i）=Fkt-1（i）+fkt（i），第t-1月的實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用未知

（3）Logistic回歸。

線性回歸是利用數(shù)理統(tǒng)計(jì)中的回歸分析來(lái)確定兩種或兩種以上變量間相互依賴的定量關(guān)系的一種統(tǒng)計(jì)分析方法，運(yùn)用十分廣泛?；诰€性回歸的原理使用最小二乘法（又稱為最小平方法）來(lái)進(jìn)行曲線的擬合。最小二乘法是一種數(shù)學(xué)優(yōu)化技術(shù)。它通過(guò)最小化誤差的平方和尋找數(shù)據(jù)的最佳函數(shù)匹配。

根據(jù)前期的探索性數(shù)據(jù)分析，可以假定后續(xù)特定月份病種的診療方式產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用與前期已知的在該時(shí)間單位內(nèi)的實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用數(shù)滿足一種線性關(guān)系，如下式所示：

FkT（（i）=k/（1+atexp（-btt））

k是極限參數(shù)，對(duì)應(yīng)病種不同診療方式產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用存量。at、bt是后續(xù)的t月內(nèi)對(duì)應(yīng)的最優(yōu)回歸參數(shù)，均應(yīng)通過(guò)顯著性檢驗(yàn)，通過(guò)R軟件中的nls（）函數(shù)擬合出對(duì)應(yīng)的參數(shù)值。因?yàn)椴》N的不同在觀測(cè)點(diǎn)時(shí)的t的值不同，因此對(duì)于不同病種的最優(yōu)回歸系數(shù)會(huì)不同。

以上三種方案，將累計(jì)產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用的測(cè)算值與實(shí)際值進(jìn)行比較，計(jì)算出誤差平方和SE，以評(píng)價(jià)經(jīng)典增量法方案的測(cè)算能力。

SE=∑ri=1∑nij=1（Xij-X-i）2

為了比較不同方案下測(cè)算的準(zhǔn)確性，計(jì)算某個(gè)時(shí)間段內(nèi)醫(yī)保費(fèi)用的誤差平方和，根據(jù)誤差平方和SE計(jì)算出均方誤差SSE，這是衡量“平均誤差”的一種較方便的方法。

SSE=∑tn1k=1∑tn2i=n3（xkn4（i）-fkn4（i））

MSE=SSE/n

SSE越小，方案預(yù)測(cè)精確度越高;同樣地，MSE的值越小，說(shuō)明測(cè)算方案的測(cè)算精確度較高?？偟膩?lái)說(shuō)，經(jīng)典增量法、移動(dòng)平均+增量法的誤差平方和SE與均方誤差SSE較小，移動(dòng)平均測(cè)算出來(lái)的誤差平方和均會(huì)呈現(xiàn)出一種上升趨勢(shì)，這是因?yàn)樵酵蟮脑路?，已知的?shí)際數(shù)據(jù)越少。

2 醫(yī)保費(fèi)用測(cè)算數(shù)據(jù)的應(yīng)用

2.1 調(diào)整參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，實(shí)行分級(jí)管理?；踞t(yī)保構(gòu)成為一檔、二檔。一檔構(gòu)成是住院基金統(tǒng)籌、特定病種門診、普通門診基金統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)待遇;二檔構(gòu)成是在一檔待遇基礎(chǔ)上提高住院基金統(tǒng)籌、特定病種門診、普通門診基金統(tǒng)籌的待遇，設(shè)立個(gè)人賬戶。參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇向社會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保服務(wù)機(jī)構(gòu)等多方征求意見(jiàn)，可對(duì)參保人的具體待遇做出調(diào)整或暫緩不調(diào)整的決策，不斷完善社會(huì)的醫(yī)療保障體系。

2.2 調(diào)整單個(gè)病種的醫(yī)保費(fèi)用定額

從病種分值結(jié)算的角度，醫(yī)院不僅要考慮醫(yī)師是否進(jìn)行了過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，也應(yīng)從該病種的病理及發(fā)病機(jī)制本身考慮特殊性，如季節(jié)性。不同疾病的發(fā)病機(jī)制存在差異，在對(duì)發(fā)病人群的性別、年齡等基礎(chǔ)指標(biāo)進(jìn)行基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，舉個(gè)例子，某種疾病在春季多發(fā)，故臨近春季該種疾病便會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療救治服務(wù)費(fèi)用明顯增速的現(xiàn)象，通過(guò)醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)反饋和該種疾病歸屬的科室主任反饋，結(jié)合本院的實(shí)際就診情況，對(duì)單個(gè)病種醫(yī)保費(fèi)用定額限制進(jìn)行有效調(diào)整。

2.3 制定與調(diào)整醫(yī)院的管理規(guī)則

醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)方向：（1）根據(jù)醫(yī)院的收治病種結(jié)構(gòu)，按病種分值來(lái)對(duì)病種效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，可體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療能力且與水平相匹配。對(duì)特定病種結(jié)算費(fèi)用結(jié)果的有效解讀，利于促進(jìn)醫(yī)生診療救治水平的提高，醫(yī)務(wù)工作者有成就感，醫(yī)院管理高效落到實(shí)處，同時(shí)有利于廣義的分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn);（2）合理把握不同病種的結(jié)算費(fèi)用與結(jié)算費(fèi)用結(jié)構(gòu)，利于醫(yī)院主動(dòng)作為，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)本身的盈虧點(diǎn)，醫(yī)院主動(dòng)節(jié)約診療成本，費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)院承擔(dān)，同時(shí)對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理提出了更高的要求。醫(yī)院的醫(yī)保管理部門主動(dòng)降低經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者進(jìn)行高效的醫(yī)療保障，后續(xù)可探討過(guò)渡到類似境外德國(guó)等國(guó)家按療法療程對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的保障，這也提供了一個(gè)新的解決思路。

3 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，文章針對(duì)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)的測(cè)算問(wèn)題提出了相應(yīng)的新的解決策略，基于經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，衡量患者本身的支付能力，結(jié)合現(xiàn)有已知的基礎(chǔ)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)單個(gè)病種的患者和所屬科室的醫(yī)保費(fèi)用產(chǎn)生有效測(cè)算出醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的使用情況，進(jìn)而輔助醫(yī)院管理政策的設(shè)立和執(zhí)行，以期提高管理方案和政策施行的科學(xué)合理性。醫(yī)院作為醫(yī)療保障制度管理鏈條的重要一環(huán)，通過(guò)有效的數(shù)據(jù)測(cè)算與應(yīng)用，醫(yī)院的醫(yī)療保障水平得到提升，符合醫(yī)院醫(yī)保管理部門設(shè)立的初衷。

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