9例中老年糖尿病腎病患者血液透析護(hù)理體會(huì)

孔 敏

（江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院血透室，江蘇 南京 211300）

糖尿病患者隨著年齡增長，各器官功能逐漸衰退，并出現(xiàn)諸如糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎臟病變等并發(fā)癥[1]。中老年糖尿病腎病患者在血液透析治療方面比其他患者更為困難，在護(hù)理方面更為復(fù)雜并具有某些護(hù)理特殊性，本文回顧性分析我科9例中老年糖尿病腎病患者的臨床資料，并探討其血透過程中的護(hù)理體會(huì)。

1 臨床資料

1.1 一般情況

我科在2011年02月-2016年07月期間共對9例糖尿病腎病患者進(jìn)行血液透析治療，其中男性4例，女性5例，年齡在50-71歲之間，平均年齡61.7歲，原發(fā)病均為糖尿病腎病，CKD 5期，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺8例，永久性中心靜脈留置導(dǎo)管1例。

1.2 并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)

9例患者均出現(xiàn)不同程度的高（低）血壓，營養(yǎng)不良，心功能減退，神經(jīng)病變，視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致視力下降2例。（見表1.）

表1 9例糖尿病腎病患者一般情況及透析治療頻率

2 護(hù)理過程：

2.1 透析前的評估查體

2.1.1 患者病情的評估

了解患者的一般情況，生命體征、神志、詢問前次透析至今有無不適，身體有無皮膚破損，大小便顏色，觀察患者肢體有無水腫，透析前的飲食及近期的飲食情況，透析前血壓和血糖，透析前使用的藥物如降壓藥和降糖藥的種類和劑量等。

2.1.2 患者血管通路的評估

檢查患者的血管通路屬于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植血管或是深靜脈留置導(dǎo)管，檢測內(nèi)瘺是否通暢，穿刺肢或置管處皮膚有無紅腫、潰爛、感染等，置管處的縫線有無脫落，固定是否妥善，置管口有無出血、紅腫或分泌物。

2.1.3 超濾量的評估

根據(jù)患者目標(biāo)體重和透析間隔評估本次超濾量是否超出安全范圍，季節(jié)交替衣物的增減，患者是否掌握，透析前進(jìn)食的種類和份量，以及透析前是否排解大小便等對體重的增長是否造成誤差。

2.1.4 干體重的評估

干體重是動(dòng)態(tài)變化的，了解患者的精神狀態(tài)、飲食等情況來評估患者的干體重是呈上升還是下降趨勢，根據(jù)患者的具體情況來及時(shí)調(diào)整干體重。

2.2 透析中的護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察巡視病人情況

（a）每20-30分鐘巡視一次，根據(jù)患者病情每小時(shí)測量血壓、脈搏。

（b）觀察穿刺部位或置管口有無紅腫、出血、穿刺針或?qū)Ч艿墓潭ㄊ欠袼蓜?dòng)。

（c）患者血壓、脈搏是否正常，波動(dòng)幅度是否明顯。

（d）患者的精神狀態(tài)是否正常，詢問有無不適，觀察患者是否合并低血糖表現(xiàn)，必要時(shí)立即測量血糖。

2.2.2 嚴(yán)密觀察巡視設(shè)備情況

（a）觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)，各項(xiàng)參數(shù)是否正常，尤其是參數(shù)異常時(shí)未發(fā)生報(bào)警，及時(shí)通知技術(shù)人員處理。

（b）觀察透析器、血管通路內(nèi)的血液顏色變化，有無凝血。

（c）觀察患者使用的氧氣、心電監(jiān)護(hù)等設(shè)備是否正常運(yùn)行。

（d）觀察患者床的護(hù)欄、約束帶等安全措施是否到位。

2.2.3 設(shè)備功能和參數(shù)的靈活調(diào)整運(yùn)用

通過患者的自身情況及透析中易發(fā)生的不良反應(yīng)來判斷，根據(jù)血壓情況和脫水量采用可調(diào)鈉曲線、超濾曲線、透析液溫度調(diào)控來進(jìn)行透析。

2.3 透析結(jié)束時(shí)的護(hù)理

（a）測量患者血壓、心率，觀察患者有無不適。

（b）穿刺點(diǎn)止血手指壓迫后用繃帶或膠布固定，在無家屬陪同時(shí)協(xié)助患者止血。

（c）注意患者下床后的狀態(tài)和步履，如有異常，及時(shí)協(xié)助平臥處理。

（d）指導(dǎo)患者透后注意事項(xiàng)。

2.4 護(hù)理過程中的案例

2.4.1 患者呂XX，女，66歲，原發(fā)病糖尿病腎病，每周規(guī)律3次透析

某日透析中測量血壓時(shí)狀態(tài)正常，隨后突發(fā)昏迷，大小便失禁，血壓降低，冷汗淋漓，惡心嘔吐，面色蒼白，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后，立即呼叫醫(yī)護(hù)進(jìn)行急救處理：

（a）立即停止脫水，床頭放低，取頭低足高體位。

（b）補(bǔ)充血容量按醫(yī)囑給予生理鹽水100-200毫升并吸氧、心電監(jiān)護(hù)。

（c）監(jiān)測血糖后靜脈注射50%葡萄糖注射液20毫升。

（d）癥狀緩解后病人逐步清醒，重新設(shè)定超濾量，減慢脫水速度，家屬協(xié)助清理排泄物。

2.4.2 患者唐XX，女65歲，原發(fā)病糖尿病腎病，每周規(guī)律透析3次，含每月1次/月HDF

（a）某日透析過程中，患者發(fā)冷寒顫，測量體溫38.5°，自訴近期咳嗽伴膿痰對患者行物理降溫，安慰緊張情緒。

（b）通知醫(yī)生下機(jī)后行胸部X片檢查，顯示肺部感染，建議住院治療。

2.4.3 患者陳XX，女54歲，原發(fā)病糖尿病腎病，每周規(guī)律透析3次，含1次/2周HDF

患者常常透析中因單位時(shí)間超濾過大導(dǎo)致低血壓、痙攣，不能順利完成透析，我科護(hù)理人員在宣傳教育的同時(shí)，通過可調(diào)鈉曲線、超濾曲線并結(jié)合低溫透析的方法，對患者進(jìn)行透析治療，根據(jù)血壓下降程度，透析液溫度由37度逐漸降至35.5度，并嚴(yán)密巡視患者情況并給患者四肢保暖措施，患者透析過程中血壓下降幅度比之前小，中間不良反應(yīng)減少，透析順利完成，患者狀態(tài)改善。

3 護(hù)理體會(huì)

中老年糖尿病腎病患者往往合并高齡、多組織器官并發(fā)癥等高危因素，因此在該類患者的透析過程中，具有某些護(hù)理特殊性，，針對該類患者的不同特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的個(gè)體化護(hù)理十分重要[1]。

3.1 在透析過程中，護(hù)士要有高度的責(zé)任心和敏銳的觀察分析能力，密切觀察患者在透析中血壓、心率、呼吸等波動(dòng)變化，中老年患者反應(yīng)能力較慢，不適主訴表達(dá)遲鈍。有些患者在不適之前會(huì)出現(xiàn)一些微動(dòng)作或微表情，這需要護(hù)理人員長期的密切巡視、細(xì)心觀察和總結(jié)分析，判斷患者的某些異常行為是否為不適癥狀的前驅(qū)表現(xiàn)，以便于盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理。

3.2 血透中心患者的責(zé)任護(hù)士不是固定的，因此護(hù)理人員在排班時(shí)，對自己所在組的中老年糖尿病腎病患者的既往病史進(jìn)行詳細(xì)了解[2]，比如近期的血壓、干體重等情況，透析中容易發(fā)生不適的原因和癥狀等。某些中老年患者對疾病認(rèn)知不足、對干體重的重要性意識不強(qiáng)，稱體重時(shí)不能夠準(zhǔn)確讀數(shù)或者忽略了衣物的增減，導(dǎo)致超濾量的設(shè)定誤差，護(hù)理人員對患者平時(shí)大致的超濾和本次的對比，存在差距較大的時(shí)候，應(yīng)詢問患者的原因如飲食、衣物等，還有時(shí)候要留意患者虛報(bào)隱瞞實(shí)際體重，必要時(shí)協(xié)助患者重新稱體重。

3.3 中老年糖尿病腎病患者規(guī)律透析開始后，所使用的降壓藥、降糖藥和未透析時(shí)的方法和劑量要作出調(diào)整，中老年糖尿病透析患者80%以上合并高血壓，其中90%以上是容量依賴性高血壓[4]，在透析中隨著脫水量增加，血壓會(huì)逐步下降，由于糖尿病容易并發(fā)自主神經(jīng)功能障礙，在透析中易發(fā)生低血壓和直立性低血壓，大多數(shù)中老年患者存在血管硬化心功能衰退，再加上血糖控制不佳，長期飲食不當(dāng)導(dǎo)致營養(yǎng)不良低蛋白血癥，患者飲水量增多，體重控制困難，透析中大量脫水，會(huì)使血容量短時(shí)間內(nèi)迅速下降，增加風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，因此中老年糖尿病腎病透析患者的水分?jǐn)z入和單位時(shí)間的超濾量一定要嚴(yán)格控制，在護(hù)理過程中對于水分?jǐn)z入過多的患者要嚴(yán)密巡視，在條件允許的情況下進(jìn)行增加透析頻率和延長透析時(shí)間。對患者和家屬進(jìn)行宣傳教育，水分?jǐn)z入過多的危害和控制的重要性。透前的降壓藥物使用要謹(jǐn)慎，透前使用降壓藥在透析中更易導(dǎo)致血壓降低，患者不能順利完成透析，如果患者頑固性高血壓應(yīng)選擇不易被透析清除的降壓藥。在每次透析治療中，血糖會(huì)被清除，之前常常因患者透析日和非透析日的降糖藥物用量和時(shí)間不變，導(dǎo)致透析過程中發(fā)生低血糖反應(yīng)，因此要提醒患者注意控制高血糖的同時(shí)也要注意低血糖，根據(jù)醫(yī)生提示調(diào)整降糖藥物的使用，一般透析日降糖藥物不使用或者減量，透析前不使用[3]。透析過程中護(hù)理人員應(yīng)備糖果用于患者低血糖的預(yù)防和處理，提醒患者透析前飲食要正確，如果護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者有低血糖征兆時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行血糖監(jiān)測，及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖。

3.4 護(hù)理人員應(yīng)掌握機(jī)器設(shè)備的各項(xiàng)功能和參數(shù)的調(diào)整，在護(hù)理過程中，針對患者的不同反應(yīng)，對參數(shù)作出相應(yīng)的調(diào)整，對患者的護(hù)理實(shí)施個(gè)體化的措施，既保證了患者透析過程中的安全，又提高了患者透析質(zhì)量[2]。

3.5 在透析過程中，中老年糖尿病透析患者進(jìn)食時(shí)，護(hù)理人員要密切留意，老年人牙齒不好，胃腸道功能低下，護(hù)理人員要防止患者哽噎，指導(dǎo)患者進(jìn)食松軟易消化低脂肪的小點(diǎn)心，教育患者不能短時(shí)間大量進(jìn)食，防止出現(xiàn)低血壓。

3.6 中老年糖尿病透析患者普遍存在神經(jīng)病變，透析過程中肢體常出現(xiàn)不自主的顫動(dòng)，護(hù)理人員應(yīng)防止患者的動(dòng)作導(dǎo)致管路的脫落或者跌下床，應(yīng)加強(qiáng)患者的巡視、管路固定和床邊的防護(hù)欄，用約束帶適當(dāng)?shù)募s束制動(dòng)。

3.7 中老年糖尿病透析患者活動(dòng)力差、肌力低下、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，個(gè)別存在視力低下，在透析結(jié)束后下床行走應(yīng)防止跌倒，沒有家屬陪同的患者護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助下床，待狀態(tài)穩(wěn)定后才讓其離開，有家屬陪同的應(yīng)囑咐家屬照顧好患者。

3.8 中老年糖尿病透析患者的心理護(hù)理不容忽視，部分中老年患者存在任性、自我埋怨的心理，導(dǎo)致治療依從性降低、脾氣暴躁、治療中不配合、飲食上肆意妄為、身體狀態(tài)不佳，增加了透析護(hù)理的難度。護(hù)理人員應(yīng)積極加強(qiáng)和患者、家屬之間的溝通，在治療上采用舒緩治療，增加患者的舒適度，讓中老年患者在治療的同時(shí)也享受家庭的溫馨和天倫之樂，這樣對于患者的治療和依從性會(huì)有明顯的改善[5]。

4 總 結(jié)

護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)自我技能的學(xué)習(xí)和提高，針對中老年和糖尿病透析患者在透析治療中的共性和特殊性，拓展研究個(gè)體化的護(hù)理，從認(rèn)識患者到逐步了解熟悉患者，加強(qiáng)對患者透析前、透析中、透析后的護(hù)理細(xì)節(jié)，從而保障患者在透析過程中的護(hù)理和治療安全，保障患者的透析順利完成。