顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)竇匯解剖形態(tài)學(xué)分析及其對(duì)靜脈系統(tǒng)相關(guān)疾病的臨床意義

王登宇 王君 張榮舉 劉金敬

靜脈系統(tǒng)相關(guān)疾病，如靜脈竇狹窄、靜脈竇血栓形成的治療已有較多報(bào)道[1-3]。有多項(xiàng)研究應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)對(duì)靜脈竇竇匯分型進(jìn)行報(bào)道，提示竇匯區(qū)存在相對(duì)復(fù)雜的形態(tài)學(xué)變異，并同時(shí)對(duì)相關(guān)靜脈系統(tǒng)疾病提出了針對(duì)性的治療意見(jiàn)，但其數(shù)據(jù)比較陳舊，或例數(shù)較少[4-7]。因此，本研究采用DSA方法對(duì)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)竇匯解剖學(xué)形態(tài)進(jìn)行單中心病例分析，旨在為靜脈竇相關(guān)疾病的治療提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性連續(xù)納入2016年1月至2018年7月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科或其他科室因腦血管疾病相關(guān)癥狀收入院并完成DSA檢查者2 668例，其中男1 572例，女1 096例；年齡11～82 歲，平均(54±14)歲?；颊呋蚱浼覍俸炇鹆嗽\治知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)神經(jīng)內(nèi)科及耳鼻喉、口腔、眼科等其他科室門(mén)、急診患者因腦血管疾病相關(guān)癥狀于本中心首次完成DSA檢查；(2)簽署了診療知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期婦女；(2)具有DSA相對(duì)禁忌證，如嚴(yán)重腎功能損害或重要臟器功能不全或用藥禁忌證；(3)可能存在靜脈系統(tǒng)相關(guān)疾病，如動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈畸形、靜脈竇狹窄等；(4)復(fù)查DSA、影像學(xué)采集時(shí)間不完整，顯影不充分。

1.3 DSA方法

使用DSA系統(tǒng)(Philips FD20，荷蘭)，經(jīng)頸動(dòng)脈(5 ml/s，7 ml/次)或經(jīng)椎動(dòng)脈(3 ml/s，5 ml/次)注射對(duì)比劑，按4幀/s，連續(xù)采像9 s。常規(guī)正位和側(cè)位投照，部分顯影不佳或竇匯處被遮擋者，分別輔以斜位投照。應(yīng)用Seldinger法，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入4 F動(dòng)脈鞘，應(yīng)用4 F導(dǎo)管經(jīng)單側(cè)頸動(dòng)脈或單側(cè)椎動(dòng)脈，分別以充盈最佳的靜脈竇期進(jìn)行觀察，由2名及以上從事神經(jīng)介入專業(yè)的醫(yī)師進(jìn)行分類。

1.4 竇匯分型

根據(jù)竇匯區(qū)(枕內(nèi)隆凸處)的直竇、雙側(cè)或單側(cè)橫竇、上矢狀竇等血管的解剖形態(tài)學(xué)及引流途徑，參照文獻(xiàn)[8]方法，將竇匯分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和其他型。

Ⅰ型(完全竇匯型)指上矢狀竇、直竇、雙側(cè)橫竇4條靜脈匯合于枕內(nèi)隆凸處(圖1a，1b)。Ⅱ型(不全竇匯型)指上矢狀竇、直竇、雙側(cè)橫竇中任3條靜脈匯合于枕內(nèi)隆凸處，并分為5種亞型：(1)Ⅱ1亞型為上矢狀竇匯入其中一側(cè)橫竇，直竇匯入另一側(cè)橫竇，包括1A型(上矢狀竇匯入右側(cè)橫竇)或1B型(上矢狀竇匯入左側(cè)橫竇)(圖1c，1d)；(2)Ⅱ2亞型為上矢狀竇和直竇匯入優(yōu)勢(shì)側(cè)橫竇，另一側(cè)乙狀竇引流Labbe靜脈，橫竇未顯影或顯影不佳(圖1e)；(3)Ⅱ3亞型為上矢狀竇存在變異分叉，或分叉較高，直竇變異為左右兩支且分別匯入左右側(cè)橫竇，竇匯處可見(jiàn)明顯的空白“三角區(qū)”(圖1f，1g)；(4)Ⅱ4亞型為上矢狀竇匯入優(yōu)勢(shì)側(cè)橫竇，直竇自行匯入對(duì)側(cè)橫竇-乙狀竇，同時(shí)自行分支至優(yōu)勢(shì)引流側(cè)(圖1h，1i)；(5)Ⅱ5亞型為上矢狀竇分叉變異，直竇單獨(dú)匯入一側(cè)橫竇(左側(cè)優(yōu)勢(shì)引流多見(jiàn))，左右橫竇不相連或相連處明顯高于直竇匯入點(diǎn)(圖1j)。Ⅲ型(無(wú)竇匯型)指直竇自行匯入一側(cè)橫竇-乙狀竇，且并未匯入對(duì)側(cè)靜脈引流，左右橫竇間無(wú)相通(圖1k)。其他型指上矢狀竇與直竇直接匯入右側(cè)枕竇，經(jīng)右側(cè)頸靜脈引流，右側(cè)橫竇-乙狀竇不顯影(圖1l)；直竇匯入雙側(cè)枕竇，枕竇經(jīng)一側(cè)頸靜脈引流。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)竇匯解剖形態(tài)學(xué)分型情況

因腦血管疾病相關(guān)癥狀收入院并完成DSA檢

查的2 668例患者中，不同竇匯解剖形態(tài)學(xué)分型所占比例由高至低依次為Ⅱ型(不全竇匯型，56.4%)、Ⅰ型(完全竇匯型，39.0%)、Ⅲ型(無(wú)竇匯型，3.7%)和其他型(0.9%)；Ⅱ型的5種亞型中，Ⅱ1A型比例最高(20.4%)，其次為Ⅱ2型(19.8%)，最低為Ⅱ3型(2.8%)。見(jiàn)表1。

2.2 顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)竇匯解剖形態(tài)學(xué)優(yōu)勢(shì)引流情況

因腦血管疾病相關(guān)癥狀收入院并完成DSA檢查查的2 668例患者中，右側(cè)優(yōu)勢(shì)引流比例最大，占50.5%，其次為雙側(cè)均勢(shì)引流，占36.4%，左側(cè)優(yōu)勢(shì)引流比例最小，占12.1%。見(jiàn)表2。其他型為特殊類型引流，主要經(jīng)枕竇引流，未列入分析。

表1 2 668例腦血管疾病相關(guān)癥狀患者顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)竇匯解剖形態(tài)學(xué)分型構(gòu)成比

表2 2 668例腦血管疾病相關(guān)癥狀患者顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)竇匯解剖形態(tài)學(xué)優(yōu)勢(shì)引流構(gòu)成比

2.3 顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)竇匯處?kù)o脈竇解剖位置分布

因腦血管疾病相關(guān)癥狀收入院并完成DSA檢查的2 668例患者中，Ⅰ型患者上矢狀竇、直竇、雙側(cè)橫竇4條靜脈于竇匯處相連；Ⅱ型患者竇匯處有上矢狀竇、直竇、雙側(cè)橫竇中任3條靜脈相連；Ⅲ型患者直竇不參與竇匯形成，竇匯由上矢狀竇、左側(cè)橫竇形成80例，由上矢狀竇、右側(cè)橫竇形成20例。見(jiàn)表3。

3 討論

硬腦膜靜脈竇匯區(qū)解剖分類復(fù)雜，變異頗多。易國(guó)柱[7]對(duì)尸體解剖靜脈竇匯解剖形態(tài)學(xué)的相關(guān)報(bào)道提出，上矢狀竇主要經(jīng)右側(cè)橫竇引流(占58%)。吳懷清等[4]應(yīng)用DSA通過(guò)測(cè)量雙側(cè)橫竇寬度對(duì)85例患者靜脈系統(tǒng)竇匯區(qū)流向進(jìn)行分析，該研究將竇匯分流方向分為均勢(shì)、右側(cè)優(yōu)勢(shì)、左側(cè)優(yōu)勢(shì)、單一右側(cè)、單一左側(cè)，但并未涉及直竇的引流途徑。與之前根據(jù)橫竇寬度或解剖尸體直觀分類存在不同[5，7]，我們更關(guān)注竇匯處存在的引流血管的形態(tài)學(xué)數(shù)量、引流途徑的特點(diǎn)，故將上矢狀竇、直竇的引流方式同時(shí)納入了分型。

進(jìn)入竇匯的靜脈血來(lái)自大腦半球的左右兩側(cè)和深淺部，在竇匯區(qū)匯合后分流或直接分流至兩側(cè)橫竇(或其他)。本組數(shù)據(jù)顯示，上矢狀竇直接流入右側(cè)橫竇者占50.5%(1 348/2 668)。由于上矢狀竇不僅引流大腦半球皮質(zhì)尤其中央回的血液，而且也是腦脊液回流的最主要通道，如果該處優(yōu)勢(shì)引流側(cè)的橫竇和乙狀竇等引流途徑存在問(wèn)題，可出現(xiàn)幕上腦組織血液在靜脈系統(tǒng)滯留，造成腦組織間質(zhì)和實(shí)質(zhì)的腫脹，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力升高。當(dāng)靜脈竇內(nèi)血流緩慢至接近滯留時(shí)則可能繼發(fā)較大范圍的血栓形成。臨床常見(jiàn)的環(huán)中腦靜脈叢破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，以及顳葉深部、腦干旁、小腦的小卒中和出血，均可能為優(yōu)勢(shì)或非優(yōu)勢(shì)引流側(cè)靜脈竇內(nèi)血液滯留和靜脈壓升高所致[9]，輕則可出現(xiàn)一過(guò)性頭脹，重則可因靜脈回流受阻出現(xiàn)漸進(jìn)性顱內(nèi)壓升高，涉及深靜脈回流時(shí)則可出現(xiàn)意識(shí)障礙，重者可致腦梗死或出血[10]。若腦深部存在新的引流途徑——類淋巴系統(tǒng)的代謝，雖可有顱內(nèi)高壓癥狀，但可不伴明顯視力下降或視乳頭水腫[11]。上矢狀竇局部急性血栓形成更易引起顱內(nèi)壓增高，且臨床癥狀較嚴(yán)重[12]。Higgins等[13]提出，靜脈竇狹窄是僅次于中耳炎或乳突炎導(dǎo)致假腦瘤綜合征的原因。故上矢狀竇血液匯入部位對(duì)分析臨床癥狀有參考價(jià)值，但仍不可忽視其他引流靜脈的存在。與上矢狀竇比較，直竇是顱內(nèi)深部組織的主要血流通道，當(dāng)其內(nèi)血流壓力較高時(shí)，引起直竇內(nèi)高壓的可能性隨之增加[14]。因此，我們?cè)诳偨Y(jié)竇匯分型時(shí)加入了直竇及其與上矢狀竇、雙側(cè)橫竇間各血管的引流途徑，以期為靜脈竇狹窄、高顱壓、視乳頭水腫等靜脈系統(tǒng)相關(guān)疾病的治療提供參考。

表3 2 668例腦血管疾病相關(guān)癥狀患者顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)竇匯處?kù)o脈竇解剖位置分布(例)

注：Ⅰ型表示均由上矢狀竇、左側(cè)橫竇、右側(cè)橫竇、直竇直接匯入竇匯；Ⅱ型表示上矢狀竇、左側(cè)橫竇、右側(cè)橫竇直、直竇中任3條靜脈匯合于竇匯處；Ⅲ型表示直竇不參與竇匯形成，竇匯由上矢狀竇、左側(cè)橫竇形成80例，由上矢狀竇、右側(cè)橫竇形成20例：“-”表示不直接匯入竇匯

當(dāng)腦靜脈竇狹窄引起竇腔內(nèi)的血流壓力升高時(shí)，在顱內(nèi)外的靜脈之間及其他一些側(cè)支回流途徑將會(huì)在顱內(nèi)靜脈壓力的作用下逐漸開(kāi)放，用以緩解顱內(nèi)靜脈竇的血流壓力[15]。因此，臨床上如考慮靜脈竇狹窄導(dǎo)致顱壓增高，還有血管源性搏動(dòng)性耳鳴的存在時(shí)，應(yīng)行DSA檢查以明確靜脈竇匯處血流回流情況及竇匯的變異情況[8，16]，便于提前熟悉優(yōu)勢(shì)引流的方向及竇匯處其他引流途徑。

靜脈竇的引流與眼部壓力及眼部靜脈引流存在一定的相關(guān)性。房水的產(chǎn)生與引流渠道均與眼部的靜脈相關(guān)[14，17]，可能與患者本身存在靜脈側(cè)支也有關(guān)。正常人靜脈竇也有較高的狹窄率，尤其非優(yōu)勢(shì)側(cè)橫竇(左側(cè))，但患者可無(wú)相關(guān)不適[1，15]。因此，臨床上在做出靜脈竇血栓形成診斷之前，需根據(jù)患者的癥狀、體征加以判斷和分析，同時(shí)輔助DSA下靜脈竇測(cè)壓，其準(zhǔn)確率可得到提升[15]。本研究的關(guān)注點(diǎn)為影像學(xué)顯示靜脈竇狹窄，該類患者可無(wú)急性靜脈竇血栓形成的臨床表現(xiàn)。在腦靜脈竇狹窄的病理過(guò)程中，若先天存在腦靜脈側(cè)支代償性回流的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，則側(cè)支回流途徑可能自行開(kāi)放或經(jīng)初步抗凝治療后開(kāi)放，從而使顱內(nèi)血流阻力快速得到緩解，所以，當(dāng)病情嚴(yán)重并難以自行緩解時(shí)，臨床癥狀的輕重可因靜脈竇狹窄及側(cè)支靜脈途徑開(kāi)放程度而呈現(xiàn)較大差異[15]，類淋巴系統(tǒng)亦具有重要作用[11]。

評(píng)估竇匯處各靜脈竇分流特點(diǎn)，對(duì)靜脈系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)、特定疾病的術(shù)前評(píng)估、手術(shù)策略及預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義，尤其竇匯處上矢狀竇、直竇單向流向的竇匯分型可能引起不同的結(jié)局。