肝纖維化診斷及治療研究進(jìn)展

吳立兵　申力軍　楚金東　劉博　于曉莉　畢茜

【摘要】肝纖維化是諸多急慢性肝病中的病理過程， 指的是肝細(xì)胞在發(fā)生炎癥刺激或壞死時(shí)， 肝臟內(nèi)纖維結(jié)締組織發(fā)生異常增生的一種病理過程， 為肝硬化進(jìn)展中的早期環(huán)節(jié)。肝纖維化發(fā)生機(jī)制復(fù)雜， 且為動(dòng)態(tài)發(fā)展， 在肝硬化早期具有可逆性， 因此早期診斷肝纖維化是逆轉(zhuǎn)肝硬化的必要前提。目前肝纖維化診斷主要應(yīng)用病理組織活檢作為金標(biāo)準(zhǔn)， 但這一方法存在較多不足（有創(chuàng)操作、風(fēng)險(xiǎn)大、局限性）。近年來血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)檢測創(chuàng)傷小、檢測速度快、準(zhǔn)確率較高， 特別是無法實(shí)施肝臟穿刺者極為適用于這一檢測技術(shù)。本文綜合國內(nèi)外報(bào)道， 對(duì)血清學(xué)檢測的進(jìn)展進(jìn)行了歸納和分析。有研究表明， 中醫(yī)藥對(duì)逆轉(zhuǎn)肝纖維化有較好的療效， 本文對(duì)中醫(yī)藥應(yīng)用于肝纖維化的治療進(jìn)展也進(jìn)行了總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】 肝纖維化;診斷;治療;血清學(xué)檢測指標(biāo);中成藥

【Abstract】 Liver fibrosis is a pathological process in many acute and chronic liver diseases. It refers to a pathological process in which hepatic cells have abnormal proliferation of fibrous connective tissue in the presence of inflammatory stimuli or necrosis， which is an early stage in the progression of cirrhosis. The mechanism of liver fibrosis is complex and dynamic， and it is reversible in the early stage of cirrhosis. Therefore， early diagnosis of liver fibrosis is a necessary prerequisite for reversing cirrhosis. At present， the diagnosis of liver fibrosis is mainly based on pathological biopsy as the gold standard， but this method has many shortcomings （invasive operation， high risk， limitations）. In recent years， the detection of serological related indicators is less invasive， faster and more accurate， especially for those who can not perform liver puncture， which is very suitable for this detection technology. In this paper， the progress of serological detection is summarized and analyzed based on domestic and foreign reports. Studies have shown that traditional Chinese medicine has a good effect on reversing liver fibrosis. This paper also summarizes the progress of the application of traditional Chinese medicine in the treatment of liver fibrosis.

【Key words】 Hepatic fibrosis; Diagnosis; Treatment; Serological indicators; Traditional Chinese medicine

肝纖維化并非獨(dú)立的疾病， 是諸多慢性肝病的共同病變過程。已有研究發(fā)現(xiàn)， 病毒感染、其他病因等引發(fā)的肝臟壞死、炎癥均可引發(fā)肝纖維化[1]。研究人員認(rèn)為肝纖維化的發(fā)生 機(jī)制是細(xì)胞外基質(zhì)， 特別是肝內(nèi)膠原的過度沉積與增加[2]?？梢哉f， 肝纖維化屬于肝硬化前期， 可通過有效方法逆轉(zhuǎn)[3]。對(duì)肝纖維化患者應(yīng)盡早明確診斷， 以便及時(shí)把握患者病情， 為治療方案的確定提供有力參考， 促進(jìn)患者預(yù)后改善。肝纖維化進(jìn)展為肝硬化的過程屬于連續(xù)動(dòng)態(tài)過程， 且臨床并無嚴(yán)格分界[4]。隨著肝臟超微結(jié)構(gòu)、分子生物學(xué)的不斷發(fā)展， 肝纖維化的檢查方法也逐漸進(jìn)步， 而目前常用的檢查方法有病理學(xué)、血清學(xué)及影像學(xué)。但肝纖維化的影像學(xué)檢查主要包括CT、超聲等， 但這些方法在肝纖維化判斷中的敏感度或特異度較差， 還需進(jìn)一步對(duì)其的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行論證[5]， 本文不再贅述。

1 肝纖維化的病理檢測

病理檢查的主要方法是肝穿刺活檢， 這一方法是對(duì)肝纖維化診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”， 通過連續(xù)對(duì)肝活檢標(biāo)本切片與染色， 可對(duì)肝組織炎癥、結(jié)構(gòu)、纖維化變化情況予以判斷， 進(jìn)而獲取肝臟纖維化的確切狀況。然而肝穿刺活檢屬于損傷性的檢查方法， 其應(yīng)用也存在一定局限， 主要體現(xiàn)為這一檢驗(yàn)方法的創(chuàng)傷性較大， 且難以保證一次取材可對(duì)整個(gè)肝臟全貌予以反映， 無法實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察， 有假陰性風(fēng)險(xiǎn)[4]， 這些均可影響診斷結(jié)果。

2 肝纖維化的血清學(xué)檢測

血清學(xué)檢測是臨床諸多疾病診斷中常用且有效的方法， 且在諸多疾病診斷中發(fā)揮了重要效用[6]。肝纖維化的血清學(xué)檢測具有非侵入性， 容易測定， 且部分標(biāo)志物靈敏度、特異度與準(zhǔn)確度較高， 能夠?qū)崿F(xiàn)肝纖維化的動(dòng)態(tài)檢測[7]。目前肝纖維化常用的血清學(xué)檢測指標(biāo)較多， 主要可分為細(xì)胞因子、膠原酶類、細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）成分三大類。下文對(duì)這些指標(biāo)的應(yīng)用情況進(jìn)行逐一分析。

2. 1 細(xì)胞因子

2. 1. 1 轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1） TGF-β1是截止到目前為止最強(qiáng)的ECM沉淀促進(jìn)劑， 其可上調(diào)基質(zhì)成分的翻譯、轉(zhuǎn)錄及翻譯后步驟， 對(duì)基質(zhì)蛋白、受體合成有促進(jìn)作用， 能抑制基質(zhì)金屬蛋白酶合成， 促使組織型基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑的合成增加[8]。在肝纖維化不斷加重時(shí)， 組織及血清中TGF-β1的表達(dá)水平隨之升高， 因此TGF-β1可對(duì)肝臟受損程度、肝臟纖維化程度予以反映[9]。

2. 1. 2 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）/谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）比值 國外廣泛應(yīng)用AST、ALT反映肝細(xì)胞受損情況。當(dāng)人體肝纖維化導(dǎo)致肝功能降低時(shí)， 患者AST、ALT明顯升高， 雖然AST、ALT升高程度沒有確切的規(guī)律可循， 但兩者的比值和肝纖維化程度、肝功能損傷之間關(guān)聯(lián)密切[10]。劉發(fā)河等[11]選取112例慢性肝纖維化患者和50例健康體檢者， 發(fā)現(xiàn)肝纖維化患者血清AST/ALT比值和肝纖維化指標(biāo)間存在明顯相關(guān)性。另外， 這一檢測方法方便迅速， 基層醫(yī)院即可完成， 應(yīng)用較為廣泛。

2. 1. 3 血小板源生長因子（PDGF） PDGF是堿性蛋白質(zhì)， 在血小板α顆粒內(nèi)存儲(chǔ)， 為分子量較小的促細(xì)胞分裂素， 可對(duì)在G0/G1期停止的成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等提供刺激作用， 使得眾多細(xì)胞進(jìn)至分裂增殖周期， 促使肝病患者發(fā)揮肝臟纖維增生能力。該因素對(duì)血小板分泌有促進(jìn)貯脂細(xì)胞增殖、脫氧核糖核酸（DNA）合成、肌成纖維細(xì)胞增殖的功效， 可對(duì)膠原降解加以抑制。

2. 2 膠原酶類

2. 2. 1 脯氨酰羥化酶（PH） PH為膠原合成過程中重要的酶， PH的活性和纖維生成刺激之間關(guān)聯(lián)密切， 當(dāng)肝細(xì)胞受損后、膠原增生前， PH的活性處于最高水平。肝纖維化患者中， 脂質(zhì)細(xì)胞、肝細(xì)胞內(nèi)PH水平顯著升高， 這可作為對(duì)肝纖維化早期的重要參考指標(biāo)。

2. 2. 2 單胺氧化酶 單胺氧化酶是對(duì)單氨氧化脫氨反應(yīng)有催化作用的酶， 其是肝纖維化診斷中早期應(yīng)用的血清學(xué)檢測指標(biāo)。單胺氧化酶主要由線粒體合成， 其活性高低和患者體內(nèi)的結(jié)締組織增生之間關(guān)聯(lián)密切[12]。當(dāng)患者肝臟中有假小葉形成時(shí)， 單胺氧化酶水平明顯升高， 而且肝硬化患者中80%的患者單胺氧化酶水平升高[13]。若肝癌患者經(jīng)檢測， 單胺氧化酶水平升高， 則說明患者同時(shí)存在肝硬化。

2. 2. 3 脯氨酸肽酶（PLD） PLD也即脯肽酶， 是一種蛋白水解酶， 在人體內(nèi)廣泛存在， 肝細(xì)胞中含量較多。PLD可反映體內(nèi)膠原代謝情況， 血清中PLD水平的變化和肝損傷程度之間關(guān)聯(lián)密切。有研究顯示， 肝硬化活動(dòng)期、慢性活動(dòng)性肝炎、重癥肝炎、急性肝炎等患者中， PLD和ALT水平均明顯升高， 且異常率可達(dá)到85%左右[14]。然而在靜止期慢性肝炎和肝硬化患者中， PLD水平明顯升高， ALT水平正常， 可見PLD對(duì)急性肝損害、進(jìn)展性肝纖維化均有良好的指示作用[15]。

2. 3 細(xì)胞外基質(zhì)成分

2. 3. 1 Ⅲ型前膠原 Ⅲ型前膠原是正常肝臟中重要的膠原成分， 其和Ⅰ型膠原的占比各為33%。肝臟纖維化進(jìn)程中Ⅰ型 與Ⅲ型前膠原的合成升高， 且降解量降低。Ⅲ型前膠原屬于Ⅲ型前膠原前體， 為肝星狀合成。血清Ⅲ型前膠原含量和肝纖維化程度一致， 且和血清γ-球蛋白水平關(guān)聯(lián)密切。Ⅲ型 前膠原和肝纖維化活動(dòng)程度關(guān)聯(lián)密切[16]， 但并未表現(xiàn)出特異性， 而當(dāng)其他器官發(fā)生纖維化時(shí)， Ⅲ型前膠原水平也明顯升高。Ⅲ型前膠原持續(xù)升高的肝臟中， 可能預(yù)示著疾病會(huì)向肝硬化方向進(jìn)展， 而Ⅲ型前膠原降低到正常范圍則說明病情緩解。由此可見， Ⅲ型前膠原不僅對(duì)肝纖維化的早期診斷有重要應(yīng)用價(jià)值， 同時(shí)在慢性肝病預(yù)后判斷中也有重要意義[17]。 然而， 這一指標(biāo)在對(duì)肝臟纖維化程度診斷中的敏感度方面還存在一定缺陷。

2. 3. 2 血清人層粘連蛋白（LN） LN屬于細(xì)胞外基質(zhì)非膠原糖蛋白， 為星狀細(xì)胞分泌， 一般肝臟中含量較少， 在淋巴管壁、膽管壁、血管壁中分布較廣， 在細(xì)胞間粘連、基因表達(dá)與分化中均可發(fā)揮重要作用。肝纖維化患者中， LN和其他細(xì)胞外基質(zhì)成分交聯(lián)， 可構(gòu)成基底膜樣結(jié)構(gòu)， 因此均可對(duì)肝竇毛細(xì)血管化、匯管區(qū)纖維化等直接反映。現(xiàn)階段， 血清LN可用于對(duì)早期肝纖維化的診斷[18]。

2. 3. 3 Ⅳ型膠原 Ⅳ型膠原為內(nèi)皮細(xì)胞分泌， 是基底膜的重要組成成分。在正常肝臟中， 肝小葉Disse間隙并無基底膜， Ⅳ型膠原含量較少， 而肝纖維化早期就有Ⅳ型膠原水平升高， 其和持續(xù)沉積的粘連蛋白可構(gòu)成完整基底膜， 形成肝竇毛細(xì)血管化， 故而Ⅳ型膠原可用于對(duì)早期肝纖維化加以反映， 其對(duì)肝纖維化、肝硬化均有較高的特異度與敏感度。Ⅳ型膠原不僅可對(duì)肝纖維化早期盡早診斷， 同時(shí)還可對(duì)肝纖維化程度加以反映， 且在慢性遷延性肝炎（慢遷肝）、慢性活動(dòng)型肝炎（慢活肝）、肝硬化、肝癌這一演變過程中， 血清內(nèi)Ⅳ型膠原水平逐漸升高。因此， Ⅳ型膠原還可用作慢性肝纖維化的重要參考依據(jù)。

2. 3. 4 透明質(zhì)酸（HA） 透明質(zhì)酸屬于糖胺多糖， 主要是肝星狀細(xì)胞分泌， 其可經(jīng)血循環(huán)送至肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞， 進(jìn)而降低。當(dāng)肝臟受損之后， 透明質(zhì)酸合成量增多且降解速度減少， 血清透明質(zhì)酸水平升高， 因此可用于對(duì)肝纖維化進(jìn)行診斷。熊智敏[19]研究發(fā)現(xiàn)， 透明質(zhì)酸水平與其肝病受損程度關(guān)系密切， 有較高的臨床診斷價(jià)值。

3 中成藥在肝纖維化治療中的應(yīng)用

目前西醫(yī)無明確的藥物治療肝纖維化， 中醫(yī)中藥是我國具有幾千年歷史的醫(yī)學(xué)寶庫， 當(dāng)代醫(yī)生經(jīng)過不懈努力， 在古方基礎(chǔ)上研發(fā)出多種治療肝纖維化的中成藥， 如復(fù)方鱉甲軟肝片、安絡(luò)化纖丸、扶正化瘀膠囊、肝爽顆粒等， 經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用均有明顯的療效。具有代表性的藥物為復(fù)方鱉甲軟肝片， 肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)（HA、LN等）治療組總有效率為81.34%[20]。有些研究[21， 22]認(rèn)為， 復(fù)方鱉甲軟肝片可以直接逆轉(zhuǎn)肝纖維， 與核苷類抗病毒藥物間接逆轉(zhuǎn)肝纖維化機(jī)理是不同的。2014年《Trails》發(fā)表關(guān)于復(fù)方鱉甲軟肝片的臨床研究[23]， 將應(yīng)用復(fù)方鱉甲軟肝片前后肝組織病理改變相互對(duì)比， 證實(shí)該藥可以逆轉(zhuǎn)肝纖維化。

4 小結(jié)

正因?yàn)楦卫w維化是可以逆轉(zhuǎn)的過程， 因此盡早診斷、盡早治療就顯得十分重要， 故而臨床迫切需要探索一種可對(duì)肝纖維化程度進(jìn)行準(zhǔn)確、及時(shí)反映的指標(biāo)。血清學(xué)檢測操作簡便， 為非侵入性操作， 部分血清學(xué)指標(biāo)和肝纖維化、肝臟受損及其程度之間密切相關(guān)。針對(duì)肝纖維化的治療， 目前主要集中于中成藥的使用上， 且已證實(shí)了其療效。

參考文獻(xiàn)

[1] 賈小芳， 褚巧芳， 袁正宏. 外泌體與病毒感染及HBV相關(guān)肝病的關(guān)系. 臨床肝膽病雜志， 2017， 33（8）：1465-1470.

[2] 左雁， 陳文玲， 胡嚴(yán)勻， 等. 細(xì)胞自噬、肝星狀細(xì)胞活化與肝纖維化的關(guān)系. 山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2016， 17（6）：68-70.

[3] 孫亞朦， 吳曉寧， 周家玲， 等. 慢性乙型肝炎肝纖維化逆轉(zhuǎn)評(píng)估方法的探討. 中華肝臟病雜志， 2016， 24（7）：552-554.

[4] 于馨， 曹軍英， 高越， 等. 超聲造影引導(dǎo)在肝占位性病變穿刺活檢中應(yīng)用價(jià)值. 臨床軍醫(yī)雜志， 2017， 45（5）：466-468.

[5] 吳涵， 周顯禮. 增強(qiáng)影像學(xué)方法評(píng)估肝纖維化/肝硬化的研究進(jìn)展. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 19（10）：682-684.

[6] 張敏， 韓濤. 血清IgG4檢測在IgG4相關(guān)性疾病診治中的作用. 中華肝臟病雜志， 2013， 21（9）：715-717.

[7] 李曉霞， 李彬， 李林， 等. 肝纖維化血清標(biāo)志物的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià). 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2012， 50（25）：75-76.

[8] 侯步云. 轉(zhuǎn)化生長因子β1含量與肝纖維化程度的相關(guān)性與臨床研究. 中國醫(yī)藥指南， 2016， 14（20）：164-165.

[9] 曾智江， 彭強(qiáng). 轉(zhuǎn)化生長因子-β1在肝纖維化中的作用. 肝膽外科雜志， 2016， 24（2）：155-158.

[10] Long MT， Alison P， Massaro JM， et al. The Association between Non-Invasive Hepatic Fibrosis Markers and Cardiometabolic Risk Factors in the Framingham Heart Study. Plos One， 2016， 11（6）：157-158.

[11] 劉發(fā)河， 曾海蓮， 鄭小江， 等. 血清肝纖維化指標(biāo)、AST/ALT比值及血小板檢測在肝纖維化診斷中的作用. 實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)， 2011， 29（3）：251-252.

[12] 白曉茹， 瞿啟芬， 高永生， 等. HBV-DNA載量與MAO及肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)在肝硬化患者中的研究. 中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 30（1）：15-16.

[13] 齊發(fā)梅， 袁秀梅， 賈彥娟， 等. 血清單胺氧化酶與肝纖維化四項(xiàng)在肝硬化早期診斷中的臨床價(jià)值. 實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志， 2013， 5（1）：26-28.

[14] 陳小青. 檢測透明質(zhì)酸、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白和脯氨酸肽酶在診斷肝硬化中的價(jià)值. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢， 2017， 15（17）：112-113.

[15] 洪江， 劉娟. 慢性乙肝合并肝硬化患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、乙肝表面抗原水平與肝功能的相關(guān)性. 上海醫(yī)藥， 2015， 36（7）：47-49.

[16] 竇芊， 楊瑞， 王園園， 等. 慢性乙型肝炎患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)與肝纖維化程度的關(guān)系. 中國老年學(xué)雜志， 2017， 37（3）：658-660.

[17] 陳麗， 鄧澤虎. 透明質(zhì)酸、Ⅲ型前膠原及Ⅳ型膠水平與肝纖維化程度的相關(guān)性研究. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床， 2016， 13（12）：1659-1660.

[18] 張新弟， 李衛(wèi)娟， 高婭妮， 等. 血清層粘連蛋白、透明質(zhì)酸診斷肝纖維化的價(jià)值. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2017， 19（23）：111-113.

[19] 熊智敏. 血清HA檢測在診斷肝纖維化中的臨床應(yīng)用. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2017， 14（12）：125-126.

[20] 陳德永， 楊永平. 復(fù)方鱉甲軟肝片治療慢性乙型肝炎肝纖維化Ⅱ期臨床試驗(yàn)總結(jié). 傳染病信息， 1999， 12（2）：61-62.

[21] Dong Q， Qiu LL， Zhang CE， et al. Identification of compounds in an anti-fibrosis Chinese medicine（Fufang Biejia Ruangan Pill） and its absorbed components in rat biofluids and liver by UPLC-MS. Journal of Chromatography B Analytical Technologies in the Biomedical & Life Sciences， 2016， 1026：145-151.

[22] Guo SG， Zhang W， Jiang T， et al. Influence of serum collected from rat perfused with compound Biejiaruangan drug on hepatic stellate cells. World J Gastroenterol， 2004， 10（10）：1487-1494.

[23] Qu J， Yu Z， Qin L， et al. Blocking and reversing hepatic fibrosis in patients with chronic hepatitis B treated by traditional Chinese medicine （tablets of biejia ruangan or RGT）： study protocol for a randomized controlled trial. Trials， 2014， 15（1）：438.

[收稿日期：2018-12-03]