Walkabout步行器訓(xùn)練治療胸腰椎多發(fā)性損傷致雙下肢不全癱患者1例

徐輝　張寅萌　段好陽(yáng)

【關(guān)鍵詞】 Walkabout步行器;胸腰椎多發(fā)性損傷;雙下肢不全癱;運(yùn)動(dòng)功能

脊髓損傷（spinal cord injury， SCI）是脊柱骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 表現(xiàn)為損傷節(jié)段以下肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能喪失及二便功能障礙， 多發(fā)生在胸腰段， 常為多發(fā)性損傷。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展， 脊髓損傷患者的存活率不斷升高， 但大部分存活患者不僅會(huì)出現(xiàn)截癱后各種功能障礙的癥狀， 還會(huì)出現(xiàn)許多心理問(wèn)題， 嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量， 給患者本人及整個(gè)社會(huì)造成巨大的負(fù)擔(dān)[1]。目前， 針對(duì)脊髓損傷的預(yù)防、治療和康復(fù)等方面的研究已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的重大課題， 治療脊髓損傷的藥物和手術(shù)尚無(wú)重大突破， 但隨著現(xiàn)代生物力學(xué)、生物工程學(xué)的發(fā)展， 康復(fù)醫(yī)學(xué)在恢復(fù)患者功能方面卻有重要進(jìn)展， 通過(guò)借助現(xiàn)代科技的高新技術(shù)， 利用殘存肌力可使患者實(shí)現(xiàn)不同程度地生活自理， 使其重返工作崗位和社會(huì)交往[2-4]。

近期， 本科為1例胸腰椎多發(fā)性損傷致雙下肢不全癱患者裝配了德國(guó)奧托博克假肢矯形器公司的Walkabout步行器， 經(jīng)過(guò)系統(tǒng)康復(fù)治療及步態(tài)訓(xùn)練， 使其建立了代償性站立與行走功能， 提高了其日常生活活動(dòng)能力， 取得了良好的效果。

1 病例資料

患者， 男， 年齡30歲。于2018年1月2日從高處不慎墜落， 傷后出現(xiàn)胸腰部疼痛， 活動(dòng)受限， 伴雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙， 被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診， 行影像學(xué)檢查診斷為“胸腰椎多發(fā)骨折;雙下肢不全癱”， 查體：雙下肢肌力0級(jí);雙側(cè)內(nèi)收肌、伸肌肌張力減低， 雙側(cè)L1以下淺感覺(jué)減退， 雙側(cè)膝腱反射減弱， 雙側(cè)跟腱攣縮， 雙側(cè)踝陣攣陰性， 右側(cè)Babinski、Chaddock征陽(yáng)性。在全身麻醉下行“腰椎內(nèi)固定術(shù)”， 術(shù)后給予對(duì)癥支持治療和早期康復(fù)治療。常規(guī)系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練， 6 d/周， 2次/d， 40 min/次， 4周為1個(gè)療程， 共訓(xùn)練3個(gè)療程。其后， 患者佩戴Walkabout步行器進(jìn)行訓(xùn)練， 重點(diǎn)進(jìn)行軀干“引體向上”、“提髖”、“移肩”（骨盆旋轉(zhuǎn)和髖軀干屈曲）及步態(tài)步行訓(xùn)練。6 d/周， 2次/d， 40 min/次， 共訓(xùn)練6周?？祻?fù)結(jié)果：右側(cè)屈髖肌群肌力3級(jí)， 右側(cè)伸膝肌群肌力2級(jí)， 左側(cè)屈髖肌群肌力2+級(jí)， 左側(cè)伸膝肌群肌力2級(jí)， 余雙下肢肌力0級(jí);坐位平衡3級(jí)， 站位平衡2級(jí);6 min步行約110 m， 10 min步行約160 m;日常生活能力量表（ADL）評(píng)分65分， 脊髓獨(dú)立性評(píng)估量表（SCIM）評(píng)分81分。

2 討論

胸腰段脊髓損傷常會(huì)造成損傷平面以下出現(xiàn)一系列的功能障礙， 使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的抑郁或焦慮， 失去生活和工作的信心， 同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥， 成為致死的主要原因之一[5-7]。

多數(shù)患者具有恢復(fù)行走功能的強(qiáng)烈渴望， 而現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)無(wú)法取得理想效果， Walkabout步行器在一定程度上彌補(bǔ)了這一不足， 能夠作為步行功能的補(bǔ)充， 有利于患者的康復(fù)， 同時(shí)對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防也有重要意義， 如預(yù)防肌肉萎縮， 增加下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度、防止軟組織痙攣和攣縮、預(yù)防骨質(zhì)疏松、改善二便功能、防止壓瘡和深靜脈血栓形成等， 并且能使患者從心理上克服抑郁、悲觀等心理障礙。

Walkabout步行器是利用鐘擺的原理， 當(dāng)患者重心轉(zhuǎn)移時(shí)， 在位于大腿矯形器內(nèi)側(cè)的互動(dòng)鉸鏈（鉸鏈的轉(zhuǎn)動(dòng)中心）裝置的作用下實(shí)現(xiàn)癱瘓肢體的被動(dòng)向前移動(dòng)[8， 9]。行走時(shí)， 重心向一側(cè)移動(dòng)， 帶動(dòng)擺動(dòng)腿離開(kāi)地面， 使懸空的下肢在重力的作用下依靠互動(dòng)式鉸鏈裝置隨著重心前移和慣性的作用向前擺動(dòng)， 從而完成邁出腿的動(dòng)作， 最終實(shí)現(xiàn)交叉向前運(yùn)動(dòng)。從穿戴矯形器后患者的穩(wěn)定性看， Walkabout因機(jī)械轉(zhuǎn)動(dòng)中心（即矯形器的機(jī)械髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)中心）相對(duì)于生理髖關(guān)節(jié)的轉(zhuǎn)動(dòng)中心低， 大腿內(nèi)側(cè)擺動(dòng)裝置與雙腿的膝踝足矯形器（KAFO）緊連在一起， 所以使下肢冠狀面穩(wěn)定性相對(duì)提高， 但因缺乏下軀干及骨盆固定裝置故矢狀面平衡較差， 所以配戴Walkabout步行器的患者要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練， 特別要加強(qiáng)上肢、核心肌群的肌力和耐力的訓(xùn)練， 以保持足夠的力量維持軀體的平衡。此外， 下腰腹部的屈、伸肌群和旋轉(zhuǎn)肌群對(duì)于軀干平衡和步行能力有重要的作用， 這部分肌力在步行邁步中也發(fā)揮重要作用， 故亦應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練。另外， 步行器的應(yīng)用還要根據(jù)脊髓損傷水平進(jìn)行選擇， 一般來(lái)說(shuō)損傷水平越低效果越好[6]。

本研究觀察1例胸腰椎多發(fā)性損傷致雙下肢不全癱患者在傳統(tǒng)康復(fù)的基礎(chǔ)上增加Walkabout步行器訓(xùn)練， 通過(guò)分析患者裝配前、后評(píng)定指數(shù)， 患者提高最明顯的是行走功能， 由此又使床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、入廁及大、小便控制能力得到不同程度的改善， 達(dá)到了配戴步行器的主要目的， 分析其原因：①脊柱穩(wěn)定性是應(yīng)用Walkabout步行器訓(xùn)練的基礎(chǔ)。通過(guò)影像學(xué)和脊柱穩(wěn)定性的評(píng)定證實(shí)胸腰椎的穩(wěn)定受到破壞， 經(jīng)過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定， 同時(shí)增加相應(yīng)的外固定， 使脊柱得到穩(wěn)定， 為后期的步行訓(xùn)練奠定了基礎(chǔ)。②前期系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練是應(yīng)用Walkabout步行器訓(xùn)練的關(guān)鍵。通過(guò)前期系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練使患者的下肢沒(méi)有出現(xiàn)明顯的畸形和攣縮， 且具備了較強(qiáng)的上肢及腰背肌肌力、正常的心肺功能、獨(dú)立的床椅轉(zhuǎn)移及3級(jí)坐位平衡功能， 成為后期步行的關(guān)鍵。③良好的心理素質(zhì)是應(yīng)用Walkabout步行器訓(xùn)練的動(dòng)力。患者只有具備了積極康復(fù)的態(tài)度， 才能主動(dòng)配合進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練， 最終達(dá)到功能性步行的康復(fù)目標(biāo)[3]。

值得強(qiáng)調(diào)的是， 為脊髓損傷患者裝配Walkabout步行器只是為其提供了一個(gè)較理想的步行輔助裝置， 只有在系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行行走訓(xùn)練， 才能夠提高步行器的價(jià)值， 使患者恢復(fù)較有實(shí)際意義的行走功能， 提高ADL功能。同時(shí)， Walkabout步行器存在一定的適用范圍， 不能完全替代輪椅的作用， 也不是所有的截癱患者都能裝配該行走器。

本研究嘗試對(duì)上下肢截癱1例患者佩戴Walkabout步行器進(jìn)行功能訓(xùn)練， 認(rèn)為明顯改善步行能力和日常生活活動(dòng)能力， 然而Walkabout步行器在應(yīng)用中尚存在一些不足之處， 因此， 有關(guān)脊髓損傷后截癱患者使用Walkabout步行器行走訓(xùn)練及臨床應(yīng)用方面的問(wèn)題， 值得深入地探討與研究。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2018-09-30]