剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠46例治療體會(huì)

毛雪寶　呂俊

【摘要】 目的 探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）聯(lián)合清宮術(shù)在治療子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）中的價(jià)值。方法 回顧性分析46例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料和治療情況， 觀察其治療效果。結(jié)果 46例 患者均治愈并保留子宮， 治療成功率為100%。42例為內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠， 行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)后2周復(fù)查陰道彩超子宮恢復(fù)正常， 血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）均于術(shù)后20～45 d降至正常， 陰道流血持續(xù)時(shí)間25～36 d。3例患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)后子宮瘢痕處仍有包塊， 故采取經(jīng)腹剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術(shù)， 1例疑子宮瘢痕處不全破裂的患者行子宮動(dòng)脈栓塞后再行經(jīng)腹剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后血HCG恢復(fù)正常時(shí)間為（15±3）d， 陰道彩超顯示子宮恢復(fù)正常時(shí)間為（22±7）d。結(jié)論 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)是治療內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的理想方法。

【關(guān)鍵詞】 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù);清宮術(shù);剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

【Abstract】 Objective To discuss the value of uterine artery embolization （UAE） combined with uterine curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy （CSP） after cesarean section of lower uterus. Methods The clinical data and treatment of 46 cases of cesarean scar pregnancy were retrospectively analyzed， and the treatment effect was observed. Results All 46 cases were cured and retained uterus， with success rate as 100%. 42 cases of endogenous cesarean scar pregnancy were treated with uterine artery embolization and uterine curettage， and the uterus returned to normal by color Doppler ultrasound 2 weeks after operation. The serum human chorionic gonadotropin （HCG） decreased to normal 20～45 d after operation， and the duration of vaginal bleeding was 25～36 d. 3 patients underwent uterine artery embolization combined with cesarean section for scar pregnancies because there were still lumps in the scar of uterus after uterine curettage. 1 suspected case of incomplete rupture of uterine scar underwent uterine artery embolization followed by abdominal cesarean section scar pregnancy lesion clearance combined with uterine scar repair. Postoperative blood HCG returned to normal time was （15±3） d， and vaginal color Doppler ultrasound showed that uterus returned to normal time was （22±7） d. Conclusion Uterine artery embolization combined with uterine curettage is an ideal method for the treatment of endogenous cesarean scar pregnancy.

【Key words】 Uterine artery embolization; Hysterectomy; Cesarean scar pregnancy

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是指既往有剖宮產(chǎn)史孕婦， 此次妊娠胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處， 是一種特殊的異位妊娠， 是剖宮產(chǎn)術(shù)的嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的上升， 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生率也隨之不斷升高， 其發(fā)病率占剖宮產(chǎn)的1/1800～1/1216， 其在有1次剖宮產(chǎn)史婦女中的發(fā)生率為0.15%， 在有2次及以上剖宮產(chǎn)史婦女中的發(fā)生率為6.1%[2]。瘢痕子宮切口處由于肌壁薄弱易引起子宮破裂、大出血、失血性休克， 甚至?xí)＜吧?因而成為新的婦科急癥之一。目前病因尚未明確， 亦沒(méi)有統(tǒng)一且標(biāo)準(zhǔn)的治療方法， 如何做到早期診斷及正確處理顯得至關(guān)重要， 需根據(jù)患者的病情、年齡、有無(wú)再生育要求及醫(yī)療技術(shù)條件制定個(gè)體化的治療方案。本院2014年 1月～2017年12月對(duì)46例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization， UAE）聯(lián)合清宮術(shù)并輔以米非司酮口服， 取得了較好的治療效果， 現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年1月～2017年12月收治的46例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象， 年齡26～39歲， 平均年齡（30.2±3.5）歲;本次瘢痕妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為2～10年， 既往有1次剖宮產(chǎn)史者32例， 有2次及以上剖宮產(chǎn)史者14例;人工流產(chǎn)（人流）次數(shù)1～4次， 平均人流次數(shù)（2.0± 0.6）次;停經(jīng)時(shí)間42～67 d， 平均停經(jīng)時(shí)間（56.2±6.23）d;無(wú)陰道流血5例， 其余41例均有陰道流血， 平均陰道流血天數(shù)（8.1±12.6）d;入院時(shí)血清HCG為0～31673 U/L， 平均入院時(shí)血清HCG（20536±16530）U/L， 其中1例患者一直有不規(guī)則陰道流血5個(gè)月余， 入院時(shí)血清HCG已降至正常。有2例在外院診斷早孕行人流術(shù)， 陰道大流血轉(zhuǎn)至本院， 1例因子宮下段瘢痕處不全破裂轉(zhuǎn)入本院， 陶氏腔積液， 宮腔積血， 宮底臍下2指。術(shù)前血紅蛋白65～126 g/L， 平均術(shù)前血紅蛋白（82.0± 20.6）g/L。

1. 2 方法

1. 2. 1 診斷 根據(jù)病史、婦科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及陰道彩超檢查做出診斷。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查是診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的重要方法。經(jīng)腹及經(jīng)陰彩色多普勒超聲聯(lián)合檢查可以更全面了解病情[3， 4]。彩色多普勒血流顯像與B超顯像配合有助于明確診斷并指導(dǎo)治療[5]。血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）測(cè)定主要用于指導(dǎo)治療方法的選擇和監(jiān)測(cè)治療效果。如果超聲難以明確診斷瘢痕情況， 建議采用核磁共振檢查精確評(píng)估孕囊與子宮瘢痕的關(guān)系。

1. 2. 2 治療方法 患者待入院后完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查， 在局部麻醉（局麻）下行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)， 除1例入院時(shí)疑子宮瘢痕處不全破裂介入術(shù)后24 h行經(jīng)腹剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術(shù)+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)外， 其余病例介入術(shù)后24～48 h 在B超監(jiān)視下行清宮術(shù)， 如血清HCG水平較高， 輔以米非司酮口服50 mg/次， 每12小時(shí)1次， 共150 mg， 術(shù)后監(jiān)測(cè)血清HCG及陰道彩超至正常。

1. 3 隨訪 患者術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查， 隨訪月經(jīng)、子宮恢復(fù)情況、卵巢功能及術(shù)后妊娠情況。

2 結(jié)果

46例患者有42例為內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠， 行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)后2周復(fù)查陰道彩超子宮恢復(fù)正常， 血HCG均于術(shù)后20～45 d降至正常， 陰道流血持續(xù)時(shí)間25～36 d。3例患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)后子宮瘢痕處仍有包塊， 故采取經(jīng)腹剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術(shù);1例疑子宮不全破裂的患者行子宮動(dòng)脈栓塞后再行經(jīng)腹剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)， 術(shù)后血HCG恢復(fù)正常時(shí)間為（15±3）d， 陰道彩超顯示子宮恢復(fù)正常時(shí)間為（22±7）d。46例 患者均痊愈出院并保全子宮， 治愈成功率為100%， 平均住院時(shí)間（10±4）d， 45例患者于術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)正常， 1例患者閉經(jīng)6個(gè)月， 查性激素全套正常， 予以克齡蒙治療后月經(jīng)恢復(fù)。1例患者術(shù)后1年后再次妊娠為近子宮切口妊娠， 行藥流后行清宮術(shù)， 其余患者均避孕未再妊娠。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病因尚不清楚， 主要發(fā)病機(jī)制為子宮切口愈合不良， 形成開口于宮頸管的局部凹陷性缺陷， 再次妊娠時(shí)受精卵著床于該缺陷處， 形成剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。任何干擾子宮瘢痕機(jī)化的因素， 均可導(dǎo)致瘢痕發(fā)生不同程度缺陷[6]。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是受精卵著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處的罕見(jiàn)異位妊娠， 是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥， 可能導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂、致命性大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。為了避免這些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生， 應(yīng)提高對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的認(rèn)識(shí)， 做到早診斷、早治療， 避免誤診。本院診治的46例患者中有2例 曾在外院診斷早孕行人流術(shù)后陰道大流血轉(zhuǎn)入本院。對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的再次妊娠， 陰道彩超檢查時(shí)一定要警惕瘢痕妊娠的發(fā)生， 提高對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期識(shí)別能力。彩色多普勒的應(yīng)用及超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立使得越來(lái)越多的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠得到早期診斷。隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的深入， 臨床診治的經(jīng)驗(yàn)不斷得到積累。然而， 因該病臨床表現(xiàn)的多樣性， 迄今為止尚未形成規(guī)范的診療共識(shí)。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分型目前主要分為2種：一種是內(nèi)生型， 即孕囊種植在前次剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處， 但向?qū)m腔生長(zhǎng)， 有繼續(xù)妊娠的可能， 但常至孕中、晚期發(fā)生胎盤植入子宮破裂及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥;另一種是外生型， 即絨毛深深地植入瘢痕中， 并朝向膀胱及腹腔生長(zhǎng)， 孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂， 風(fēng)險(xiǎn)極大[7]。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療目標(biāo)為終止妊娠、去除病灶、保留生育能力、保障患者的安全， 同時(shí)盡可能減少對(duì)患者的損傷。治療原則為早發(fā)現(xiàn)、早治療、減少并發(fā)癥、避免期待治療和盲目刮宮[8]。根據(jù)患者年齡、病情、超聲或磁共振成像（MRI）特點(diǎn)、血HCG水平、生育要求進(jìn)行個(gè)體化治療。目前主要的治療方法有藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞止血、清宮術(shù)、子宮瘢痕處病灶清除術(shù)以及經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡及宮腔鏡方式采取子宮修補(bǔ)術(shù)， 必要時(shí)可切除子宮以確保患者安全， 通常多采用綜合治療。子宮切除術(shù)僅在經(jīng)保守治療不能控制的陰道大流血、子宮破裂（子宮修補(bǔ)困難及不要求保留生育功能的患者）， 應(yīng)作為治療的最后選擇。對(duì)于沒(méi)有條件行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的基層醫(yī)院在確診子宮瘢痕妊娠后不應(yīng)盲目刮宮， 應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療以避免對(duì)患者造成不可挽回的損傷。

自70年代介入技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)后出血以來(lái)， 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)已成為婦產(chǎn)科大出血性疾病預(yù)防和控制的重要措施， 此術(shù)式能迅速止血， 聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮是目前首選的治療方法， 幾乎適用于所有剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者[9]。本院對(duì)46例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)， 其中42例內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后24～48 h內(nèi)行清宮術(shù)獲得滿意效果。清宮術(shù)前再次復(fù)查陰道彩超確認(rèn)子宮瘢痕處血流情況及瘢痕妊娠類型， 確認(rèn)栓塞的效果， 46例患者栓塞均成功， 45例行清宮術(shù)中陰道流血少;剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者瘢痕處肌層薄弱或缺如， 在B超監(jiān)視下行清宮術(shù)可降低子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。3例患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)后復(fù)查陰道彩超子宮切口處仍有包塊， 故采取經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠清除術(shù)。外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠完全種植在瘢痕缺損處并朝向膀胱及腹腔生長(zhǎng)， 有自發(fā)性子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)， 應(yīng)行子宮瘢痕妊娠病灶清除聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。本組1例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者在入院時(shí)陰道彩超顯示陶氏腔積液， 宮腔積血， 宮底臍下2指考慮子宮下段不全破裂行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后再行經(jīng)腹子宮瘢痕處妊娠病灶清除聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。46例患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后均無(wú)陰道大流血， 且保留了子宮。

子宮動(dòng)脈化學(xué)栓塞也應(yīng)用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠， 可取得良好臨床療效， 但可能會(huì)出現(xiàn)卵巢早衰、子宮內(nèi)膜萎縮導(dǎo)致的閉 經(jīng)等并發(fā)癥[10]。子宮動(dòng)脈化學(xué)栓塞后閉經(jīng)可能為暫時(shí)性閉經(jīng)， 并不代表卵巢功能衰退。大部分年輕患者可以通過(guò)機(jī)體的代償而恢復(fù)正常月經(jīng)。部分卵巢功能減退的原因?yàn)樗ㄈ麆┙?jīng)子宮卵巢動(dòng)脈吻合支栓塞卵巢血管網(wǎng)而影響卵巢功能[11]。 本組46例患者有1例出現(xiàn)閉經(jīng)6個(gè)月， 但查性激素全套提示卵巢功能正常， 可能與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后子宮內(nèi)膜萎縮有關(guān)， 行克齡蒙人工周期治療后月經(jīng)恢復(fù)。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后可出現(xiàn)發(fā)熱、下腹及腰骶部疼痛不適， 可能因介入栓塞劑或壞死組織吸收所致， 但應(yīng)及時(shí)排除感染的可能;腹痛癥狀與子宮缺血引起子宮收縮、炎癥反應(yīng)因子刺激等刺激神經(jīng)末梢有關(guān)[12]。本組患者有5例患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱， 體溫均<38.5℃， 給予對(duì)癥治療后體溫3 d內(nèi)降至正常;8例患者出現(xiàn)不同程度的下腹及腰骶部疼痛不適， 疼痛明顯者可予以解熱止痛藥對(duì)癥處理， 一般介入術(shù)后3 d后可自行緩解。

綜上所述， 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的理想治療方法， 其有快速止血、減少術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間、降低大出血及子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)、保留生育功能的優(yōu)點(diǎn);子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)是治療內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的理想方法， 值得臨床廣泛推廣。但由于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高， 其遠(yuǎn)期并發(fā)癥還有待于進(jìn)一步證實(shí)， 在臨床使用中還要不斷地優(yōu)化技術(shù)， 降低成本， 以利于在臨床的合理應(yīng)用。

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[收稿日期：2018-10-18]