支架取栓術(shù)治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞效果分析

徐可　蔡楚偉　黃桂琴

【摘要】 目的 分析支架取栓術(shù)治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞的臨床效果。方法 28例急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者， 利用Solitaire FR型支架取栓術(shù)治療， 觀察其效果。結(jié)果 28例患者均為大腦中動(dòng)脈M1段閉塞（右側(cè)12例， 左側(cè)16例）， 26例血管再通（92.9%）， 再通后發(fā)生再灌注出血1例（3.8%）， 家屬拒絕手術(shù)， 放棄治療， 1例發(fā)生大面積腦梗死行去骨瓣減壓術(shù)（3.8%）。2例血管未通（7.1%）， 出現(xiàn)大面積腦梗死。術(shù)后90 d進(jìn)行隨訪， 因再灌注出血、腦腫脹或其他并發(fā)癥共死亡4例， 患者預(yù)后良好14例（58.3%）。結(jié)論 支架取栓術(shù)治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞可獲得良好血管再通， 提高臨床預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 急性大腦中動(dòng)脈閉塞;支架取栓術(shù);效果

【Abstract】 Objective ? To analyze the clinical effect of stent thrombectomy for for the treatment of acute middle cerebral artery occlusion. Methods ? A total of 28 patients with acute middle cerebral artery occlusion were treated with Solitaire FR stent thrombectomy and the effect was observed. Results ? All the 28 patients were middle cerebral artery M1 occlusion （12 right cases， 16 left cases）， 26 cases （92.9%） were revascularized and 1 case （3.8%） suffered from reperfusion hemorrhage after revascularization. The family refused operation and gave up treatment， and 1 case （3.8%） suffered from massive cerebral infarction underwent decompression with decompressive craniectomy. 2 vascular failure cases （7.1%） suffered from massive cerebral infarction. After 90 d of follow-up， 4 patients died of reperfusion hemorrhage， brain swelling or other complications， and 14 patients （58.3%） had good prognosis. Conclusion ? Stent thrombectomy for acute middle cerebral artery occlusion can achieve good vascular recanalization and improve clinical prognosis.

【Key words】 Acute middle cerebral artery occlusion; Stent thrombectomy; Effect

急性大腦中動(dòng)脈閉塞引起嚴(yán)重臨床癥狀， 若閉塞血管短時(shí)間內(nèi)未實(shí)現(xiàn)再通， 雖經(jīng)過(guò)積極治療， 多數(shù)患者仍遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙， 甚至危及生命[1]。近年來(lái)， 多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果均表明， 對(duì)于前循環(huán)近端動(dòng)脈急性閉塞， 血管內(nèi)介入治療可獲得更高的血管再通率， 并能使患者更好地獲益[2-4]。Solitaire FR型支架取栓裝置應(yīng)用簡(jiǎn)單、釋放方便、可回收， 且取栓效果已被證實(shí)顯著優(yōu)于以往的幾種取栓或吸栓裝置[5-7]。本研究通過(guò)回顧分析本院急性大腦中動(dòng)脈閉塞行血管內(nèi)介入治療患者的臨床資料， 探討分析支架取栓術(shù)對(duì)急性大腦中動(dòng)脈閉塞的效果， 以期更快實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年10月～2017年12月汕頭市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的28例急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者， 其中男18例， 女10例， 年齡45～83歲。既往高血壓病史15例， 合并糖尿病病史10例， 發(fā)病時(shí)心房顫動(dòng)（房顫）13例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)， 患者或其家屬均簽署了手術(shù)知情同意書。

1. 2 方法 患者均利用Solitaire FR型支架取栓術(shù)治療， 采用局部麻醉+神經(jīng)鎮(zhèn)靜麻醉?；颊呷∑脚P位， 經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈Seldinger 技術(shù)穿刺， 已行靜脈溶栓治療患者不常規(guī)全身肝素化， 直接取栓患者按常規(guī)劑量肝素化。常規(guī)行主動(dòng)脈弓造影了解弓型情況， 根據(jù)患者癥狀先行責(zé)任動(dòng)脈造影， 確定為急性大腦中動(dòng)脈閉塞， 如同側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段缺如， 行對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影了解側(cè)支循環(huán)情況。確認(rèn)大腦中動(dòng)脈閉塞后， 在泥鰍導(dǎo)絲指引下將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管（chapron）放置在同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段， 造影了解大腦中動(dòng)脈閉塞近端位置， 使用微導(dǎo)絲小心通過(guò)閉塞段， Rebar-18微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲指引下越過(guò)血栓部位， 到達(dá)大腦中動(dòng)脈M2段， 微導(dǎo)管造影確定在真腔內(nèi)， 根據(jù)造影劑逆流情況不斷回撤微導(dǎo)管直至清楚顯示閉塞遠(yuǎn)端部位， 將Solitaire FR 4*20支架在閉塞處釋放， 確保支架遠(yuǎn)端越過(guò)閉塞段， 5 min 后， 關(guān)閉沖洗等滲鹽水， 將支架導(dǎo)管以及支架推送干固定鎖死， 使用推拉技術(shù)， 將支架、Rebar-18微導(dǎo)管一并拉出體外， 同時(shí)用50 ml 注射器連接指引導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓抽吸。第1次取栓后小劑量手推造影了解閉塞部位， 如果前向血流通暢[腦梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in cerebralinfarction， TICI）Ⅲ級(jí)]并能維持， 結(jié)束手術(shù)。如果血流通暢欠佳， 觀察后再次閉塞， 則根據(jù)閉塞段長(zhǎng)度及血管直徑， 使用球囊擴(kuò)張閉塞段血管， 同時(shí)動(dòng)脈及靜脈內(nèi)使用鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（商品名：欣維寧）， 等待并觀察血流情況， 必要時(shí)1期行支架成形術(shù)。如第1次取栓失敗， 血流較術(shù)前無(wú)改變， 再次使用支架拉栓， 如血流仍未復(fù)流， 則使用抽吸技術(shù)將5F Navien 顱內(nèi)支撐導(dǎo)管輸送至胸椎C1水平。在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下， 將Rebar-18 微導(dǎo)管再次穿過(guò)血管閉塞處， 將支架在閉塞處釋放， 利用支架張力將Navien導(dǎo)管輸送至大腦中動(dòng)脈M1段栓子近端， 支架釋放5 min 后， 關(guān)閉沖洗等滲鹽水， 擰開5F Navien Y 閥， 將支架、Rebar-18 微導(dǎo)管一并拉出體外， 同時(shí)用50 ml 注射器連接5F Navien 抽吸。如負(fù)壓抽吸阻力大， 血液不能回抽入注射器， 則連同Navien一起撤出體外。小劑量手推造影， 根據(jù)造影結(jié)果， 決定是否再次取栓。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)TICI分級(jí)評(píng)估血管再通情況， 其中TICI 0 級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱa 級(jí)為血管未通， TICI Ⅱb ～Ⅲ級(jí)為血管再通。術(shù)后90 d 進(jìn)行門診隨訪， 無(wú)法來(lái)院者采用電話隨訪方式， 并采用改良Ranking量表mRS評(píng)估患者預(yù)后， mRS評(píng)分0～2分為預(yù)后良好。

2 結(jié)果

28例患者均為大腦中動(dòng)脈M1段閉塞（右側(cè)12例， 左側(cè)16例）， 26例血管再通（92.9%）， 再通后發(fā)生再灌注出血1例（3.8%）， 家屬拒絕手術(shù)， 放棄治療， 1例發(fā)生大面積腦梗死行去骨瓣減壓術(shù)（3.8%）。2例血管未通（7.1%）， 出現(xiàn)大面積腦梗死。術(shù)后90 d 進(jìn)行隨訪， 因再灌注出血、腦腫脹或其他并發(fā)癥共死亡4例， 患者預(yù)后良好14例（58.3%）。

3 討論

急性大腦中動(dòng)脈閉塞主要是由于供應(yīng)相應(yīng)腦組織的血管急性閉塞引起腦組織缺血、缺氧， 進(jìn)而造成腦組織水腫、壞死。若不能于短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)供血， 則會(huì)使得相應(yīng)供血區(qū)域腦組織水腫、壞死。特別是顱內(nèi)大血管的急性閉塞引起嚴(yán)重癥狀， 臨床愈后極差。因此， 盡早使閉塞血管恢復(fù)血流灌注是治療首要目標(biāo)。靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） 是治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞時(shí)間窗內(nèi)的首選方案。但是靜脈溶栓時(shí)間窗短， 對(duì)大血管閉塞的再通率低， 與靜脈溶栓相比， 血管內(nèi)機(jī)械開通治療時(shí)間窗更長(zhǎng)， 并且血管再通率更高、臨床預(yù)后更佳[8， 9]。

本研究結(jié)果顯示， 28例患者均為大腦中動(dòng)脈M1段閉塞（右側(cè)12例， 左側(cè)16例）， 26例血管再通（92.9%）， 再通后發(fā)生再灌注出血1例（3.8%）， 家屬拒絕手術(shù)， 放棄治療， 1例發(fā)生大面積腦梗死行去骨瓣減壓術(shù)（3.8%）。2例血管未通（7.1%）， 出現(xiàn)大面積腦梗死。術(shù)后90 d 進(jìn)行隨訪， 因再灌注出血、腦腫脹或其他并發(fā)癥共死亡4例， 患者預(yù)后良好14例（58.3%）。針對(duì)不同患者應(yīng)有個(gè)體化分析， 全面評(píng)估患者病情， 結(jié)合術(shù)中造影側(cè)支循環(huán)情況， 閉塞段近端、閉塞段、閉塞段遠(yuǎn)端血流情況， 采用不同治療方案， 從而實(shí)現(xiàn)閉塞血管快速再通。

綜上所述， 支架取栓術(shù)治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞可獲得良好血管再通， 提高臨床預(yù)后。

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[收稿日期：2018-09-19]