居家康復護理早期改善老年人吞咽功能的效果評價

張慧穎 邵秀芹 全爽 米同舟 石艷紅

(南昌大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，江西 南昌 330006)

截至2015年末我國老年人口數(shù)量達到2.22億〔1〕，研究報道近1/3的老年人存在吞咽障礙情況〔2〕，社區(qū)老人吞咽障礙發(fā)病率為14%～35%〔3〕。居家養(yǎng)老是我國養(yǎng)老服務體系的基礎，然而居家老人吞咽障礙的存在卻未引起照顧者、社區(qū)相關人員的重視，影響老人活動功能、健康、營養(yǎng)狀況，降低生活質(zhì)量，增加死亡率〔4〕。本研究以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為支撐的養(yǎng)老服務體系為基準，從吞咽障礙的篩查、預防、居家康復治療和護理深入老人家庭，進行專業(yè)的康復訓練指導，對吞咽障礙者進行居家康復護理干預，樹立老人及照顧者吞咽障礙的康復理念和管理意識，改善吞咽功能。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法，隨機選取2017年9月至2018年2月江西省南昌市3個社區(qū)132例居家老人進行吞咽功能篩查與評估，37例老人存在吞咽障礙。納入標準：①年齡≥60歲；②意識清楚、智能正常；③知情同意，依從性良好，配合評估與訓練；排除標準：①心、肝、腎等臟器損傷伴嚴重軀體疾??；②精神分裂、人格障礙、抑郁等精神疾?。虎壅J知障礙、言語障礙等溝通障礙。

1.2研究方法 康復小組成員(康復醫(yī)師、康復治療師、康復護理研究生)對132例居家老人進行標準吞咽功能量表三步法篩查并評估吞咽功能。無吞咽障礙的老人予以日常生活健康指導；有吞咽障礙的老人予以居家吞咽康復護理。受試當天示范和指導吞咽康復訓練和冷熱刷洗口腔護理方法〔5〕，分別于受試當天(干預前)和受試后6個月(干預后)分別評估老人吞咽療效、口腔衛(wèi)生、日常生活能力、誤吸發(fā)生情況，受訪中間每月電話咨詢并督導訓練，對有問題的老人及時到家中指導，解除老人的困惑。

1.2.1吞咽功能篩查與評估 采用標準吞咽功能篩查量表(SSA)〔6〕，由2名經(jīng)過嚴格培訓的康復護理研究生對居家老人進行吞咽功能評估。量表評分18～46分，分數(shù)越高，說明吞咽功能越差。

1.2.2吞咽功能訓練 由1名康復醫(yī)師、1名康復治療師、1名康復護理研究生協(xié)同指導照顧者及老人掌握必要的康復知識，喂食方法，食物種類，誤吸的處理，督促老人堅持吞咽功能訓練。

1.2.2.1基礎訓練 舌部肌群運動、下頜運動、口唇運動、面頰運動、呼吸運動、頭頸部放松訓練、咳嗽訓練、咽部冰刺激、吞咽手法練習。

1.2.2.2攝食訓練 確認老人吞咽能力：①攝食前后訓練：進行冷熱刷洗口腔護理、舌肌及咀嚼肌運動、頰肌和喉部內(nèi)收肌運動；②攝食要求：進食時保持環(huán)境安靜；③進食體位：以軀干后傾、輕度頸前屈位進食為好。能坐起的老人，取坐位進食；不能坐起者采取半臥位，軀干抬高30～40度，仰臥者頭部前屈位，偏癱側肩部用枕墊起；④進食方法：從糊狀食物開始，逐漸增加固體物，選擇密度均一、不太黏、不宜松散的爽滑食物，進食量由少漸增多。

1.2.2.3咽部殘留食物的祛除方法 ①空吞咽與交互吞咽：進食前囑老人做空吞咽動作，完成食物吞咽后再次進行空吞咽動作，使食物完全咽下；②側方吞咽：每次進餐讓老人向左右側方轉頭，去除梨狀隱窩的殘留食物；③點頭式吞咽：每次進餐后通過頸部的后仰和前屈，去除會厭谷的殘留食物。

1.2.2.4家庭營養(yǎng)管理 對老人及照顧者進行營養(yǎng)健康教育，增加各種營養(yǎng)素的均衡攝入量。①對才藤評價吞咽6級以上者經(jīng)口進食，根據(jù)老人的進食意愿進食；②才藤評價吞咽4～6級者，指導老人食物的選擇及烹飪方式，調(diào)整食物質(zhì)地及形態(tài)，固體食物吞咽困難者，將其改變?yōu)槟酄罨蚝隣?；稀薄液體吞咽誤吸時，加入增稠劑以增加黏度，減少誤吸。

1.2.2.5呼吸訓練 ①縮唇呼吸訓練：舌尖放在下頜牙齒內(nèi)底部，舌體略弓起靠近上頜硬腭、軟腭交界處，鼻孔吸氣，屏氣片刻，縮攏口唇呈吹哨樣呼氣，吸氣和呼氣時間比為1∶2；②呼吸訓練器：含住咬嘴緩緩慢吐氣后以最大且快速的吸氣方式，使訓練器內(nèi)的球體升起，并于吸氣后盡可能屏氣3～5 s維持球體上升狀態(tài)，松開咬嘴緩緩地將氣體排出，在每次深呼吸后調(diào)整身體，以不感疲勞為宜。

1.2.3冷熱刷洗口腔護理 老人牙齒松脫，面頰部肌肉及口腔肌群力量減弱，食后易藏食，用溫水含漱或用“紗布牙刷”清除口腔內(nèi)表面殘渣；冰水浸透“紗布牙刷”分別擦洗頰部、上腭、舌面及舌下黏膜、口唇；溫水刷牙并反復擦拭的同時對牙床進行按摩。根據(jù)老人個體情況于攝食前、攝食后行冷熱刷洗口腔護理，“紗布牙刷”以不滴水為宜。

1.3評價方法

1.3.1口腔衛(wèi)生 改良版Beck口腔評分表〔7〕，評分越高提示口腔功能受損程度越嚴重?？谇还δ芡旰?5分；輕度功能受損:6～10分；中度功能受損:11～15分；重度功能受損:16～20分。

1.3.2誤吸風險 根據(jù)SSA評定結果進行誤吸風險等級劃分：誤吸風險Ⅰ級：18分；誤吸風險Ⅱ級： 19～25分；誤吸風險Ⅲ級：26～31分；誤吸風險Ⅳ級：32～46分。

1.3.3吞咽療效 才藤吞咽障礙7級評價法〔8〕治愈：吞咽功能達7級，攝食無困難；顯效：吞咽障礙評級提高3～5級；有效：吞咽障礙評級提高1～2級；無效：吞咽功能無改善，吞咽障礙評級無提高。顯效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.4日常生活能力 改良Barthel指數(shù)量表(MBI)〔9〕總分為100分,分值越高，老人的日常生活能力越好，對照顧者依賴性越小。劃分為4個等級：0～40分為重度依賴；41～60分為中度依賴；61～99分為輕度依賴；100分為無須依賴。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0軟件進行非參數(shù)邊際同質(zhì)性檢驗。

2 結 果

2.1一般資料 132例老人中有37例(28%)存在吞咽障礙。干預6個月后再評估死亡6例，最終納入31例，其中女12例(38.7%)，男19例(61.3%)，年齡60～89歲，平均(74±9.4)歲，留置胃管7例(22.6%)，未留置胃管24例(77.4%)。

2.2口腔衛(wèi)生狀況比較 干預前后口腔衛(wèi)生狀況比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3誤吸風險比較 干預前后誤吸風險等級比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4吞咽療效比較 干預后2例老人吞咽障礙評級提高3～5級，顯效率為6.5%；23例老人吞咽障礙評級提高1～2級，有效率為74.2%；6例老人吞咽功能無改善，吞咽障礙評級無提高，無效率為19.4%。

2.5日常生活能力比較 干預前后老人日常生活能力比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 干預前后Beck口腔評分比較〔n(%)，n=31〕

表2 干預前后誤吸風險等級比較〔n(%)，n=31〕

表3 干預前后MBI評分比較〔n(%),n=31〕

3 討 論

隨著年齡的增加，吞咽肌群運動單位激活數(shù)量減少，吞咽頦下肌群和舌骨下肌群的肌電活動持續(xù)時間遞增，吞咽肌群收縮力下降〔10,11〕，因此歐洲吞咽障礙協(xié)會與老年醫(yī)學學會共同建議將吞咽障礙作為一種老年綜合征，并日益成為臨床醫(yī)學和社會關注的焦點〔12〕。本研究中37例居家老人存在吞咽困難，一方面隨著年齡的增長吞咽功能弱化，另一方面有神經(jīng)系統(tǒng)等疾病既往史，經(jīng)過6個月系統(tǒng)性、計劃性的吞咽康復訓練，吞咽功能得以改善，誤吸發(fā)生率降低，日常生活能力有所提高。但研究期間6人死亡：意外事故2例、心腦血管疾病3例，窒息1例。因此應重視居家康復護理，進一步規(guī)范化教育、動態(tài)督導居家老人和照顧者吞咽管理，適時調(diào)整吞咽康復訓練方案，避免吞咽障礙相關并發(fā)癥的發(fā)生，增強社會及個體對老人存在或潛在健康問題的康復意識。

3.1居家康復護理有助于改善老人口腔衛(wèi)生狀況 本研究結果顯示：干預6個月后老人口唇、口腔黏膜、牙齦、舌頭由干燥轉向紅潤，牙齒及口腔殘留污垢減少，口腔衛(wèi)生狀況好轉，輕度受損比例增加為，中度受損比例降低，證實了冷熱口腔刷洗護理可以改善老人吞咽口腔衛(wèi)生狀況。在攝食準備階段，口腔干燥會影響吞咽功能，導致食物咀嚼和咽下不充分，口腔分泌物、殘渣滯留在口腔，致口腔清潔度下降，牙菌斑增生，舌苔增厚；反之，吞咽困難可能會導致減少或改變液體的攝入量，水分攝入不足致老人口唇、牙齦、舌體干燥，口腔黏膜受損，增加了口腔干燥的風險和細菌入侵的機會,兩者相互影響，相互聯(lián)系〔13〕。

居家老人采用冷熱口腔刷洗護理方法，一方面在清潔口腔異物異味、濕潤口腔的同時，介入嘴唇和面頰部訓練、下頜訓練、舌部訓練及口腔靈活性訓練，提高老人食欲，降低進食時的誤吸風險；另一方面避免吞咽肌群的失用性萎縮，增強攝食吞咽障礙的康復效果。

3.2居家康復護理有助于改善居家老人誤吸風險 老年人誤吸的發(fā)生與年齡、意識狀態(tài)、體位、喂食方法、疾病等密切相關〔14〕，本研究結果顯示：干預6個月后誤吸風險Ⅱ級發(fā)生率增加，Ⅲ級發(fā)生率下降，誤吸風險降低，因此實施吞咽障礙老人誤吸預防策略和居家吞咽康復訓練，有助于預防甚至避免誤吸的發(fā)生。通過調(diào)整食物的黏稠度、加強口腔護理等方法，可以達到預防誤吸的作用，本研究中居家老人從基礎訓練、攝食訓練、營養(yǎng)管理、呼吸訓練、口腔護理等方面進行干預，誤吸發(fā)生率降低，取得了一定效果。

3.3居家康復護理有助于改善居家老人吞咽功能 本研究結果顯示：干預后6個月老人吞咽障礙顯著改善，證實了居家康復護理在改善老人吞咽療效中的價值。隨著年齡的增長，喉-食管上段括約肌收縮反射減弱，吞咽觸發(fā)延遲，唾液腺功能惡化〔15〕，因此需要早期進行康復訓練，防止吞咽肌群的廢用和萎縮。吞咽的篩查和精確評估是有效康復訓練的基礎，標準吞咽功能量表首先從從意識、體位、吞咽結構進行評估，再進行5 ml、60 ml水試驗，提高了篩查試驗的安全性，為預見性吞咽護理提供理論依據(jù)和實踐指導〔16〕。

吞咽障礙一旦發(fā)生，康復周期延長，身心負擔加重，本研究由專業(yè)的康復團隊對老人實施吞咽功能的篩查和評估，給予規(guī)范化的康復訓練和指導，教會老人及照顧者吞咽康復訓練及飲食管理的方法，醫(yī)護人員、照顧者、老人自身三位一體參與制訂科學、簡單易行的吞咽障礙康復護理方案。關愛居家老人吞咽問題，提高老人生活品質(zhì)。

3.4居家康復護理有助于改善居家老人日常生活能力 MBI評定條目中重點關注到了老人進食狀況，本研究中康復團隊對老人吞咽及飲食行規(guī)范化指導和干預，6個月后老人日常生活能力有所改善，對照顧者的依賴程度逐漸降低，重度依賴比例下降，證明對居家老人實施康復護理在改善老人日常生活能力中的價值。

老人吞咽功能障礙程度越重，生活質(zhì)量越差，吞咽評分及進食方式與老人生活質(zhì)量相關度最高〔17〕。老年吞咽障礙者的營養(yǎng)狀況差，生活質(zhì)量隨著吞咽功能和營養(yǎng)狀況下降而降低〔18〕。因此本研究以老年吞咽障礙老人家庭營養(yǎng)管理中國專家共識(2018版)〔19〕為指導，制定“階段性家庭營養(yǎng)管理方案”，對老人及照顧者進行營養(yǎng)健康教育，讓老人“食有質(zhì)量，活有尊嚴”。

綜上，隨著社會老齡化、城鎮(zhèn)化趨勢，居家護理日益得到重視〔20〕。第一，居家康復護理順應老齡化社會的時代需求，為居家老年人提供專業(yè)性康復護理，促進老人及其照護者形成健康信念和態(tài)度。第二，篩查和評估居家老人的吞咽功能，早期發(fā)現(xiàn)問題，采取有效干預措施，為吞咽障礙的居家老人提供康復護理及訓練方法，將預防與康復訓練相結合，促進老人日常生活能力的提升。