一氧化氮產(chǎn)物和β淀粉樣蛋白1～40對(duì)老年胃腸手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響

陳美珍 馬越濤

(浙江省臺(tái)州醫(yī)院麻醉科，浙江 臺(tái)州 317000)

老年人全身組織和器官功能衰退，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力下降，容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是老年大型手術(shù)后比較常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，社交能力、人格、注意力、學(xué)習(xí)記憶損害為其主要臨床表現(xiàn)〔1〕。POCD可增加患者醫(yī)療費(fèi)用和住院天數(shù)，影響術(shù)后工作能力及生活質(zhì)量〔2〕。POCD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，一氧化氮產(chǎn)物(NOx)主要是亞硝酸鹽和硝酸鹽，正常濃度下對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)具有保護(hù)作用，過(guò)量的NOx對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)具有毒性作用，血漿中NOx水平升高和腦損傷關(guān)系密切〔3〕；β淀粉樣蛋白(Aβ)1～40與神經(jīng)功能關(guān)系密切，Aβ1～40沉積在神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退性疾病的發(fā)病中具有重要作用〔4,5〕。本文探討老年胃腸手術(shù)患者NOx和Aβ1～40濃度對(duì)POCD的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇浙江省臺(tái)州醫(yī)院2015年1月至2016年12月胃腸道腫瘤手術(shù)患者90例進(jìn)行研究，其中術(shù)后發(fā)生POCD者31例為POCD組，未發(fā)生POCD者59例為非POCD組。本研究經(jīng)浙江省臺(tái)州醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為胃腸道惡性腫瘤(包括胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌)，均擇期行腫瘤切除術(shù)，簽署知情同意書(shū)，年齡70歲以上，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分23分以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)或精神疾病者，心血管疾病者，嚴(yán)重視力或聽(tīng)力障礙者，嚴(yán)重酗酒者，藥物依賴(lài)史者，近期服用抗抑郁藥等藥物者，術(shù)中失血過(guò)多者，無(wú)法配合MMSE測(cè)試者。兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、原發(fā)腫瘤、受教育程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2麻醉方法 采用丙泊酚(1～2 mg/kg)、咪達(dá)唑侖(0.05～0.10 mg/kg)、羅庫(kù)溴銨(0.6 mg/kg)、舒芬太尼(0.4～0.6 μg/kg)靜脈給藥麻醉誘導(dǎo)；丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷維持麻醉，間斷追加羅庫(kù)溴銨。術(shù)后送恢復(fù)室觀(guān)察至麻醉蘇醒。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1采用MMSE和MoCA評(píng)分測(cè)定認(rèn)知功能 分別在術(shù)前和術(shù)后24 h進(jìn)行測(cè)評(píng)，MMSE測(cè)評(píng)包括：記憶力、計(jì)算力、回憶力、語(yǔ)言力、定向力共五個(gè)方面，總分為30分，總分越高認(rèn)知功能越強(qiáng)。MMSE評(píng)分低于23分為POCD。MoCA評(píng)估包括：語(yǔ)言、記憶、計(jì)算、定向力、抽象思維、視空間技能、執(zhí)行功能、注意和集中，總分30分，≥26分為正常。

1.3.2血NOx和Aβ1～40濃度測(cè)定 抽取患者術(shù)前和術(shù)后24 h靜脈血，采用化學(xué)分光光度儀測(cè)定血NOx濃度，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定血Aβ1～40濃度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期情況比較 兩組麻醉時(shí)間、失血量和住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期情況比較

2.2兩組術(shù)前術(shù)后MMSE、MoCA評(píng)分比較 術(shù)前兩組MMSE、MoCA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h兩組MMSE、MoCA評(píng)分均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，POCD組明顯低于非POCD組(P<0.05)，見(jiàn)表3和表4。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后MMSE評(píng)分比較分)

表4 兩組術(shù)前術(shù)后MoCA評(píng)分比較分)

2.3兩組術(shù)前術(shù)后血NOx濃度比較 術(shù)前兩組NOx濃度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h兩組NOx濃度均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，且POCD組NOx顯著高于非POCD組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)前術(shù)后血NOx濃度比較

2.4兩組術(shù)前術(shù)后血Aβ1～40濃度比較 術(shù)前，兩組Aβ1～40濃度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h兩組Aβ1～40濃度均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，POCD組Aβ1～40顯著高于非POCD組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)前術(shù)后血Aβ1～40濃度比較

2.5所有患者術(shù)后24 h血NOx和Aβ1～40濃度與MMSE、MoCA評(píng)分相關(guān)性 術(shù)后24 h血NOx和Aβ1～40濃度與MMSE、MoCA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表7。

表7 術(shù)后血NOx和Aβ1～40濃度與MMSE、MoCA評(píng)分的相關(guān)性

3 討 論

POCD與患者文化程度、年齡、基礎(chǔ)疾病、精神狀態(tài)、手術(shù)和麻醉等多種因素有關(guān)，在老年患者中多見(jiàn)；老年P(guān)OCD是一種在老年中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰退的基礎(chǔ)上、在麻醉和手術(shù)的誘發(fā)下所引起的神經(jīng)功能減退〔6～8〕。胃腸道惡性腫瘤手術(shù)為大型手術(shù)，老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生率較高，對(duì)老年患者的生活質(zhì)量帶來(lái)不良影響〔9，10〕。因此探討老年胃腸手術(shù)患者術(shù)后POCD發(fā)生的機(jī)制對(duì)防治老年術(shù)后POCD的發(fā)生具有重要意義。

一氧化氮(NO)為一種無(wú)機(jī)小分子，作為一種效應(yīng)分子，具有神經(jīng)遞質(zhì)和第三信使性能，參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多種生理病理活動(dòng)〔11，12〕；NO在一定條件下對(duì)神經(jīng)細(xì)胞具有毒性作用〔13，14〕。因NO半衰期短，測(cè)量血漿中NO濃度比較困難，而無(wú)活性和穩(wěn)態(tài)的NOx的含量可在血漿中檢測(cè)，可以間接反映NO濃度〔15〕。在生理狀態(tài)下，NO對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)具有保護(hù)作用，可維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常生理功能，且參與大腦的記憶學(xué)習(xí)過(guò)程；但在NO過(guò)量的情況下，可與其他化學(xué)分子反應(yīng)化學(xué)反應(yīng)，生成過(guò)氧化亞硝酸根等一些衍生物，這些衍生物具有神經(jīng)毒性作用〔16〕。

Aβ1～40為阿爾茨海默病老年斑的重要組成部分，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)具有毒性作用〔17〕。研究發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)、慢性氧化應(yīng)激反應(yīng)等均可引起Aβ1～40生成，腦內(nèi)Aβ1～40沉積是阿爾茨海默病發(fā)病的主要途徑，是記憶力減退和進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙的主要病理基礎(chǔ)〔18，19〕。Aβ的神經(jīng)毒性主要通過(guò)激活NF-κB信號(hào)通路，誘導(dǎo)誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOSi)過(guò)表達(dá)，產(chǎn)生大量的NO而發(fā)揮作用，小膠質(zhì)細(xì)胞的上述途徑在POCD發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮重要作用〔20〕。

MMSE在臨床篩查POCD中被廣泛應(yīng)用〔21〕；MoCA也是一種漸變的篩查工具，可篩查認(rèn)知領(lǐng)域的異?！?2〕，本文采用MMSE、MoCA量表評(píng)估患者的認(rèn)知功能，結(jié)果表明血漿NOx和Aβ1～40濃度與患者認(rèn)知功能障礙關(guān)系密切，血漿NOx和Aβ1～40濃度升高患者發(fā)生POCD風(fēng)險(xiǎn)大，血漿NOx和Aβ1～40可能參與老年術(shù)后POCD的發(fā)病過(guò)程，檢測(cè)血漿NOx和Aβ1～40濃度對(duì)預(yù)測(cè)老年術(shù)后POCD的發(fā)生可能具有潛在價(jià)值。