PETCO2與行擇期開顱手術(shù)老年患者腦血流、顱內(nèi)壓、腦糖氧代謝的相關(guān)性

趙繼波 李媛莉 汪業(yè)銘 賈彤 李福龍 滕金亮

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院 1麻醉科，河北 張家口 075000；2危重癥醫(yī)學科)

腦出血屬于腦血管疾病中最常見的一種，由于出血造成急性腦血液循環(huán)障礙，患者常發(fā)生一過性或應(yīng)激性腦損傷，是導致患者急診入院和死亡的重要原因〔1〕。腦血管阻力與腦血流(CBF)呈反比，而影響腦血管阻力最大的因素是小動脈直徑，其主要通過二氧化碳分壓(PaCO2)調(diào)節(jié)。當PaCO2升高時，腦動脈擴張，CBF增加，反之則CBF下降〔2,3〕。呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)與動脈血氣中PaCO2呈正相關(guān)，但該指標與CBF及顱內(nèi)壓(ICP)之間是否存在相關(guān)性尚缺乏臨床試驗證實，老年患者往往由于各種其他系統(tǒng)疾病引起心腦血管硬化，臨床表現(xiàn)缺血癥狀明顯，而麻醉期間麻醉藥物引起的血管擴張和血壓下降則更加劇了機體的有效循環(huán)容量不足導致腦組織灌注不足。本研究主要觀察PETCO2與行擇期開顱手術(shù)老年患者CBF、ICP之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年4月至2018年4月河北北方學院附屬第一醫(yī)院收治的行擇期開顱手術(shù)老年患者31例為研究對象，其中男20例，女11例，年齡60～80〔平均(63.40±5.64)〕歲；體重指數(shù)18～28 kg/m2，平均(21.80±2.31)kg/m2。納入標準：美國腦卒中協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，顱內(nèi)壓正常；排除標準：嚴重心肺功能異常者；上呼吸道(口咽喉)部位病變嚴重者。

1.2方法 患者進入手術(shù)間后取平臥位，采用多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、指脈氧飽和度、心率(HR)、呼吸頻率、PETCO2；實施麻醉誘導(依次咪達唑侖0.04 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、維庫溴銨0.08 mg/kg)，待肌松后氣管插管并連接呼吸機輔助呼吸，手術(shù)期間維庫溴銨間斷給予維持肌松。靜脈持續(xù)泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉?；颊呔靥幚硪员苊怏w溫對CBF造成影響。分別于麻醉前、機械通氣15 min、30 min、60 min時抽取頸內(nèi)靜脈、橈動脈血氣，并計算動靜脈血糖差和腦氧利用率。用AVL900血氣分析儀進行血氣分析，同時測定腦脊液壓力，通過Kety-Schmidt惰性氣體飽和技術(shù)計算CBF，分析PETCO2與CBF、ICP的相關(guān)性。

1.3統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進行t檢驗、方差分析。

2 結(jié) 果

2.1不同時間點PETCO2、PaCO2、CBF、ICP監(jiān)測指標。機械通氣30 min、60 min PETCO2、PaCO2、CBF、ICP均顯著高于機械通氣15 min，同時機械通氣60 min上述指標顯著高于機械通氣30 min，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?；颊逷ETCO2與CBF(r=0.712，P<0.05)及ICP存在顯著正相關(guān)性(r=0.814，P<0.05)。見表1。

2.2不同時間點動靜脈血糖差和腦氧利用率的變化 機械通氣30 min、60 min 動靜脈血糖差和腦氧利用率均顯著高于機械通氣15 min，同時機械通氣60 min上述指標顯著高于機械通氣30 min，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 機械通氣不同時間點PETCO2、PaCO2、CBF、ICP及動靜脈血糖差和腦氧利用率比較

與15 min比較：1)P<0.05；與30 min比較：2)P<0.05

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，CBF主要受到血液中PaCO2調(diào)節(jié)。腦缺血患者吸入一定量CO2可起到擴張腦血管、增加CBF、減輕缺血癥狀的作用〔4～7〕。既往有研究低體溫大鼠PaCO2與CBF的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PaCO2下降至15 mmHg時，CBF減少20%〔8〕。Tancredi等〔9〕用高碳酸血刺激腦血管來研究腦血管的反應(yīng)性，結(jié)果表明PETCO2可引起CBF的變化。上述實驗均說明，CO2在調(diào)節(jié)CBF中發(fā)揮重要的作用。

神經(jīng)外科手術(shù)患者多需要進行開顱手術(shù)，術(shù)中麻醉及手術(shù)操作可能造成腦灌注下降，進一步造成腦組織可逆或不可逆性損傷，因此，如何在開顱手術(shù)患者中維持有效且足夠的腦灌注是臨床研究的課題之一。機體隨著年齡的增加其生理改變對手術(shù)麻醉的影響很大，因為在社會生活中受各種環(huán)境因素的影響，機體衰老之后出現(xiàn)的心血管系統(tǒng)的生理病理變化對手術(shù)麻醉的過程及結(jié)果影響較大。老年人衰老過程中，大血管和小動脈彈性逐漸減少或消失，外周血管阻力增加，同時隨著年齡增加心肌重塑，心臟收縮、舒張的順應(yīng)性降低，導致心功能減弱，同時即使是無重度心血管并存疾病的老年人，其心輸出量和射血分數(shù)仍維持在正常范圍內(nèi)的手術(shù)患者，術(shù)中也極易出現(xiàn)低腦灌注的情況，進一步造成患者術(shù)后認知發(fā)生障礙，嚴重者甚至會影響身體活動。另外，老年患者的呼吸功能隨年齡的增加逐漸降低，導致其PaO2的降低，同時手術(shù)、麻醉的創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)導致炎性細胞活化并與血管壁內(nèi)皮細胞相互作用，釋放大量炎癥因子，造成血管內(nèi)有效循環(huán)血量降低，上述因素均影響老年患者開顱手術(shù)過程中腦糖氧的代謝。既往研究證實，PETCO2與動脈血氣中PaCO2呈明顯在正相關(guān)〔10～15〕，而動脈血中PETCO2的高低直接影響CBF、ICP等，因此PETCO2是否與腦灌注相關(guān)指標相關(guān)有待研究。

本研究結(jié)果說明隨著手術(shù)時間的延長，動脈血中PaCO2水平有所上升，CBF適當增加，但并未增加到術(shù)前水平。上述結(jié)果提示全麻手術(shù)時可以調(diào)控PETCO2水平來改變患者CBF及ICP，降低術(shù)中出血風險，對臨床具有借鑒意義。