多層螺旋CT在胃癌術(shù)前分期中的應(yīng)用

曾藝輝 呂國義 喻漢華 宋亞峰

(武漢市第四醫(yī)院 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院 1放射科，湖北 武漢 430033；2胃腸外科)

胃癌的發(fā)病率已位居消化道腫瘤之首，半數(shù)以上的患者初次就診已處于進(jìn)展期，死亡率較高〔1〕。由于胃癌治療方案的確定主要取決于病變所處的階段，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估胃癌的進(jìn)展程度對(duì)胃癌的早期診斷與治療具有重要意義，不僅能達(dá)到最佳的治療效果，還能改善預(yù)后〔2〕。胃癌術(shù)前分期的檢查方法較多，以往的胃鏡和造影等傳統(tǒng)影像學(xué)檢查無法準(zhǔn)確判斷癌組織浸潤深度和轉(zhuǎn)移情況；目前常用的超聲內(nèi)鏡、多層螺旋CT、磁共振成像等方法也各有局限性〔3〕。以總的分期準(zhǔn)確率為主的綜合meta分析結(jié)果顯示，多層螺旋CT在胃癌術(shù)前分期的評(píng)估中得到了廣泛的認(rèn)可〔4〕。本研究回顧性分析73例接受胃癌手術(shù)治療患者的多層螺旋CT平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描影像結(jié)果與病理結(jié)果的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2013年7月至2018年4月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院胃腸外科接受手術(shù)治療且術(shù)后病理活檢證實(shí)為胃癌的73例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為胃癌的患者；術(shù)前1 w內(nèi)進(jìn)行64層螺旋CT平掃和增強(qiáng)掃描檢查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料不完整的患者；CT 圖像質(zhì)量較低不能明確診斷胃癌的患者；術(shù)前進(jìn)行化療的患者。其中，男58例，女15例；年齡42～84歲，中位年齡61歲；66例患者接受胃癌根治術(shù)，7例患者接受姑息性手術(shù)；高分化腺癌11例，中分化腺癌 10例，低分化腺癌40例，印戒細(xì)胞癌8例，黏液腺癌3例，中分化管狀腺癌1例。

1.2CT掃描方案與后期處理 CT檢查前患者空腹8 h，于掃描前1 h飲水600～800 ml，檢查前30 min肌肉注射鹽酸山莨菪堿10 mg用于腸道解痙；檢查所用儀器為日本東芝Aquilion 64層螺旋CT掃描儀；首先進(jìn)行常規(guī)平掃，掃描參數(shù)：電壓120 kV、電流為250 mA、螺距1.0、有效層厚5 mm，患者取仰臥位，掃描范圍自膈頂至髂嵴水平，以1.25 mm層厚與間隔進(jìn)行圖像重建；隨后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)同上，以100 ml碘普羅胺為對(duì)比劑，用自動(dòng)壓力注射器自肘前靜脈進(jìn)行注射，30 s后掃描膈頂至盆底，動(dòng)脈期實(shí)時(shí)跟蹤掃描，靜脈期延遲60 s，平衡期延遲180 s，重建間隔1.25 mm；容積掃描結(jié)束后，將獲取的圖像傳輸至影像工作站進(jìn)行多平面重建(MPR)等后處理，由兩位資深CT診斷醫(yī)師雙盲閱片。

1.3TNM分期標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)與美國腫瘤聯(lián)合會(huì)(AJCC)頒布的第8版胃癌TNM分期系統(tǒng)〔5〕，①T分期：腫瘤局限于黏膜或黏膜下層為T1期；腫瘤浸潤超過黏膜下層，但局限于固有肌層為T2期；腫瘤浸潤超過固有肌層，但局限于漿膜下組織為T3期；腫瘤侵犯漿膜(臟層腹膜)為T4a期；腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)為T4b期。②N分期：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移為N0；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～2個(gè)為N1；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3～6個(gè)為N2；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7～15個(gè)為N3a；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16個(gè)及以上為N3b。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)短徑大于5 mm，淋巴結(jié)短/長徑比值大于0.7，增強(qiáng)掃描時(shí)為輕-中度強(qiáng)化。③M分期：未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M0期；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M1期。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.164層螺旋CT與病理TNM分期的一致性 分別記錄64層螺旋CT判定的TNM分期的病例數(shù)與病理診斷的TNM分期的病例數(shù)，將二者進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

1.4.264層螺旋CT的胃癌征象 分別記錄64層螺旋CT檢測的腫瘤最大直徑、腫瘤厚度、腫瘤浸潤深度、瘤周低密度帶厚度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.4.3病理學(xué)診斷 將術(shù)中切除的標(biāo)本以2 mm為間距，連續(xù)切取病變組織及其周圍組織放于4%多聚甲醛固定24 h，梯度乙醇脫水、二甲苯透明、石蠟包埋、4 μm連續(xù)切片、蘇木素-伊紅染色、中性樹膠封片，光學(xué)顯微鏡下觀察組織結(jié)構(gòu)，進(jìn)行病理學(xué)診斷。標(biāo)本中有26例進(jìn)行了免疫組織化學(xué)檢查。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)(K系數(shù)大于0.7表示吻合度較強(qiáng)，K系數(shù)小于0.4表示吻合度較弱)及Logistic 回歸分析。

2 結(jié) 果

2.164層螺旋CT與病理T分期的一致性 64層螺旋CT判斷T1期的符合率為42.86%(3/7)，有4例誤判為T2期，T1期在多層螺旋CT(MSCT)中的表現(xiàn)為胃黏膜層的局限性增強(qiáng)，伴或不伴有低密度影或局部黏膜中斷；MSCT對(duì)T2期的診斷符合率為63.16%(12/19)，有5例高估為T3期、2例低估為T1期，其表現(xiàn)為胃壁局限性或彌漫性強(qiáng)化，漿膜層未受影響；T3期的MSCT表現(xiàn)為病灶所在區(qū)域的全層胃壁強(qiáng)化，其表面毛糙或模糊不清，周圍脂肪間隙清晰，MSCT對(duì)T3期的診斷符合率為76.67%(23/30)，有4例低估為T2期、3例高估為T4期；T4期的符合率為94.12%(16/17)，有1例低估為T3期。其MSCT表現(xiàn)為病變區(qū)域全層胃壁強(qiáng)化，且向漿膜外浸潤，周圍脂肪間隙模糊不清，鄰近組織受侵；T期的總符合率為73.97%(54/73)。由此可見，64層螺旋CT對(duì)T3、T4期診斷準(zhǔn)確度要優(yōu)于T1、T2期；64層螺旋CT判斷的T分期與病理診斷的T分期的吻合程度一般(K系數(shù)=0.519，P=0.000)，見圖1a～h。

2.264層螺旋CT與病理N分期的一致性 64層螺旋CT判斷N0期的符合率為71.43%(15/21)，N1期的符合率為75.76%(25/33)，N2期的符合率為83.33%(10/12)，N3期的符合率為85.71%(6/7)，N期的總符合率為76.71%(56/73)；64層螺旋CT判斷的N分期與病理診斷的N分期的吻合程度一般(K系數(shù)=0.492，P=0.000)，見表1，圖1c、d、f、h。

a：T1 胃竇區(qū)局部小潰瘍形成，強(qiáng)化的胃黏膜內(nèi)層連續(xù)性中斷；b：T2 胃小彎側(cè)局部胃壁增厚、隆起伴明顯強(qiáng)化，病變局限于黏膜及肌層；c：T3N1M0 胃竇區(qū)胃壁明顯不均勻增厚、強(qiáng)化，伴周圍腫大淋巴結(jié)；d：T2N3aM0 胃大彎側(cè)胃壁明顯增厚、強(qiáng)化，略顯僵硬，胃周多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(15枚)；該患者同時(shí)合并右側(cè)雙腎盂、輸尿管畸形并重度擴(kuò)張積水；e、f：T4aN2M0 胃體區(qū)黏膜增厚、強(qiáng)化，累及漿膜面及表淺組織，周圍脂肪間隙模糊，內(nèi)伴多個(gè)淋巴結(jié)；g、h：T3N1M1 胃大彎側(cè)潰瘍性腫塊明顯強(qiáng)化，累及胃壁全層伴周圍少許淋巴結(jié)，并肝轉(zhuǎn)移圖1 胃癌64層MSCT增強(qiáng)掃描的TNM分期

2.364層螺旋CT與病理M分期的一致性 64層螺旋CT判斷M0期的符合率為96.43%(54/56)，M1期的符合率為82.35%(14/17)，M期的總符合率為93.15%(68/73)；64層螺旋CT判斷的M分期與病理診斷的M分期的吻合程度較強(qiáng)(K系數(shù)=0.796，P=0.000)，見表2，圖1c、d、e、f、g。

2.464層螺旋CT判定 TNM分期準(zhǔn)確性的影響因素 經(jīng)Logistic回歸分析，影響64層螺旋CT胃癌征象與分期準(zhǔn)確性的主要因素是胃癌病理類型、浸潤深度、瘤周低密度帶厚度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P<0.05)，見表3。

表1 64層螺旋CT術(shù)前診斷胃癌N分期的符合率

表2 64層螺旋CT術(shù)前診斷胃癌M分期的符合率

表3 64層螺旋CT分期準(zhǔn)確性影響因素的回歸分析

3 討 論

胃癌的發(fā)生率在消化道惡性腫瘤的發(fā)生中居于首位，由于胃癌早期癥狀不明顯，容易被忽視，一旦臨床癥狀明顯時(shí)，病變多接近晚期，往往出現(xiàn)小量出血、食管或幽門梗阻、穿孔誘發(fā)腹膜炎等并發(fā)癥〔6〕。目前，臨床常用的檢查方法有內(nèi)鏡、X線造影、CT和磁共振等，雖然胃鏡與病理活檢結(jié)合是診斷胃癌的可行的方法之一，但對(duì)于向腔外的胃癌則很難進(jìn)行取材，且不易被進(jìn)行篩查的人群廣泛接受；X線造影雖然能檢測出胃癌但無法明確浸潤與轉(zhuǎn)移情況；磁共振雖然是檢測胃癌的準(zhǔn)確方法，但由于價(jià)格高、掃描時(shí)間長但范圍較小等因素制約了其臨床廣泛應(yīng)用；CT不僅掃描快、圖像清晰，對(duì)患者的依從性要求也低于磁共振〔7〕。本研究結(jié)果提示64層螺旋CT檢查能較好地反映胃癌的浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判定與病理診斷結(jié)果的吻合程度最高。

T 分期是影響胃癌切除率的最主要因素，本研究結(jié)果提示64層螺旋CT檢查對(duì)T1期的誤診率較高，主要將T1期高估為T2期，對(duì)T3期和T4期的判定準(zhǔn)確率較高，其可能原因是胃腔內(nèi)存在氣體偽影、胃腔充盈不足、腹腔脂肪含量低、腫瘤引起的胃壁外表面的漿膜皺縮等因素影響了CT成像。在CT增強(qiáng)掃描圖像上，胃癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是胃壁局部增厚超過5 mm，三層組織結(jié)構(gòu)消失或出現(xiàn)明顯異常強(qiáng)化〔8〕。本研究發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)掃描后胃壁三層結(jié)構(gòu)的顯示、固有肌層與漿膜下層的緊密連接、病變周圍脂肪沉積與炎性水腫的存在，是可能導(dǎo)致將T1期高估為T2期、T2/T3期高估為T3/T4期的主要原因(如圖b、d)。本研究也有將T3期低估為T2期和T2期低估為T1期的現(xiàn)象，主要集中在以向腔內(nèi)生長為主的胃癌病例，胃壁外側(cè)邊緣較光整且脂肪間隙也尚清。

胃癌的轉(zhuǎn)移途徑以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，胃癌術(shù)前評(píng)估、手術(shù)方案的選擇及預(yù)后的判斷均需要準(zhǔn)確的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況做依據(jù)〔9〕。本研究結(jié)果提示N2和N3期的準(zhǔn)確率較高，但均存在N分期高估或低估的情況。CT觀察局部淋巴結(jié)的主要影響因素是胃周圍脂肪含量的高低、淋巴結(jié)的大小和淋巴結(jié)的部位〔8,10〕。惡病質(zhì)引起的胃周圍脂肪減少可由于胃和周圍器官的間隙減小甚至消失而影響淋巴結(jié)的觀察；由于炎性反應(yīng)而增大的淋巴結(jié)也容易誤判為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；位于胃癌病灶或肝十二指腸韌帶周圍的淋巴結(jié)的檢出率較低；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較小在CT圖像上也難以鑒別，以上情況的出現(xiàn)導(dǎo)致本研究存在N分期高估或低估。肝臟是胃癌轉(zhuǎn)移的最常見部位，其次為肺及腹膜腔〔8,11〕。本研究結(jié)果提示64層螺旋CT對(duì)胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率較高。但也存在M分期高估或低估的情況，主要原因是微小轉(zhuǎn)移灶和腹膜上的轉(zhuǎn)移灶在CT圖像上較難準(zhǔn)確鑒別，需要增強(qiáng)掃描調(diào)整強(qiáng)化程度〔12〕。為了更好地提高CT的分期準(zhǔn)確性，本研究多因素回歸分析結(jié)果與上述導(dǎo)致TN分期高估或低估的原因一致。

綜上，64層螺旋CT在胃癌術(shù)前M分期判定中的準(zhǔn)確率較高，雖然對(duì)T和N分期的判定尚有進(jìn)一步提升的空間，但通過進(jìn)一步關(guān)注掃描體位的選擇、低張藥物劑量的選擇、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)CT征象的總結(jié)、增強(qiáng)程度的調(diào)整及結(jié)合三維MPR成像，將能有效提高多層螺旋CT在胃癌術(shù)前分期診斷與指導(dǎo)治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。