脂蛋白A評(píng)估缺血性腦卒中患者預(yù)后的價(jià)值及最佳切點(diǎn)值選擇

夏宏林 郝維敏 劉杰 趙開雷 楊曉春 鐘平

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州市立醫(yī)院 1檢驗(yàn)科，安徽 宿州 234000；2神經(jīng)內(nèi)科)

缺血性腦卒中是成年人殘疾和死亡的主要原因，患病率呈上升趨勢(shì)〔1，2〕。目前50%～70%缺血性腦卒中患者常伴有腦組織死亡和局灶性神經(jīng)功能缺損等嚴(yán)重后遺癥，已嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量〔3〕。缺血性腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)，Yeang等〔4〕研究發(fā)現(xiàn)脂蛋白(Lp)(a)與缺血性腦卒中發(fā)生關(guān)系密切。高同型半胱氨酸(Hcy)是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病的誘因，與缺血性腦卒中的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)〔5〕。早期預(yù)測(cè)缺血性腦卒中，縮短治療時(shí)間對(duì)降低缺血性腦卒中后遺癥具有重要作用。本研究旨在探討Lp(a)預(yù)測(cè)缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)的切點(diǎn)值及其預(yù)后評(píng)估價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2018年1～10月宿州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院檢查確診的43例缺血性腦卒中患者為實(shí)驗(yàn)組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照2014 年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；(2)所有患者入院后進(jìn)行常規(guī)檢查，包括心電圖、血常規(guī)、血生化檢查等，發(fā)病2 w內(nèi)，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重肝、腎、血液疾病者；(2)近3個(gè)月內(nèi)使用過維生素B12、葉酸、避孕藥及降脂藥物等影響血清Hcy、Lp(a)水平者；(3)感染、免疫性疾病、惡性腫瘤等；(4)嚴(yán)重心、腎、肺部疾病，有出血傾向患者。另選擇30 例正常對(duì)照組為同期健康體檢者。根據(jù)改良 Rankin 量表(mRS)評(píng)分，評(píng)價(jià)缺血性腦卒中患者出院3個(gè)月后神經(jīng)功能，mRS評(píng)分≤2分表示預(yù)后良好；>2分表示預(yù)后不良。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，病人或其親屬簽署知情同意書。兩組吸煙史、性別、年齡、糖尿病史、總膽固醇(TC)、體重指數(shù)(BMI)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組高血壓史、Hcy、Lp(a)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)和三酰甘油(TG)水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

1.2方法 實(shí)驗(yàn)組于入院后次日清晨空腹采血3 ml，3 000 r/min離心10 min。對(duì)照組于體檢中心清晨空腹采血，用同樣方法取得血清。Hcy 檢測(cè)采用循環(huán)酶速率法，儀器為貝克曼AU-5400，試劑由安徽大千生物提供。由廣東標(biāo)佳有限公司提供試劑檢測(cè)血脂、血糖及Lp(a)等。

1.3檢測(cè)指標(biāo)和參考范圍 Lp(a) 為0～30 mg/dl；Hcy 為0～15 μmol/L；ACE為10～55 U/L；TG為0.56～1.70 mmol/L；TC為3.20～5.69 mmol/L。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-WhitneyU)、χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)；制作受試者工作特征(ROC)曲線，并計(jì)算曲線下面積(AUC)和臨床危險(xiǎn)因素切點(diǎn)值的驗(yàn)證，多因素分析采用非條件Logistic多元回歸分析，相關(guān)分析采用Pearson直線相關(guān)分析。

表1 兩組一般資料比較

2 結(jié) 果

2.1Lp(a)、Hcy、ACE和TG對(duì)預(yù)測(cè)缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素價(jià)值及ROC曲線分析 以誤診率(1-特異度)為橫坐標(biāo)，靈敏度為縱坐標(biāo)，Lp(a)的AUC明顯高于Hcy、TG和ACE(P<0.05)，見表2，圖1。

表2 Lp(a)、Hcy、ACE和TG對(duì)缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線分析結(jié)果

與TG、ACE、Hcy比較：1)P<0.05

圖1 Lp(a)、Hcy、ACE和TG對(duì)缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線

2.2Lp(a)預(yù)測(cè)缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素切點(diǎn)值 以靈敏度與特異度之和的最高值為預(yù)測(cè)最佳切點(diǎn)，表3表明，最大Youden指數(shù)為0.814，對(duì)應(yīng)的Lp(a)最適預(yù)測(cè)界點(diǎn)30.90 mg/dl，可獲得較高的預(yù)測(cè)靈敏度(81.4%)和特異度(100.0%)，計(jì)算出相應(yīng)陽性預(yù)測(cè)值60.8%，陰性預(yù)測(cè)值56.6%。

2.3多參數(shù)Logistic回歸分析 應(yīng)用前進(jìn)法，因變量為患缺血性腦卒中，自變量為年齡、性別、高血壓史、吸煙史、糖尿病史、Lp(a)、Hcy、TG和ACE，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓、Hcy和Lp(a)進(jìn)入方程，經(jīng)校正其他危險(xiǎn)因素后，Lp(a)和Hcy水平升高與缺血性腦卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，其中Lp(a)水平升高，發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)性為正常人的34.021倍，見表4。

表3 Lp(a)切點(diǎn)值在預(yù)測(cè)缺血性卒中危險(xiǎn)因素中的靈敏度和特異度比較

表4 缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素的多參數(shù)Logistic回歸分析

2.5缺血性腦卒中患者傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素與Lp(a)相關(guān)性分析 血清Lp(a)水平與高血壓、TG無相關(guān)性(r=0.230、0.048，P=0.051、0.694)，與ACE、Hcy呈正相關(guān)(r=0.495、0.505，均P=0.000)。

2.6不同Lp(a)水平與缺血性腦卒中患者出院預(yù)后的關(guān)系 根據(jù)mRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為預(yù)后良好組(35例)和預(yù)后不良組(8例)。隨著Lp(a)水平的增高，預(yù)后不良患者的比率顯著增高(χ2=22.098,P=0.000)。其中預(yù)后良好組15.9 mg/dl

3 討 論

缺血性腦卒中是由多種危險(xiǎn)因素所致的局部腦組織血液供應(yīng)障礙，致使腦組織缺血、缺氧病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙等臨床表現(xiàn)。

近年來，缺血性腦卒中有逐漸年輕化的趨勢(shì)，多數(shù)學(xué)者研究證實(shí)，Lp(a)主要由肝臟合成分泌，其與缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)存在正相關(guān)〔7，8〕。高Hcy血癥在缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，其含量與缺血性腦卒中的預(yù)后相關(guān)，其中炎性感染在疾病發(fā)展中起關(guān)鍵作用〔9，10〕。Hcy是一種非必需氨基酸，與含硫基相關(guān)，其代謝產(chǎn)物之一是蛋氨酸脫甲基，循環(huán)的重要中間產(chǎn)物主要是蛋氨酸代謝，高Hcy血癥是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素〔11〕。Fan等〔5〕研究認(rèn)為Hcy水平與缺血性腦卒中的分型、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和不同斑塊類型等密切相關(guān)。本研究結(jié)果說明，在預(yù)測(cè)缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素時(shí)，血清Lp(a)預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素指標(biāo)優(yōu)于Hcy，這可能與Lp(a)結(jié)構(gòu)相關(guān)。根據(jù) ROC 曲線法獲得Lp(a)最適診斷界點(diǎn)為30.90 mg/dl，為早期預(yù)防缺血性腦卒中提供實(shí)驗(yàn)診斷依據(jù)。但在實(shí)際工作中，也應(yīng)綜合考慮其他因素。

本研究結(jié)果還提示，Lp(a)作為缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有極高的預(yù)測(cè)價(jià)值；可能原因是Lp(a) 可以通過氧化修飾，與清除細(xì)胞受體結(jié)合，增加對(duì)乙?；兔芏戎鞍?Ac-LDL)的攝取和泡沫細(xì)胞形成，從而促進(jìn)血栓形成及抗纖維蛋白溶解的作用〔12，13〕。Yao等〔14〕認(rèn)為，Hcy水平升高與缺血性腦卒中進(jìn)展有關(guān)。Wang等〔15〕研究認(rèn)為，入院時(shí)較高的Lp(a)水平與預(yù)后不良功能結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

本研究不足之處包括：①只研究了Lp(a)、Hcy與缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素的關(guān)系，未涉及其致病的機(jī)制研究。②樣本量收集有限，對(duì)其影響危險(xiǎn)因素的關(guān)系還需臨床大樣本實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究證實(shí)。