粘連性腸梗阻手術(shù)干預(yù)的危險因素分析

張蔚林，陳志康

[1.湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院） 普通外科，湖南 長沙 410005； 2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科，湖南 長沙 410008）

粘連性腸梗是最常見的腸梗阻類型，早期手術(shù)干預(yù)可減少患者的局部和全身并發(fā)癥，降低住院費(fèi)用，然而，過早的外科干預(yù)可能使一部分患者承受不必要的手術(shù)治療[1-3]。已有學(xué)者報道可能有用的預(yù)測指標(biāo)和方法，包括腹膜刺激征、腹水及增強(qiáng)CT 等，但是存在一定的局限性，不能夠給出一個最理想的手術(shù) 時機(jī)[4-6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析湖南省人民醫(yī)院普外科兩個時間段收治的粘連性腸梗阻患者。選取2014年1月—2015年12月的308 例住院患者作為預(yù)測組，用來建立手術(shù)風(fēng)險預(yù)測模型，根據(jù)不同的治療方式將預(yù)測組分為保守組和手術(shù)組，分別為258 和50 例。選取2016年1月—2017年12月192 例住院患者作為驗(yàn)證組，用于驗(yàn)證模型的有效性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞ 15 周歲；②有腹部手術(shù)史；③入院后接受保守治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后30 d 內(nèi)出現(xiàn)的腸梗阻；②各 種非粘連因素導(dǎo)致的腸根阻，包括：腹腔腫瘤、絞窄性疝、炎性腸病、闌尾炎、憩室炎及腹盆腔有放 射史。

1.2 方法

患者入院接受評估沒有明顯的絞窄表現(xiàn)，接受包括禁食、抑酸、應(yīng)用生長抑素、靜脈補(bǔ)液及胃腸減壓在內(nèi)的保守治療。

1.3 指標(biāo)檢測

1.3.1 一般資料 包括年齡、性別、既往腹部手術(shù)次數(shù)和粘連性腸梗阻復(fù)發(fā)次數(shù)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，65 歲為老年患者的臨界值。

1.3.2 病史及體格檢查 包括腹痛的發(fā)生和變化情況、腸鳴音及腹膜刺激征。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù) 包括靜脈血白細(xì)胞計數(shù)、乳酸脫氫酶及肌酸激酶。且既往有研究表明肌酸激酶、乳酸脫氫酶升高與腸壁缺血有關(guān)，因此納入本研究[7]。

1.3.4 影像學(xué)檢查 包括立位腹平片、CT，并評估有無小腸氣液平，腸壁有無增厚（≥4 mm）、小腸擴(kuò)張（≥3.5 cm）及腹水[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)和四分位間距M（P25，P75）表示，比較用Z檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析采用Logistic 回歸模型，用回歸系數(shù)b來建立評分系統(tǒng)，計算敏感性、特異性，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 保守組和手術(shù)組患者臨床資料比較

保守組和手術(shù)組患者年齡、腹水發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），保守組低于手術(shù)組。見表1。

表1 保守組和手術(shù)組患者臨床資料比較

續(xù)表1

2.2 手術(shù)影響因素的Logistic 回歸分析

以單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的2 項(xiàng)指標(biāo)（年齡、存在腹水）做為自變量，以是否手術(shù)做為因變量，采用Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：年齡≥65 歲和存在腹水為是否手術(shù)的影響因素（P＜0.05）。見 表2。

表2 手術(shù)影響因素的Logistic 回歸分析的相關(guān)參數(shù)

2.3 在驗(yàn)證組中評價手術(shù)風(fēng)險預(yù)測模型的有效性

表2中可知年齡≥65 歲與存在腹水的b系數(shù)值接近，因此認(rèn)為2 項(xiàng)因素的重要性相似，建立以下評分系統(tǒng)做為預(yù)測模型：年齡≥65 歲為1 分，＜65 歲為0 分；CT 掃描顯示存在腹水為1 分，無腹水為0分。根據(jù)總評分對應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險分組：0 分為低危組，1 分為中危組，3 分為高危組。

驗(yàn)證組患者中154 例患者保守治療好轉(zhuǎn)，38 例接受手術(shù)治療，預(yù)測組和驗(yàn)證組患者保守治療和手術(shù)治療的比值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.032，P=0.310）。驗(yàn)證組中有22 例患者（11%）進(jìn)入高危組，126 例患者（66%）進(jìn)入中危組，44 例患者（23%）進(jìn)入低危組。其中，手術(shù)治療患者中有16 例在高危組，22 例在中危組；保守治療患者中有6 例在高危組，104 例在中危組，44 例在低危組。分別計算各組的敏感性及特異性，結(jié)果如下：高危組敏感性為42%，特異性為96%，95% CI（0.307，0.630）；中危組敏感性為57%，特異性為32%，95% CI（0.005，0.229）；低危組敏感性為100%，特異性為29%，95% CI（0.211，0.329）。

3 討論

筆者通過對308 例預(yù)測組患者的回顧性研究建立一個預(yù)測模型，以預(yù)測保守治療的粘連性腸梗阻患者最終是否需要手術(shù)干預(yù)，并且用192 例驗(yàn)證組患者來檢驗(yàn)預(yù)測模型的有效性。模型包括2 個臨床變量（年齡、腹水），并把患者分為3 個不同的危險等級。模型預(yù)測的敏感性、特異性很高。在臨床實(shí)踐中，鑒定出需手術(shù)治療的高危組患者很重要。驗(yàn)證組中筆者的預(yù)測模型表現(xiàn)出相對高的敏感性（100%）和特異性（96%），能夠準(zhǔn)確地評估患者手術(shù)風(fēng)險。既往有文章有選擇性的研究幾個指標(biāo)用來判斷絞窄性腸梗阻或者是預(yù)測粘連性腸梗阻的復(fù)發(fā)風(fēng)險，MILLET 等[9]分析了5 種CT 表現(xiàn)，用于診斷絞窄性小腸梗阻。胡孝海等[10]分析了148 例行手術(shù)治療的腸梗阻患者的臨床資料，得出結(jié)論預(yù)測絞窄性腸梗阻的主要指標(biāo)是腹膜刺激征和腸壁不強(qiáng)化或弱強(qiáng)化。但是發(fā)熱、腹水及腹部手術(shù)史也有助于判斷是否絞窄。唐陽等[6]分析了160 例腸梗阻患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)劇烈頻繁嘔吐、腹部包塊、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、腹腔積液、完全性腸梗阻及結(jié)腸梗阻是需要手術(shù)干預(yù)的關(guān)鍵因素。盡管上述學(xué)者已經(jīng)給出了有用的指標(biāo)，但筆者研究的對象包括更廣泛的臨床特征，包括患者背景、病史、體格檢查、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，所建立的預(yù)測模型更加可靠。

老年病人存在腹水是預(yù)測手術(shù)風(fēng)險的關(guān)鍵因子。老年機(jī)械系腸梗阻患者病理生理改變更加迅速和明顯。盡管有研究表明老年人仍保持有正常的小腸生理功能和形態(tài)學(xué)特征，但適應(yīng)性降低。隨著年齡增加，腸管的活動性，腸黏膜免疫功能降低。梗阻發(fā)生時細(xì)菌生長和毛細(xì)血管閉合發(fā)生的更早，最終出現(xiàn)菌群移位和全身的炎癥反應(yīng)，因此老年人傾向有更多的手術(shù)指癥[11]。

持續(xù)機(jī)械梗阻下，腸腔內(nèi)滯留的的氣體和液體刺激腸壁，會引起腸壁炎癥。微循環(huán)障礙、細(xì)菌過度生長及炎性產(chǎn)物導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性的改變，血漿蛋白滲出，最終導(dǎo)致液體滯留在腸壁和腸腔，形成腸壁水腫和腸腔管腔內(nèi)的液體潴留。若這個過程繼續(xù)下去，腸管擴(kuò)張和水腫破壞的肌肉層和漿膜，滲液積累在腹腔形成腹水。HUANG 等[4]的研究中回顧性分析417例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)存在腹水和小腸絞窄相關(guān)，認(rèn)為存在腹水是預(yù)測腸梗阻嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。

該預(yù)測模型是基于一個單位收集的數(shù)據(jù)，需要前瞻性和更廣泛的驗(yàn)證研究評估它在對不同背景和接受不同治療方案患者的預(yù)測效果?？诜煊皠┖髷z片在確定部分梗阻的程度中起重要作用，還能區(qū)分梗阻部位的高低，期望在未來的研究中添加該參數(shù)以建立更可靠的預(yù)測模型[12]。

盡管已經(jīng)有很多的研究探索粘連性腸梗阻患者的手術(shù)預(yù)測指標(biāo)和最佳手術(shù)時機(jī)，但是到目前為止還沒有一個共識。以往的一些預(yù)測方法過于復(fù)雜，不便于臨床操作，而本研究中的預(yù)測模型簡單有效，適合推廣，從而幫助外科醫(yī)生做出更佳決策。