我國醫(yī)師能力評價研究述評

紀(jì)婷婷，孟紀(jì)蕊，張群，張鵬俊，王辰

評價是醫(yī)院管理中的一項(xiàng)重要的價值判斷活動[1]，沒有科學(xué)評價就沒有科學(xué)管理[2]。如何對醫(yī)師進(jìn)行科學(xué)評價，不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的重要課題，也是醫(yī)師自身密切關(guān)注的問題。醫(yī)師的工作內(nèi)容是復(fù)合的，包括醫(yī)療、教學(xué)、科研等，因此，對醫(yī)師的評價也是動態(tài)和多維的。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

使用的數(shù)據(jù)庫主要有中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等。

1.2 文獻(xiàn)檢索

采用專業(yè)檢索式(醫(yī)師OR 醫(yī)生)AND(能力OR 勝任力OR 勝任特征OR 素質(zhì))AND 評價。

1.3 文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)研究目的，確定文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)：一是必須要有明確的研究主題、研究方法、研究結(jié)論；二是研究對象為醫(yī)師群體，不包含醫(yī)技、護(hù)士、行政等人員；三是本研究只檢索中文數(shù)據(jù)庫，研究范圍為中國。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)入選情況

初始檢索獲得1 822條記錄，進(jìn)行初篩，保留文獻(xiàn)70篇。根據(jù)文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)和研究目的確定入選文獻(xiàn)22篇。

2.2 文獻(xiàn)結(jié)果分析

目前，國內(nèi)涉及到醫(yī)師評價的研究主要體現(xiàn)在四個方面：醫(yī)師定期考核、醫(yī)師職稱評聘、醫(yī)師績效考核、醫(yī)師勝任力評價。國家層面也作出了很多重要政策指導(dǎo)和法律界定，我國醫(yī)師能力評價主要法律政策文件的歷史沿革參見表1。

表1 我國醫(yī)師能力評價主要法律政策文件匯總表

2.2.1 醫(yī)師定期考核我國醫(yī)師定期考核制度實(shí)施時間較短，配套制度尚不完善，具體操作流程不夠細(xì)化，定期考核應(yīng)有的效果未能完全實(shí)現(xiàn)，各地在實(shí)踐過程中出現(xiàn)了一些問題。吳曉紅等[11]總結(jié)為四條：一是考核機(jī)構(gòu)把業(yè)務(wù)水平測試等同于“三基”考試；二是工作業(yè)績、職業(yè)道德考核把關(guān)不嚴(yán)、流于形式；三是只注重考核結(jié)果，缺乏過程管理；四是對考核不合格者缺乏有效的培訓(xùn)管理。鄭宇[12]從考核機(jī)構(gòu)角度分析了存在的問題，包括重視程度不高、考核細(xì)則不明確、監(jiān)管定位不清晰及考核組織信息化水平低。

2.2.2 醫(yī)師職稱評聘張寒冰等[13]在對山西省醫(yī)師隊(duì)伍進(jìn)行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為職稱評審重論文課題輕臨床專業(yè)技術(shù)服務(wù)能力；相當(dāng)一部分的醫(yī)師推遲聘任現(xiàn)象普遍，編制限制是其主要原因；同時還存在當(dāng)前醫(yī)學(xué)專業(yè)高級職稱評審考評結(jié)合的方法和程序不合理問題。梅浙川[14]針對當(dāng)前醫(yī)師職稱晉升考核實(shí)踐中出現(xiàn)的“重科研、輕臨床、唯論文、輕實(shí)踐”的一刀切現(xiàn)象，提出應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院類型不同、醫(yī)生崗位不同來確定臨床和科研的權(quán)重。

2.2.3 醫(yī)師績效考核績效考核主要用來評價醫(yī)師的工作業(yè)績，也就是產(chǎn)出。目前，這方面的研究主要集中在指標(biāo)體系的構(gòu)建上。裴益等[15]學(xué)者對指標(biāo)體系的構(gòu)建策略進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，主要有醫(yī)院信息系統(tǒng)法、信息熵法、平衡計(jì)分卡、關(guān)鍵績效指標(biāo)法、全面績效計(jì)分卡、360度績效考核法和醫(yī)師質(zhì)量評價等方法。績效考核存在的突出問題是郭建剛等[16]提到的同質(zhì)性問題，這是一個復(fù)雜問題，很難找到統(tǒng)一的方法完成同質(zhì)性變換，需要針對具體指標(biāo)實(shí)行個性化方案。同時，指標(biāo)體系構(gòu)建容易，但考評數(shù)據(jù)獲取難，嚴(yán)重影響了績效考核的效率和效果。

2.2.4 醫(yī)師勝任力評價近年來，我國學(xué)者試圖借鑒國外勝任力理論結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀，通過構(gòu)建臨床醫(yī)師的勝任力模型來對醫(yī)師進(jìn)行評價。國內(nèi)對這方面的研究在醫(yī)師領(lǐng)域主要涉及到了全科醫(yī)師、外科醫(yī)師、婦產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、急診醫(yī)師、眼科醫(yī)師、口腔醫(yī)師、兒科醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師、精神科醫(yī)師、公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師等。主要有住院醫(yī)師、年輕醫(yī)師、主任醫(yī)師、學(xué)科帶頭人、科主任等幾個層次。研究方法多采用BEI行為事件訪談、ONET工作分析法、團(tuán)體焦點(diǎn)訪談、專家評定、問卷調(diào)查等。國內(nèi)對于這方面的研究內(nèi)容主要集中在勝任特征的提取和勝任特征模型的構(gòu)建上，也有開始出現(xiàn)少量實(shí)證和評價研究。[17]

2.2.5 重要研究團(tuán)隊(duì)及其研究成果綜合文獻(xiàn)研究情況，在醫(yī)師能力評價領(lǐng)域進(jìn)行過持續(xù)研究，獲得了國家重大項(xiàng)目支持，并取得較大研究成果的研究團(tuán)隊(duì)有中國醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究中心[18]、北京中醫(yī)藥大學(xué)[19]、解放軍301醫(yī)院[20]、深圳市醫(yī)管中心[21]。其研究內(nèi)容、研究方法、研究成果等見表2。

3 討論與建議

綜合文獻(xiàn)研究的結(jié)果可以得出，目前我國醫(yī)師定期考核在實(shí)踐中，基本流于形式，沒有區(qū)分度，只是醫(yī)師考核的資格線。國內(nèi)對醫(yī)師考核較為全面和權(quán)威的是職稱晉升，這項(xiàng)工作本應(yīng)是綜合臨床、科研、教學(xué)和職業(yè)素養(yǎng)等全方位的評價，但在實(shí)踐中因臨床技能量化考核的缺位，出現(xiàn)了重論文課題、輕臨床實(shí)踐的不合理導(dǎo)向。醫(yī)師績效考核重點(diǎn)是醫(yī)師的工作產(chǎn)出，側(cè)重工作量和工作時間，并非醫(yī)師個人綜合能力的全面評價。醫(yī)師勝任力評價是國內(nèi)近年來醫(yī)師能力評價的熱點(diǎn)，但是更注重醫(yī)師抽象的內(nèi)隱勝任特征的提取，模型的實(shí)證研究和實(shí)踐應(yīng)用較少?；诖耍狙芯繉τ谕晟漆t(yī)師能力評價提出以下政策建議。

表2 國內(nèi)醫(yī)師能力評價重要研究成果

3.1 建框架，促共識

美國、英國、加拿大、澳大利亞等都建立國家層面的醫(yī)師能力評價框架，各醫(yī)學(xué)?？聘鶕?jù)此框架，進(jìn)行具體的醫(yī)師能力評價體系開發(fā)和實(shí)踐。我國國家層面能夠得到廣泛認(rèn)可的評價框架尚未建立，這不利于醫(yī)師能力評價標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范和統(tǒng)一。應(yīng)借鑒國際主流醫(yī)師能力評價框架和實(shí)踐進(jìn)展，建立符合我國國情的國家級醫(yī)師能力評價框架，達(dá)成整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的共識。

3.2 修指標(biāo)，重實(shí)證

目前，國際上關(guān)于醫(yī)師能力評價研究和實(shí)踐的熱點(diǎn)有勝任力評價、美國Milestone項(xiàng)目、美國醫(yī)保管理中心RBRVS(基于資源的相對價值尺度)支付體系等。尤其是近年來，國外在實(shí)踐層面的探索更加深入，不僅重視新的評價工具的開發(fā)，更加關(guān)注現(xiàn)有評價工作有效性和可靠性的檢驗(yàn)[22]。應(yīng)該學(xué)習(xí)發(fā)達(dá)國家一些成熟的能力評價模型、評價量表以及新的評價工具，應(yīng)用到我國醫(yī)師能力評價指標(biāo)體系的豐富和實(shí)踐檢驗(yàn)中。

3.3 常態(tài)化，動態(tài)性

我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)近年逐漸步入正軌，?？漆t(yī)師培訓(xùn)還未形成正規(guī)體系?？梢哉f，在我國醫(yī)師執(zhí)業(yè)后，能力提高持續(xù)性考核和分階段定期評價基本沒有開展。應(yīng)構(gòu)建一套持續(xù)性的評價機(jī)制貫穿于醫(yī)師整個職業(yè)生涯中，使評價工作實(shí)現(xiàn)常態(tài)化，更具有延續(xù)性。同時，應(yīng)緊跟國際醫(yī)師能力評價發(fā)展的方向和步伐，重視在培訓(xùn)過程中的動態(tài)評價，強(qiáng)調(diào)評價后的反饋環(huán)節(jié)，以此提高評價質(zhì)量[23]。

醫(yī)師能力評價是一個宏觀的管理課題，應(yīng)該在對國內(nèi)外進(jìn)行大量研究的基礎(chǔ)上，吸取最先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)方法和最成熟的研究成果，探索切實(shí)有效的模式，形成完備的規(guī)范體系。