居民對(duì)臨床路徑規(guī)范醫(yī)療檢查行為的認(rèn)知研究

孫剛，張宇瑤，刁雪梅

臨床路徑指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法[1]。2016年6月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、人社部、財(cái)政部發(fā)布《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見(jiàn)》，醫(yī)療檢查服務(wù)成為改革的重點(diǎn)，近年來(lái)醫(yī)療檢查存在著許多不規(guī)范、不合理的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為人們常說(shuō)的“過(guò)度檢查”“防御性檢查”“不必要檢查”等形式[2]。臨床路徑的應(yīng)運(yùn)而生，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的治療組或者不同醫(yī)師間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了醫(yī)療檢查的隨意性，提高了檢查準(zhǔn)確性，最終起到規(guī)范醫(yī)療檢查行為、減少變異、提高質(zhì)量的作用。居民的合理認(rèn)知程度影響著臨床路徑的實(shí)施和推廣，本文探討居民對(duì)臨床路徑規(guī)范醫(yī)療檢查行為的認(rèn)識(shí)，分析臨床路徑規(guī)范醫(yī)療檢查服務(wù)的最佳方法，為醫(yī)療檢查服務(wù)的改革提出有效的建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

通過(guò)自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)507名廣州市居民進(jìn)行調(diào)查，回收有效問(wèn)卷504 份，有效應(yīng)答率是99.21%，其中男性46.12%，女性53.88%，100%的居民都做過(guò)醫(yī)療檢查。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)分析法檢索相關(guān)文獻(xiàn)，閱讀臨床路徑實(shí)施在規(guī)范醫(yī)療檢查行為和控制醫(yī)療檢查費(fèi)用的相關(guān)文獻(xiàn)，從臨床路徑管理的角度規(guī)范醫(yī)療檢查服務(wù)并探究其可行性。

1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查法在文獻(xiàn)分析與對(duì)醫(yī)護(hù)人員訪談的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)以居民為角度的臨床路徑對(duì)醫(yī)療檢查服務(wù)影響情況的調(diào)查問(wèn)卷，并進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷主要包括調(diào)查者的人口學(xué)特征、居民對(duì)臨床路徑的了解程度、居民對(duì)臨床路徑規(guī)范醫(yī)療檢查服務(wù)的態(tài)度、居民對(duì)入徑治療疾病的意愿及影響因素四部分。經(jīng)過(guò)20份問(wèn)卷的預(yù)調(diào)查，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修改和補(bǔ)充，最終形成可發(fā)放的調(diào)查問(wèn)卷，采用網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷和實(shí)地訪問(wèn)兩種方式，匿名發(fā)放問(wèn)卷。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析法使用Excel錄入數(shù)據(jù)，利用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)分析居民對(duì)臨床路徑了解情況、對(duì)臨床路徑規(guī)范醫(yī)療檢查服務(wù)的態(tài)度及對(duì)入徑治療疾病的意愿，運(yùn)用多元線性回歸分析入徑意愿的相關(guān)因素，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 居民對(duì)臨床路徑的了解情況

在調(diào)查居民對(duì)臨床路徑的了解度時(shí)，只有0.80%和13.09%的居民對(duì)此非常了解和比較了解，通過(guò)訪談得知，對(duì)臨床路徑非常了解的是專門從事醫(yī)療行業(yè)的工作人員，比較了解的大多是醫(yī)科院校的臨床學(xué)生。41.67%和44.44%的居民分別對(duì)此有一點(diǎn)了解和沒(méi)有了解，而有點(diǎn)了解只是限于對(duì)概念的了解，沒(méi)有作深入了解。見(jiàn)表1。

表1 居民對(duì)臨床路徑的了解程度 n，%

2.2 居民對(duì)臨床路徑規(guī)范醫(yī)療檢查服務(wù)的態(tài)度

向居民介紹臨床路徑的實(shí)施流程后，詢問(wèn)對(duì)臨床路徑規(guī)范醫(yī)療檢查服務(wù)的態(tài)度，結(jié)果表明，居民對(duì)臨床路徑規(guī)范醫(yī)療檢查服務(wù)持認(rèn)可態(tài)度。在臨床路徑規(guī)范醫(yī)療檢查作用的調(diào)查中，有98.4%的居民認(rèn)為有作用，其中有51.6%的居民認(rèn)為比較有作用；在臨床路徑控制醫(yī)療檢查費(fèi)用的調(diào)查中，有96.4%的居民認(rèn)為有作用，其中有47.2%的居民認(rèn)為比較有作用；在臨床路徑控制過(guò)度醫(yī)療檢查的調(diào)查中，有96.4%的居民認(rèn)為有作用，其中有50.0%的居民認(rèn)為比較有作用；在臨床路徑是否提高醫(yī)療檢查結(jié)果使用效果的調(diào)查中，有84.1%的居民認(rèn)為有作用。見(jiàn)表2。

表2 居民對(duì)臨床路徑規(guī)范醫(yī)療檢查服務(wù)的態(tài)度 n(%)

2.3 居民對(duì)入徑治療疾病的意愿以及影響因素分析

在了解入徑的概念后且疾病若屬可以入徑的，有42.86%的居民表示愿意入徑，有39.29%的居民意愿聽(tīng)醫(yī)生安排是否入徑。見(jiàn)表3。

表3 居民對(duì)入徑治療的意愿 n，%

通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)以及預(yù)調(diào)查情況，最后確定“對(duì)臨床路徑的了解度”、“醫(yī)護(hù)人員有無(wú)解釋臨床路徑”和“臨床路徑緩解醫(yī)患矛盾”3個(gè)因素是居民對(duì)入徑治療疾病意愿最關(guān)鍵的影響因素，把“對(duì)臨床路徑的了解度(非常了解、比較了解、有點(diǎn)了解、沒(méi)有了解依次賦分為4分、3分、2分、1分)”、“醫(yī)護(hù)人員有無(wú)解釋臨床路徑(解釋的很清楚、解釋的比較清楚、簡(jiǎn)單解釋過(guò)、沒(méi)有解釋依次賦分為4分、3分、2分、1分)”和“臨床路徑緩解醫(yī)患矛盾(完全有作用、比較有作用、有點(diǎn)作用、沒(méi)有作用依次賦分為4分、3分、2分、1分)”作自變量，將入徑愿意作為因變量(愿意、聽(tīng)醫(yī)生安排、看情況、不愿意依次賦分為4分、3分、2分、1分)，進(jìn)行多元線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)只有“對(duì)臨床路徑的了解度”對(duì)入徑有較大影響。見(jiàn)表4。

表4 入徑意愿相關(guān)因素的逐步回歸分析

3 討論與建議

3.1 居民對(duì)臨床路徑的了解度有待提高

經(jīng)調(diào)查居民對(duì)臨床路徑的了解情況，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)(約86%)居民對(duì)臨床路徑的了解度不夠深入，即使有了解的也僅限于概念上的理解，不了解臨床路徑管理辦法的具體操作流程，可見(jiàn)臨床路徑概念在社會(huì)中還未得到廣泛普及，居民是臨床路徑實(shí)施的潛在服務(wù)對(duì)象，因此，適當(dāng)?shù)男炭梢杂行У赝茝V臨床路徑的實(shí)施。

50%以上的居民對(duì)臨床路徑實(shí)施能夠規(guī)范醫(yī)療檢查服務(wù)仍有期待，在規(guī)范醫(yī)療檢查項(xiàng)目、控制醫(yī)療檢查費(fèi)用、防止過(guò)度醫(yī)療檢查行為、提高醫(yī)療檢查使用效果等方面都認(rèn)為臨床路徑會(huì)發(fā)揮作用，對(duì)于臨床路徑的有效實(shí)施持有信心，說(shuō)明臨床路徑的管理方法有著一定的群眾基礎(chǔ)，且臨床路徑的實(shí)施主體是醫(yī)院，這需要醫(yī)院自身來(lái)提高對(duì)此的認(rèn)識(shí)，同時(shí)政府及有關(guān)部門給予充分的社會(huì)支持。隨著“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革”相關(guān)通知的下發(fā)，廣東省要求對(duì)222項(xiàng)醫(yī)療檢查收費(fèi)降低[3]，以嚴(yán)控醫(yī)療器械流通，規(guī)范醫(yī)療檢查行為，臨床路徑治療正是規(guī)范醫(yī)療檢查的有效手段。雖然臨床路徑的切實(shí)落實(shí)對(duì)醫(yī)療檢查服務(wù)改革有很大的推動(dòng)作用，但根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，我國(guó)不同地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生水平不同，臨床路徑開(kāi)展的難度不一，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)、醫(yī)院級(jí)別越高，臨床重復(fù)檢查率越高，各級(jí)醫(yī)院應(yīng)在臨床路徑規(guī)范的基礎(chǔ)上合理制定醫(yī)療檢查項(xiàng)目，杜絕不必要的檢查項(xiàng)目[4]。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，居民表示不愿入徑治療疾病的僅約8%，說(shuō)明居民對(duì)臨床路徑的實(shí)施規(guī)范醫(yī)療檢查行為有很高的期待，大部分居民(40%)愿意相信醫(yī)生的專業(yè)性，有較好的依從性；通過(guò)多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，居民對(duì)臨床路徑的了解程度對(duì)入徑治療疾病有較大影響，居民對(duì)臨床路徑概念的理解越深入，入徑治療疾病的意愿就越強(qiáng)烈，也越有利于臨床路徑治療的推廣，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療檢查；“醫(yī)護(hù)人員有無(wú)解釋臨床路徑”對(duì)居民入徑治療意愿的影響不大，可能是居民對(duì)臨床路徑的了解不僅限于醫(yī)護(hù)人員的解釋或者居民對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任度不夠；“臨床路徑對(duì)緩解醫(yī)患矛盾的作用”對(duì)居民入徑治療意愿的影響不大，可能因?yàn)榫用窀P(guān)心入徑治療對(duì)疾病治療效果、治療費(fèi)用等方面的作用，可見(jiàn)通過(guò)多種手段和途徑提高臨床路徑概念的普及程度可有效推動(dòng)臨床路徑實(shí)施。

3.2 建議

3.2.1 有針對(duì)性地引導(dǎo)和宣傳，提高居民對(duì)臨床路徑的知曉醫(yī)療檢查常識(shí)的普及作為合理醫(yī)療的重要突破口，可從醫(yī)學(xué)知識(shí)普及、教育等方面著手[5-6]。醫(yī)護(hù)人員要讓患者知道臨床路徑是提高診療質(zhì)量和規(guī)范醫(yī)療費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)化治療流程[7]。

3.2.2 推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，降低醫(yī)療檢查費(fèi)用國(guó)內(nèi)目前的技術(shù)服務(wù)費(fèi)用只占3%～5%，醫(yī)療檢查項(xiàng)目的規(guī)范并未使費(fèi)用降低，因?yàn)獒t(yī)療檢查器械級(jí)別更高[8-9]。要規(guī)范檢查項(xiàng)目，合理引進(jìn)、使用檢查器械，提高技術(shù)服務(wù)費(fèi)用，達(dá)到醫(yī)療服務(wù)生態(tài)平衡。

3.2.3 加快臨床路徑信息化建設(shè)，保證政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持當(dāng)前實(shí)施電子化臨床路徑的醫(yī)院不足30%，大多采用紙質(zhì)版記錄[10]。信息化有利于記錄的保持完整，及時(shí)監(jiān)控，提高效率。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革重點(diǎn)是降低大型醫(yī)用設(shè)備的檢查治療價(jià)格[11]，政府應(yīng)給予經(jīng)費(fèi)、政策以促進(jìn)改革，同時(shí)嚴(yán)控醫(yī)療器械購(gòu)進(jìn)。

綜上所述，大多數(shù)居民對(duì)臨床路徑了解不多，認(rèn)為臨床路徑在規(guī)范醫(yī)療檢查項(xiàng)目、控制醫(yī)療檢查費(fèi)用、防止過(guò)度醫(yī)療檢查行為、提高醫(yī)療檢查使用效果等方面有積極作用，臨床路徑的了解度對(duì)入徑治療疾病有較大影響，臨床路徑的推廣有一定群眾基礎(chǔ)，應(yīng)采取多種方式提高居民對(duì)臨床路徑的了解程度。