窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的遠(yuǎn)程心電診斷

王鴻珍 劉霞, 王金康 趙月琳 呂璧人 費(fèi)思其 呂逸珍 崔定華 金烈 沈芳霽

窄QRS波心動(dòng)過(guò)速是指QRS波時(shí)限≤120 ms，頻率>100次/分的心動(dòng)過(guò)速，其中絕大部分為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，極少數(shù)為分支型室性心動(dòng)過(guò)速。 由于陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速多具有突發(fā)突止的特點(diǎn)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，部分患者雖反復(fù)多次發(fā)作，卻因醫(yī)療條件所限，從未記錄到心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心電圖，為進(jìn)一步的診斷治療帶來(lái)困難。目前國(guó)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中心電圖檢查已基本普及，使得更多的患者能及時(shí)記錄到心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心電圖。隨著遠(yuǎn)程心電診斷技術(shù)的發(fā)展，快速準(zhǔn)確的診斷，使心血管疾病的診治更為精準(zhǔn)，尤其在診斷各種心律失常方面具有突出的優(yōu)勢(shì)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院遠(yuǎn)程心電診斷中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“遠(yuǎn)程診斷中心”)是24 h在線(xiàn)診斷信息平臺(tái)，現(xiàn)心電數(shù)據(jù)來(lái)源于上千家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年心電圖檢查人次逾100萬(wàn)。本研究將用該遠(yuǎn)程心電診斷中心的心電數(shù)據(jù)，觀(guān)察基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率和心電圖特點(diǎn)，探討窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的形成機(jī)制，以及體表心電圖對(duì)形成機(jī)制的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例

1.1.1發(fā)作時(shí)心電圖 2016年1月1日至2017年12月31日,在遠(yuǎn)程心電診斷中心數(shù)據(jù)庫(kù)中，篩選出所有被診斷為“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速”的心電圖?；颊邅?lái)源于686家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中主要是社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)村衛(wèi)生院以及部分二級(jí)或?qū)？漆t(yī)院。

1.1.2未發(fā)作時(shí)心電圖 所有被診斷的病例，再查詢(xún)?cè)?016年1月1日至2018年12月31日期間，未發(fā)作時(shí)的心電圖。

1.1.3心電圖采集和初次心電圖診斷 采集20 s 12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，在自建的遠(yuǎn)程心電平臺(tái)上，用理邦SEMIP心電算法進(jìn)行心電參數(shù)自動(dòng)測(cè)量，然后人工復(fù)核心電參數(shù)，最后人工完成心電圖診斷。

1.1.4再次心電圖診斷 所有篩選出的心電圖再經(jīng)兩次人工復(fù)核，以排除竇性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)和室性心動(dòng)過(guò)速者，并排除伴有不完全性束支阻滯者。

1.1.5窄QRS波心動(dòng)過(guò)速入選標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)ACC/AHA/HRS成人室上性心動(dòng)過(guò)速處理2015指南[1]，窄QRS波心動(dòng)過(guò)速入選標(biāo)準(zhǔn)為：QRS波時(shí)限≤120 ms，頻率>140次/分，心律規(guī)則。

1.1.6心電圖入選標(biāo)準(zhǔn) 12導(dǎo)聯(lián)中所有導(dǎo)聯(lián)圖形清晰，可測(cè)量各項(xiàng)心電參數(shù)。有多次心電圖記錄者，以心動(dòng)過(guò)速頻率最高的或圖形最為清晰的圖，作為分析統(tǒng)計(jì)圖。

1.1.7心動(dòng)過(guò)速時(shí)P波的判斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)ACC/AHA/HRS成人室上性心動(dòng)過(guò)速處理2015指南[1]，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的心電圖，與心動(dòng)過(guò)速未發(fā)作時(shí)竇性或其他室上性異位心律的心電圖比較，觀(guān)察其QRS波、ST段和T波，若下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ和aVF)出現(xiàn)假s波、aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假r波或V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假r波，判斷為P波。無(wú)未發(fā)作時(shí)心電圖比較者，若以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)相應(yīng)的改變，判斷為疑似P波。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

用Excel軟件處理數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)方法采用卡方檢驗(yàn)和T檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2016年1月1日至2017年12月31日，心電圖記錄共1 673 544人次，被診斷為“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速”者共1 184人次，總體發(fā)生率0.07%，同期寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的總體發(fā)生率0.02%[2]。1 184人次心電圖采自于941例病例，其中因記錄圖形不佳被剔除35例，因心動(dòng)過(guò)速頻率<140次/分被剔除者54例，因伴有不完全性束支阻滯被剔除79例。經(jīng)再次人工復(fù)核診斷為“心房撲動(dòng)/顫動(dòng)”被剔除者42例，經(jīng)再次人工復(fù)核診斷為“室性心動(dòng)過(guò)速”被剔除17例，經(jīng)再次人工復(fù)核診斷為“竇性心動(dòng)過(guò)速”被剔除1例，余713例入選。其中96例有兩次及兩次以上的心動(dòng)過(guò)速心電圖記錄。

入選者中，男性304例(占44%)，女性381例(占56%)，余28例性別不詳。平均年齡為(58.2±17.6)(9～100)歲，其中>80歲的高齡老年人100例。另48例年齡不詳。心動(dòng)過(guò)速頻率為174.4±19.9(140～238)次/分。心動(dòng)過(guò)速發(fā)生前或后(至2018年12月31日)，有竇性或其他室上性異位心律心電圖對(duì)照者共316例。按有無(wú)竇性或其他室上性異位心律心電圖對(duì)照，將病例分為“有對(duì)照組”和“無(wú)對(duì)照組”。

2.2 心電圖與臨床特點(diǎn)

2.2.1有對(duì)照組 316例中，有竇性心律記錄者280例；有竇性并分別有其他室上性異位心律記錄者18例；有竇性并分別有室性心動(dòng)過(guò)速記錄者2例；有其他室上性異位心律記錄者18例，其中心房顫動(dòng)有14例。①心動(dòng)過(guò)速時(shí)有無(wú)P波：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的心電圖，與心動(dòng)過(guò)速未發(fā)作時(shí)的心電圖比較，有P波者185例(占58.5%)，無(wú)P波者131例(占41.5%)(見(jiàn)圖1)。②心動(dòng)過(guò)速時(shí)P波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)：有P波者，最常出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)是V1導(dǎo)聯(lián)(130例，占70.3%)，其次是Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)(97例，占52.4%)，少見(jiàn)的是aVR導(dǎo)聯(lián)(92例，占49.7%)。P波同時(shí)出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR和V1導(dǎo)聯(lián)者41例(22.2%)(見(jiàn)圖2)；同時(shí)出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF和aVR導(dǎo)聯(lián)者20例(10.8%)。③心動(dòng)過(guò)速時(shí)RP間期與PR間期：有P波者，RP間期200 ms)者8例，心動(dòng)過(guò)速時(shí)無(wú)P波者4例，RP間期<90 ms者3例，RP間期≥90 ms者1例。⑦其他：2例曾有寬QRS波心動(dòng)過(guò)速記錄，心電圖上可診斷為室性心動(dòng)過(guò)速，其中1例竇性心律時(shí)可見(jiàn)QT間期延長(zhǎng)。

男性，32歲。心動(dòng)過(guò)速的頻率為168次/分，QRS波時(shí)間為88 ms。與竇性心律比較，P波不可見(jiàn)

2.2.2無(wú)對(duì)照組

無(wú)對(duì)照者397例，心動(dòng)過(guò)速時(shí)無(wú)P波者多見(jiàn)(219例，占55.2%)，其中1例心動(dòng)過(guò)速時(shí)，呈寬窄QRS波交替(見(jiàn)圖7)。疑似有P波者少見(jiàn)(178例，占44.8%)，RP間期

2.2.3有對(duì)照組和無(wú)對(duì)照組總和 兩組總和的總體占有率，有P波者(363例，占50.9%)多于無(wú)P波者(350，占49.1%)；有P波者中，RP間期

2.4 影響心動(dòng)過(guò)速時(shí)判斷P波的因素

2.4.1有無(wú)竇性或其他室上性異位心律對(duì)照 有對(duì)照組，58.5%被判斷有P波，無(wú)對(duì)照組，44.8%被判斷疑似有P波，有對(duì)照組顯著高于無(wú)對(duì)照組(P<0.001)。

女性，75歲。心動(dòng)過(guò)速的頻率為180次/分，QRS波時(shí)間為86 ms。與竇性心律比較，P波可見(jiàn)(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部負(fù)向s波，V1和aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波的終末部直立r波，“▲”標(biāo)記處)，RP間期<90 ms

圖2心動(dòng)過(guò)速時(shí)P波可見(jiàn)且RP間期<90 ms的心電圖

女性，28歲。心動(dòng)過(guò)速的頻率為197次/分，QRS波時(shí)間為74 ms。與竇性心律比較，P波可見(jiàn)(V1導(dǎo)聯(lián) “▲”標(biāo)記處)，RP間期≥PR間期

圖3心動(dòng)過(guò)速時(shí)P波可見(jiàn)且RP間期≥PR間期的心電圖

男性，36歲。心動(dòng)過(guò)速的頻率為160次/分，QRS波時(shí)間為84 ms。與竇性心律比較，P波可見(jiàn)(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部負(fù)向s波，V1和aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波的終末部直立r波，“▲”標(biāo)記處)，RP間期≥90 ms

圖4心動(dòng)過(guò)速時(shí)P波可見(jiàn)且RP間期≥90 ms的心電圖

男性，69歲。心動(dòng)過(guò)速的頻率為151次/分，QRS波時(shí)間為79 ms。P波可見(jiàn)(V1和aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波的終末部直立r波，“▲”標(biāo)記處)，RP間期≥90 ms

圖5心室預(yù)激，心動(dòng)過(guò)速時(shí)RP間期≥90 ms的心電圖

男性，55歲。窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的頻率為223次/分，QRS波時(shí)間為84 ms。P波可見(jiàn)(V1導(dǎo)聯(lián)QRS波的終末部直立r波，“▲”標(biāo)記處)，RP間期≥PR間期。寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的頻率為179次/分，QRS波時(shí)間為176 ms。竇性心律時(shí)可見(jiàn)間歇性心室預(yù)激

圖6心室預(yù)激，分別呈寬或窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的心電圖

女性，43歲。寬和窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的頻率相等，201次/分，P波不可見(jiàn)

圖8 總體占有率的構(gòu)成比

2.4.2心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心率 有對(duì)照組和無(wú)對(duì)照組，心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心率見(jiàn)表1。無(wú)P波者的心率顯著高于有P波者(表1)。

表1 心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心率/(次/分)

3 討論

根據(jù)ACC/AHA/HRS成人室上性心動(dòng)過(guò)速處理2015指南[1](以下簡(jiǎn)稱(chēng)2015指南)，室上性心動(dòng)過(guò)速主要包括竇性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)、房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)和交界性心動(dòng)過(guò)速6種。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)部分較為少見(jiàn)的QRS波不寬但伴有室房分離的“希氏束旁”室性心動(dòng)過(guò)速。在心電圖上竇性心動(dòng)過(guò)速和心房撲動(dòng)或顫動(dòng)，常能被確診，本研究將這三類(lèi)心動(dòng)過(guò)速排除在外，同時(shí)也不包括特殊類(lèi)型的室性心動(dòng)過(guò)速。本研究旨在相對(duì)狹義的窄QRS波心動(dòng)過(guò)速中，分析體表心電圖診斷價(jià)值，并推測(cè)窄QRS波心動(dòng)過(guò)速中，不同形成機(jī)制的占有率。

在體表心電圖上分析窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，尋找逆行P波和觀(guān)察逆行P波與QRS波的關(guān)系，有助于鑒別窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的形成機(jī)制。2015指南建議根據(jù)逆行P波與QRS波之間的關(guān)系，先將其分為RP間期>PR間期，RP間期90 ms，RP間期<90 ms兩大類(lèi)。通常認(rèn)為RP間期>90 ms多為AVRT、不典型AVNRT和房性心動(dòng)過(guò)速，而RP間期<90 ms為典型AVNRT。典型AVNRT和AVRT的逆P多數(shù)靠近前面的QRS波，形成“短RP間期”心室律規(guī)整的室上性心動(dòng)過(guò)速。兩者相比，AVNRT的RP間期更短。過(guò)去鑒別兩者的RP間期為70 ms，而2015指南中將該值變更為90 ms，即體表心電圖中RP間期<90ms者為 AVNRT，>90 ms者為AVRT。

本研究中，有對(duì)照組58.5%被判斷有P波，無(wú)對(duì)照組44.8%被判斷疑似有P波，提示約半數(shù)的患者能在體表心電圖上，對(duì)窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的形成機(jī)制，做出初步的診斷。因此心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，及時(shí)記錄心電圖極為重要。同時(shí)有對(duì)照組，判斷有P波的比例顯著高于無(wú)對(duì)照組，提示心動(dòng)過(guò)速終止后再記錄心電圖，同樣極為重要。

在有P波者中，分析P波與QRS波之間的關(guān)系，結(jié)果是有對(duì)照組77.3%和無(wú)對(duì)照組86%的患者RP間期

在RP間期

有資料認(rèn)為典型AVNRT(慢徑路下傳，快徑路逆?zhèn)?，由于快徑路的快速逆?zhèn)?，使心房肌與心室肌幾乎同時(shí)激動(dòng)，部分逆行P波可埋于QRS波群中無(wú)法顯示[3]，因此推測(cè)無(wú)P波的窄QRS波心動(dòng)過(guò)速為典型AVNRT可能較大。本研究中，有對(duì)照組41.5%和無(wú)對(duì)照組55.2%的患者無(wú)P波。無(wú)P波和有P波且RP間期<90 ms兩者總和，提示約70%的窄QRS波心動(dòng)過(guò)速是AVNRT(見(jiàn)圖8)。

有研究報(bào)道，AVNRT和AVRT逆行P波落在QRS波的終末部位，形成Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部負(fù)向的假性s波，而V1導(dǎo)聯(lián)或aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波的終末部直立的假性r波[1,4-5]。本研究有對(duì)照組中，有P波者，最常出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)是V1導(dǎo)聯(lián)，其次是Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)，少見(jiàn)的是aVR導(dǎo)聯(lián)，與報(bào)道的結(jié)果相符。提示觀(guān)察相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)QRS波的終末部形態(tài)，有助于發(fā)現(xiàn)逆行P波。

本研究的病例來(lái)自基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病例的年齡差異跨度大( 9～100歲)，且老年人居多。提示窄QRS波心動(dòng)過(guò)速是預(yù)后相對(duì)良好的心律失常，可在年幼發(fā)病，可長(zhǎng)期生存至高齡老人。

本文的不足之處是缺乏相關(guān)的臨床資料和心電生理檢查結(jié)果，盡管如此，在遠(yuǎn)程心電診斷中，仍可根據(jù)體表心電圖的特點(diǎn)，對(duì)心動(dòng)過(guò)速的形成機(jī)制做出初步的診斷，為臨床進(jìn)一步治療，提供有價(jià)值的信息。