慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進患者甲狀旁腺激素對生活質(zhì)量的影響及治療效果分析

廖志波　劉紅勇　張運強　廖學(xué)淵

[摘要]目的探討慢性腎臟病（ CKD）繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進（SHPT）患者甲狀旁腺激素（iPTH）對生活質(zhì)量的影響及治療后的效果。方法選取我院收治的CKD繼發(fā)SHPT患者120例，首先分析患者血清iPTH水平與腎臟疾病生活質(zhì)量簡表（ KDQOL-SF）得分之間的關(guān)系。根據(jù)隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為兩組，每組各60例，A組患者采用醋酸鈣治療，B組患者采用司維拉姆治療，比較兩組患者治療前后血清鈣、磷、iPTH、KDQOL-SF量表得分。結(jié)果患者iPTH值與KDQOL-SF評分呈負相關(guān)（r=-0.370，P<0.05）。經(jīng)過治療后，兩組患者血清磷均較治療前有所降低，但B組患者血清磷低于A組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)過治療后，兩組患者KDQOL-SF評分均較治療前有所提高，但B組患者KDQOL-SF評分高于A組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)過治療后，A組患者iPTH與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）.B組患者iPTH低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論SHPT患者iPTH值、KDQOL-SF評分值呈負相關(guān)，醋酸鈣和司維拉姆均可降低患者血清磷水平，改善患者KDQOL - SF評分，但司維拉姆效果更為顯著，并且可同時降低患者iPTH水平。

[關(guān)鍵詞]慢性腎病;繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進;甲狀旁腺激素;腎臟疾病生活質(zhì)量簡表

[中圖分類號] R582.1;R692

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（ 2019） 01-18-04

近30年來，慢性腎臟病（ chronic kidneydisease，CKD）患病率逐年上升，已經(jīng)成為繼心腦血管、腫瘤和糖尿病之后的又一嚴重威脅人類健康的疾病[1]。CKD最終轉(zhuǎn)歸是慢性腎功能衰竭（chronicrenal failure，CRF），研究顯示，近80%的CRF患者同時患有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（ secondaryhyperparathyroidism，SHPT），臨床上對由CKD或CRF導(dǎo)致的SHPT統(tǒng)稱為腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進[2]。其機制是CKD或CRF患者體內(nèi)鈣磷代謝紊亂，引起甲狀旁腺代償性增生及全段甲狀旁腺素（ intact parathyroid hormone，iPTH）增加，最終導(dǎo)致SHPT的發(fā)生。由于SHPT患者長期高iPTH，不僅對骨骼系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及造血系統(tǒng)造成損害，同時也會引起患者、失眠、精力不集中、抑郁、腦電波異常、辨識力差等神經(jīng)精神系統(tǒng)異常[3]。嚴重的影響了患者的生活質(zhì)量。本研究首先應(yīng)用腎臟疾病生活質(zhì)量簡表（ kidney disease quality of life short form.KDQOL-SF）對患者的生活質(zhì)量進行量化評分，利用SPSS軟件對患者甲狀旁腺素水平與KDQOL-SF量表得分進行相關(guān)分析，以探討二者之間的關(guān)系，隨后，對比不同降磷藥物對患者甲狀旁腺素水平和KDQOL-SF量表得分的影響，以期能為慢性腎病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進患者的臨床治療提供研究基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一資料

選取2016年4月- 2018年1月期間，經(jīng)我院收治的腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者120例作為研究對象，其中，男89例，女31例，年齡19 - 85歲，平均（50.1+ 17.1）歲。病程時長為2周- 240個月，平均（35.86±41.04）個月。根據(jù)隨機數(shù)字表原則，將患者隨機分為A、B兩組，每組各60例，其中，A組患者，男44例，女16例，平均年齡（ 48.8±15.3）歲，平均病程（33.22±53.17）個月，B組患者，男45例，女15例，平均年齡（ 51.7±18.3）歲，平均病程（ 36.52 +40.39）個月。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、病程等一般資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。1.2 診斷標準

（1） CKD診斷標準[4]：存在以下任意一條即可診斷為CKD，尿蛋白排泄率（albumin excretionrate，AER）≥30mq24h;尿微量白蛋白肌酐比值（ albumin creatinine ratio， ACR）≥30mg/g（或≥3mg/mmol）;尿沉渣（urinary sediment，US）異常;患者存在腎小管相關(guān)病變證據(jù);患者存在腎臟組織學(xué)檢查異常證據(jù);影像學(xué)檢查結(jié)果支持腎臟結(jié)構(gòu)異常;患者存在腎移植病史;腎小球濾過率估算值（ estimated glomerular filtration rate， eGFR）< 60mL。（2）CRF診斷標準[s J：血肌酐（creatinine，Cr）： 450- 707μ moVL，血尿素氮（Blood ureanitrogen，BUN）>20mmol/L，腎小球濾過率（glomerularfiltration rate.GFR）：10 - 15mL/min.（3）SHPT診斷標準：依據(jù)美國全國腎臟病基金會（ NKF）早期DOQI（ dialysis outcome quality initiative） 臨床實踐指南（ K/DOQI） SHPT的診斷標準[6]：iPTH≥300pg/mL。

1.3 觀察指標

（1）血清鈣、血清磷、iPTH的檢測：收集所有患者清晨空腹狀態(tài)下肘靜脈血5mL，送醫(yī)院生化檢查室進行檢測。（2） KDQOL-SF量表測評：KDQOL-SF分為兩個部分，KDTA量表和SF-36量表，KDTA量表由CKD癥狀與不適、CKD對生活的影響、CKD帶來的負擔、認知功能、工作狀態(tài)、性功能、睡眠、社交質(zhì)量、社會支持、醫(yī)護人員支持及患者滿意度共計11個維度組成;SF-36量表由軀體健康、軀體疼痛、軀體角色功能、總體健康、精力、社會功能、心理健康、情緒角色功能共計8個維度組成，KDQOL-SF量表理論總分0- 100分，分數(shù)越高，表示患者生活質(zhì)量越好[7]。所有患者于治療前后進行測評，進行測評時，確?；颊咛幱谇逍褷顟B(tài)，能夠理解問卷問題，并在不受干擾情形下做出回答。

1.4 治療方法

所有患者均采用低磷飲食等一般支持治療，維持性血液透析（透析液鈣離子濃度為1.25mmol/L），2次/周，同時監(jiān)測血鈣，避免發(fā)生高鈣血癥，鈣磷乘積達標后，予羅蓋全（上海羅氏制藥有限公司，J20150011） 0.25μg/d，頓服。A組患者在此基礎(chǔ)上加用醋酸鈣片（貴州維康子帆藥業(yè)股份有限公司，H20103772） 0.667g/次，3次/d，口服。B組患者在此基礎(chǔ)上加用司維拉姆（ Genzyme Ireland Limited，J20130160） 0.8g/次，3次ld，口服。所有患者用藥期間根據(jù)血磷水平調(diào)整用藥。所有患者治療時間均為12周。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

將各組數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，各組數(shù)據(jù)采用（x±s）表示。對于正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)性分析，計量數(shù)據(jù)采用t檢驗和方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前患者iPTH水平與KDQOL-SF評分相關(guān)性分析

將所有患者iPTH值、KDQOL-SF評分值納入到SPSS雙變量相關(guān)分析中，相關(guān)系數(shù)選擇Pearson，統(tǒng)計結(jié)果顯示，iPTH水平[（790.65±234.56） pg/mL]與KDQOL-SF評分值[（76.56+ 5.11）分]呈負相關(guān)（r=-0.370，P<0.05）。

2.2 治療前后兩組患者血清鈣、血清磷比較

治療前，兩組患者血清鈣、血清磷比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)過治療后，兩組患者血清鈣、血清磷均較治療前有所降低，但B組患者血清鈣、血清磷低于A組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 治療前后兩組患者iPTH、KDQOL-SF評分比較

治療前，兩組患者iPTH、KDQOL-SF評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)過治療后，兩組患者KDQOL-SF評分均較治療前有所提高，但B組患者KDQOL-SF評分高于A組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)過治療后，A組患者iPTH與治療前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），B組患者iPTH低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

目前已有研究證實，由于SHPT患者長期高iPTH，除了會對骨骼系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及造血系統(tǒng)直接造成損害，同時也會引起患者、失眠、精力不集中、抑郁、腦電波異常、辨識力差等神經(jīng)精神系統(tǒng)異常，間接影響了患者的生活質(zhì)量[8-9]。本研究首先利用SPSS軟件對患者iPTH水平與KDQOL-SF量表得分進行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，患者iPTH值、KDQOL-SF評分值呈負相關(guān)，即患者的iPTH越高，其生活質(zhì)量越低。趙文燕等[10]在觀察甲狀旁腺切除術(shù)（ parathyroidectomy，PTX）對SHPT患者生活質(zhì)量的研究中發(fā)現(xiàn)，PTX可通過降低患者血清鈣、血清磷、iPTH進而改善患者的生活質(zhì)量。周剛等[11]在其研究中發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析（ maintenance hemodialysis，MHD）患者的焦慮發(fā)生率高于非MHD患者，并且，患者iPTH水平與患者焦慮狀態(tài)呈正相關(guān)，與生活質(zhì)量呈負相關(guān)。本研究結(jié)果與其結(jié)果相一致。

目前對于SHPT的治療方式主要有限制磷的攝入、應(yīng)用磷結(jié)合劑和活性維生素D等藥物。本研究中，羅蓋全為活性維生素D，醋酸鈣和司維拉姆均為磷結(jié)合劑，所不同的是，醋酸鈣為含鈣磷結(jié)合劑，司維拉姆為不含鋁、鈣的磷結(jié)合劑。上述藥物均為臨床常用治療SHPT的藥物。為了觀察醋酸鈣、司維拉姆在治療SHPT的效果，本研究將120例患者隨機分為兩組，分別應(yīng)用醋酸鈣（A組）、司維拉姆（B組）進行治療，結(jié)果顯示，經(jīng)過治療后，兩組患者血清磷均較治療前有所降低，但B組患者血清磷低于A組患者。由于司維拉姆不含鋁、鈣等金屬元素，并且在體內(nèi)無蓄積，因此，與醋酸鈣相比，能夠更好的降低患者血清鈣、血清磷。這一結(jié)果與趙祎等[12]的研究結(jié)果相一致。同時，本研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療后，A組患者治療后iPTH與治療前相比，無明顯降低，但B組患者iPTH低于治療前。以往研究[13]顯示，司維拉姆在治療SHPT時，可有效降低患者iPTH，本研究結(jié)果驗證了了這一結(jié)果。但同時也有學(xué)者[14]持不同意見。產(chǎn)生此差異的原因可能是樣本納入標準的不同以及樣本量的差異。為了進一步觀察iPTH降低后是否會對KDQOL-SF評分產(chǎn)生影響，本研究繼續(xù)觀察了患者KDQOL - SF評分變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者KDQOL-SF評分均較治療前有所提高，但B組患者KDQOL - SF評分高于A組患者，這說明，醋酸鈣和司維拉姆均可改善患者生活質(zhì)量。由于PTH與KDQOL-SF評分呈負相關(guān)，司維拉姆可降低iPTH。同時，也有研究證實司維拉姆對降低LDL-C水平也有一定的作用[15-16]，LDL-C水平也與患者生活質(zhì)量密切相關(guān)[l7-18]。因此，綜合這些因素，使得司維拉姆改善患者KDQOL-SF評分的效果優(yōu)于醋酸鈣。

綜上所述，SHPT患者iPTH值、KDQOL-SF評分值呈負相關(guān)，醋酸鈣和司維拉姆均可降低患者血清磷水平，改善患者KDQOL-SF評分，但司維拉姆效果更為顯著，并且可同時降低患者iPTH水平。但由于本研究納入樣本量較少，觀察時間較短，可能會對結(jié)果造成一定的偏倚，因此，在今后的研究中，應(yīng)擴大樣本量，增加觀察時間和觀察指標，以完善研究。

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