減張縫合在產(chǎn)后會陰裂傷中的臨床研究

周 平,王曉霜,肖楊洋,郝 娜,劉大純△

(重慶市中醫(yī)院：1.護理部；2.婦產(chǎn)科；3.骨科， 重慶 400011)

會陰裂傷是經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的常見并發(fā)癥，嚴重者會對產(chǎn)婦生理和心理健康造成巨大的影響[1-3]。目前中國控制剖宮產(chǎn)率，且近年來提倡無保護會陰接生[4]，會陰裂傷發(fā)生率有所增加[1,5-7]。在產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量的評估項目中，產(chǎn)后會陰裂傷和會陰傷口的愈合情況是一項重要的評價指標。深Ⅱ度以上的會陰裂傷，傷口累及范圍廣，愈合難度大，一直是助產(chǎn)士關(guān)注的重點[7-8]。會陰裂傷傷口采用何種方式縫合，對傷口愈合及盆底功能恢復(fù)有重要影響[9-10]。采取合適的縫合方式，能有效減少并發(fā)癥，提高甲級愈合率，具有重要的臨床價值。因此，本院助產(chǎn)團隊對深Ⅱ度和Ⅲ度會陰裂傷縫合方式對產(chǎn)后會陰裂傷愈合情況的影響進行了研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1樣本量確定 以傷口縫合后會陰傷口愈合不良發(fā)生率作為衡量指標計算樣本量，使用計數(shù)資料樣本計算公式。在采用減張縫合之前，本院深Ⅱ度及Ⅲ度會陰傷口愈合不良發(fā)生率約為14%，經(jīng)過減張縫合后深Ⅱ度及Ⅲ度會陰傷口愈合不良發(fā)生率約為4%，降低幅度為10%。取a=0.05，b=0.1(單側(cè))，查表得Za=1.645，Z=1.282，將數(shù)據(jù)帶入公式，經(jīng)計算，每組樣本量為38例，考慮20%的失訪率，每組約需要46例對象，適當(dāng)擴大樣本量，每組樣本量為50，總樣本量為100例。

1.2一般資料 選取2013年1月1日到2018年5月30日本院婦產(chǎn)科收治的經(jīng)陰道分娩的深Ⅱ度及Ⅲ度的會陰裂傷產(chǎn)婦100例。排除標準：(1)產(chǎn)前有全身或會陰部感染；(2)并發(fā)產(chǎn)后大出血；(3)糖尿?。?4)癌癥；(5)使用激素治療；(6)合并其他器官功能不全者。第三方研究者根據(jù)隨機數(shù)字表選取連續(xù)的數(shù)據(jù)將對象分為兩組，將奇數(shù)組分為減張縫合組，偶數(shù)組分為普通縫合組。滿足納入標準的研究對象知情同意后納入相應(yīng)的分組。本研究由本院倫理委員會審核通過。減張縫合組和傳統(tǒng)縫合組兩組共納入產(chǎn)婦100例，每組各50例。兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)次、年齡、身高、體質(zhì)量、裂傷程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有一致性(表1)。

表1 產(chǎn)婦的基本情況

1.3方法

1.3.1人員資質(zhì) 因納入病例的患者均為深Ⅱ度及Ⅲ度的會陰裂傷產(chǎn)婦，按醫(yī)院手術(shù)分級管理的要求，縫合醫(yī)師均具有高年資主治醫(yī)師以上資質(zhì)，并對其會陰傷口減張縫合方法進行標準化的培訓(xùn)和考核。

1.3.2縫合方式 減張縫合組產(chǎn)婦傷口采用減張縫合法[11]：(1)使用2-0可吸收強生縫合線自陰道黏膜裂口頂端上方約0.5～1 cm處開始縫合，連續(xù)縫合陰道黏膜下組織，縫至處女膜緣上1～2 cm處打結(jié)；(2)從傷口肌層最底端開始，間斷縫合傷口肌層、皮下組織，縫合至斷裂層的1/2～2/3長度(針距約為1 cm)，以減輕傷口張力；(3)間斷縫合尚未縫合的陰道黏膜及黏膜下組織，至處女膜外環(huán)處、避開處女膜打結(jié)；(4)以同樣縫線間斷縫合尚未縫合的會陰傷口處肌肉、皮下組織，達到止血和關(guān)閉無效腔的目的；(5)以4-0可吸收線連續(xù)皮內(nèi)縫合。

傳統(tǒng)縫合組產(chǎn)婦傷口采用傳統(tǒng)縫合法[12]：(1)使用2-0可吸收強生可吸收自陰道黏膜裂口頂端上方約0.5～1 cm處開始縫合，連續(xù)縫合陰道黏膜及黏膜下組織，直到處女膜環(huán)處打結(jié)；(2)間斷縫合舟狀窩及會陰裂開處肌肉、皮下組織，達到止血和關(guān)閉無效腔的目的；(3)以4-0可吸收強生縫合線連續(xù)皮內(nèi)縫合。

本研究兩組病例納入對象的會陰裂傷深度較深，縫合時要避免縫線穿透直腸，可將左手食指觸及傷口基底感覺縫合深度，將縫針緊貼該手指通過，既不穿透直腸壁、又恰好不留死腔?？p合過程中注意解剖層次，逐步縫合，恢復(fù)生理層次?？p合完畢后仔細檢查縫合區(qū)域，確保止血切除，并在此對合皮緣。

1.4觀察指標及方法

1.4.1觀察指標 觀察兩組產(chǎn)婦會陰傷口縫合后甲級愈合率、發(fā)生紅腫、硬結(jié)、感染情況，對產(chǎn)后42 d盆底表面肌電圖評分行比較。

1.4.2傷口愈合標準 甲級:愈合良好，沒有不良反應(yīng);乙級:局部有紅腫硬結(jié)等炎性反應(yīng)，但未化膿;丙級:會陰切口化膿，需切口引流處理。

1.4.3觀察時間及方法 傷口縫合后3 d內(nèi)，每天進行陰道檢查及肛門檢查，觀察并記錄紅腫、硬結(jié)、感染等情況，計算發(fā)生率。傷口縫合后7 d統(tǒng)計傷口愈合情況。產(chǎn)后42 d行盆底表面肌電 (sEMG:surface electromyography)評價盆底功能[13]。應(yīng)用低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀和盆底肌肉治療頭(肌電型)測定。評定肌肉收縮強度、肌肉收縮持續(xù)時間及疲勞度、快速收縮次數(shù)等。產(chǎn)婦排空膀胱，取截石位，將探頭置于陰道內(nèi)，囑產(chǎn)婦重復(fù)進行提肛及收縮陰道的動作，記錄盆底功能收縮時的肌電圖值，電腦自動評分。收集兩組產(chǎn)婦盆底sEMG評分。

2 結(jié) 果

2.1產(chǎn)婦會陰傷口術(shù)后甲級愈合情況 兩組均有會陰傷口愈合不良，減張縫合組產(chǎn)婦會陰傷口的甲級愈合率為96%，普通縫合組的甲級愈合率為86%，減張縫合組的甲級愈合率高于傳統(tǒng)縫合組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.043)。

2.23 d內(nèi)傷口紅腫、硬結(jié)、感染的發(fā)生情況 術(shù)后3 d內(nèi)傳統(tǒng)縫合組傷口紅腫發(fā)生例數(shù)為14例(28%)、減張縫合組傷口紅腫的發(fā)生例數(shù)為6例(12%)，傳統(tǒng)縫合組傷口硬結(jié)發(fā)生例數(shù)為17例(34%)、減張縫合組傷口硬結(jié)的發(fā)生例數(shù)分別4例(8%)，減張縫合組紅腫、硬結(jié)發(fā)生率均低于傳統(tǒng)縫合組(P<0.05)。術(shù)后3 d內(nèi)傳統(tǒng)縫合組感染發(fā)生例數(shù)為8例(16%)，減張縫合組感染的發(fā)生例數(shù)為3例(6%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3產(chǎn)婦盆底sEMG評分 減張縫合組盆底sEMG評分為(53.52±8.82)分，傳統(tǒng)縫合組盆底sEMG評分為(49.42±8.35)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

會陰裂傷對患者產(chǎn)后盆底肌功能恢復(fù)、性生活、再次生產(chǎn)均有一定影響[14]。有研究顯示，深Ⅱ度以上的會陰裂傷與產(chǎn)后盆底二類肌功能障礙相關(guān)[15]。因此，對于產(chǎn)婦護理，首先應(yīng)考慮通過產(chǎn)前健康教育、改變生產(chǎn)體位、妊娠晚期會陰按摩等多種方式進行預(yù)防，避免會陰裂傷發(fā)生、降低傷害程度[16]。

產(chǎn)程中會陰裂傷的患者，會陰裂傷位置特殊，愈合難度大，深Ⅱ度以上的會陰裂傷，累及范圍廣、程度深，愈合難度更大[7-8]。本研究中不管采用哪種縫合方式，均有并發(fā)癥和乙級、丙級愈合發(fā)生。掌握縫合技巧、把握縫合難點和重點在整個縫合過程中尤其重要，處女膜是傷口對合的重要解剖標志，處女膜環(huán)處縫合的好壞關(guān)系到整個會陰的外觀修復(fù)情況及盆底功能的康復(fù)，有效的減張縫合是處女膜縫合成功的有利條件。減張縫合在縫合處女膜之前先從傷口肌層最底端縫合至斷裂肌層的1/2～2/3長度，有效縫合和減少了部分創(chuàng)面面積和深度，減小了創(chuàng)面張力，有利于恢復(fù)處女膜解剖結(jié)構(gòu)，有效促進傷口愈合，因此甲級愈合發(fā)生率高于傳統(tǒng)縫合組(P<0.05)；有張力的創(chuàng)面更易于形成瘢痕，減少切口張力可以減少瘢痕的發(fā)生[17]，而減張縫合有效減輕了傷口張力，減張縫合組硬結(jié)的發(fā)生率均低于傳統(tǒng)縫合組(P<0.05)。

合適的縫合方式可有效減少紅腫、硬結(jié)發(fā)生。用傳統(tǒng)縫合方法進行縫合，由于創(chuàng)口肌層、皮下組織尚未關(guān)閉、張力大，此時需用力打結(jié)，甚至采用外科加強結(jié)，打結(jié)的線結(jié)易有組織反應(yīng)，易形成紅腫，也容易形成硬結(jié)向皮膚外突出；在縫合處女膜之前由于創(chuàng)口肌層、皮下組織尚未關(guān)閉，組織尚未固定，底層不牢，處女膜環(huán)及基底部組織易下陷，形成牽拉的疤痕、形成硬結(jié)。而采用減張縫合法，創(chuàng)口肌層、皮下組織已相對固定，不需要加壓打結(jié)，避免組織打結(jié)的線結(jié)與組織反應(yīng)，也可避免處女膜及基底部組織下陷，因此減張縫合組處女膜環(huán)解剖結(jié)構(gòu)對合良好、組織反應(yīng)小，紅腫、硬結(jié)的發(fā)生率均低于傳統(tǒng)縫合組(P<0.05)。

最后，會陰裂口縫合難度大，除組織完整對合外，此處縫合還要考慮傷口兩邊是否縫入等量組織、錯開縫線進針部位等，任何微小的細節(jié)都關(guān)系到傷口最終愈合。減張縫合組采用的縫合方法有效降低了創(chuàng)口張力和縫合難度，為縫合提供了更有利的環(huán)境，便于操作，助產(chǎn)士更易于掌握縫線深淺、松緊，傷口兩邊組織量等，更能保證創(chuàng)口血運，利于縫線吸收，促進傷口愈合。女性盆底肌肉群、筋膜、韌帶及神經(jīng)構(gòu)成復(fù)雜的盆底支持系統(tǒng)，最大限度地還原會陰組織結(jié)構(gòu)能促進盆底功能康復(fù)，在42 d的盆底功能評價中減張縫合組產(chǎn)婦盆底sEMG得分更高(P<0.05)，也提示減張縫合組的縫合方式更有優(yōu)勢。

有研究表明，張力創(chuàng)面表達更多的炎性因子從而促進瘢痕增生[18],因此理論上減張縫合能降低炎性反應(yīng)，降低感染發(fā)生率。然而本研究結(jié)果顯示，減張縫合組發(fā)生感染的例數(shù)比傳統(tǒng)縫合組少，但是差異并不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與本研究樣本量小有關(guān)。下一步擬擴大樣本量，觀察比較兩組傷口感染的發(fā)生情況。

綜上所述，減張縫合方法在縫合處女膜這一關(guān)鍵解剖位置前，部分縫合傷口肌層、皮下組織，有效降低了傷口張力，為恢復(fù)會陰解剖結(jié)構(gòu)和縫合提供了良好的操作環(huán)境，組織對合完整，不留死腔，降低并發(fā)癥發(fā)生率、促進創(chuàng)口愈合和產(chǎn)后盆底功能康復(fù)，該操作方法簡單、易操作，效果明顯，因此值得臨床推廣。