雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合穴位注射治療過(guò)敏性鼻炎的臨床價(jià)值*

董亞靜，劉敏肖△，徐 哲，谷志平，高記華

(河北省中醫(yī)院:1.麻醉科;2.耳鼻喉科;3.外科，石家莊 050011)

過(guò)敏性鼻炎是由IgE介導(dǎo)的非感染性變態(tài)反應(yīng)，當(dāng)機(jī)體接觸組胺、細(xì)胞因子等過(guò)敏原時(shí)可表現(xiàn)為嗅覺(jué)障礙、鼻黏膜腫脹、打噴嚏、鼻癢、流清涕、鼻塞等癥狀[1]。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的改變和大氣污染的加重，過(guò)敏性鼻炎發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)，若不及時(shí)干預(yù)有進(jìn)展為哮喘、鼻竇炎等疾病的危險(xiǎn)，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量[2]。目前臨床上主要以糖皮質(zhì)激素及抗組胺類藥物對(duì)癥治療，其可在短時(shí)間內(nèi)緩解臨床癥狀，但是長(zhǎng)期應(yīng)用存在易復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)多、耐藥性等問(wèn)題。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)在臨床上常用于疼痛治療領(lǐng)域，其能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)[3]，故可用于過(guò)敏性鼻炎的治療。同時(shí)，中醫(yī)認(rèn)為過(guò)敏性鼻炎屬于“鼻衄”范疇，穴位注射能夠達(dá)到治療目的。本研究通過(guò)雙側(cè)SGB聯(lián)合穴位注射治療過(guò)敏性鼻炎，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年1月至2017年8月就診的120例過(guò)敏性鼻炎患者作為研究對(duì)象，并根據(jù)隨機(jī)分配原則將其分為聯(lián)合治療組、SGB組、穴位注射組(各40例)。聯(lián)合治療組男25例，女15例，年齡20～70歲，平均(44.68±3.52)歲，病程2～15年，平均(7.23±2.36)年，季節(jié)性發(fā)作28例，常年性發(fā)作12例。SGB組男24例，女16例，年齡21～69歲，平均(43.98±3.54)歲，病程2～14年，平均(7.31±2.38)年，季節(jié)性發(fā)作25例，常年性發(fā)作15例。穴位注射組男23例，女17例，年齡20～68歲，平均(44.25±3.53)歲，病程3～15年，平均(7.35±2.41)年，季節(jié)性發(fā)作27例，常年性發(fā)作13例。3組患者現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史方面均無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)均無(wú)神經(jīng)、精神疾??；(2)對(duì)本研究中臨床治療所涉及的藥物均具有一定的適應(yīng)證。(3)患者除過(guò)敏性鼻炎外未合并其他鼻腔、鼻竇疾病。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)近期應(yīng)用過(guò)其他免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素治療者；(4)合并血液性疾病或其他急性感染性疾病者等；(5)合并鼻咽部疾病及鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常者。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合頭頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》(2015年，天津)[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5方法 SGB組給予雙側(cè)SGB治療，具體如下：取頸前方第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)阻滯，兩側(cè)交替進(jìn)行阻滯，阻滯藥物為8 mL 1%的利多卡因+2.5 mg曲安奈德(昆明積大制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H53021604)。阻滯成功標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)霍納綜合征(即表現(xiàn)為瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼結(jié)膜充血、面部發(fā)熱等)或手部皮膚溫度升高和無(wú)汗，阻滯的過(guò)程中可能出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、一過(guò)性低血壓等不良反應(yīng)，應(yīng)備好阿托品等搶救藥品。兩側(cè)阻滯時(shí)間間隔1 h，隔日1次，華蟾素苯海拉明混合噴劑1日3次。穴位注射組用5 mL注射器抽取3 mL黃芪注射液(黑龍江珍寶島藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z23020782)刺入大椎、曲池穴位，進(jìn)針標(biāo)準(zhǔn)：右手持注射器，左手拇指、中指繃緊局部皮膚，進(jìn)針角度、深度適宜、上下提插有“得氣”感，回抽無(wú)血，每個(gè)穴位緩慢注入1 mL，3 d 1次，華蟾素苯海拉明混合噴劑1日3次。聯(lián)合治療組給予雙側(cè)SGB聯(lián)合穴位注射及華蟾素苯海拉明混合噴劑1日3次的治療，用法、用量同上述兩組。均以兩周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后評(píng)估相關(guān)療效。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1比較3組患者臨床治療有效率 根據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果及臨床癥狀、體征的緩解情況進(jìn)行療效評(píng)估[4]，痊愈：嗅覺(jué)障礙、鼻黏膜腫脹、打噴嚏、鼻癢、流清涕、鼻塞等癥狀完全消失，鼻內(nèi)鏡示鼻黏膜正常，且半年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)；顯效：嗅覺(jué)障礙、鼻黏膜腫脹、打噴嚏、鼻癢、流清涕、鼻塞等癥狀顯著緩解，鼻內(nèi)鏡示鼻黏膜輕度水腫，且3個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)；有效：嗅覺(jué)障礙、鼻黏膜腫脹、打噴嚏、鼻癢、流清涕、鼻塞等癥狀較之前有所緩解，鼻內(nèi)鏡示鼻黏膜水腫較之前有所減輕；無(wú)效：上述癥狀無(wú)緩解或加重?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.6.2炎性反應(yīng)相關(guān)細(xì)胞因子水平 所有患者均在治療前后清晨空腹采集靜脈血5 mL，收集于促凝管中，高速離心后取上清液，將其放入冷藏室待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法對(duì)IgE、白細(xì)胞介素-4(IL-4)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、白三烯B4(LTB4)水平進(jìn)行檢測(cè)。采用胞內(nèi)細(xì)胞因子染色流式細(xì)胞術(shù)對(duì)Th1/Th2水平進(jìn)行檢測(cè)。操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書上規(guī)范進(jìn)行。

表1 3組患者治療療效比較[n(%)]

表2 3組患者治療前后炎性因子水平比較

a:P<0.05,與治療前比較;b:P<0.05，c:P>0.05，與SGB組比較；b:P<0.05，與穴位注射組比較

表3 3組患者治療前后IgE、Th1/Th2、臨床癥狀評(píng)分比較

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，c：P>0.05，與SGB組比較；b：P<0.05，與穴位注射組比較

2 結(jié) 果

2.13組患者治療療效比較 聯(lián)合治療組的治療總有效率均高于SGB組、穴位注射組(P<0.05)，穴位注射組與SGB組治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.23組患者治療前后炎性因子水平比較 3組患者治療前LTB4、IL-4、IL-6、IL-10水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3組患者LTB4、IL-4、IL-6、IL-10水平均較治療前下降(P<0.05)，且聯(lián)合治療組LTB4、IL-4、IL-6、IL-10水平均低于SGB組、穴位注射組(P<0.05)，穴位注射組治療后LTB4、IL-4、IL-6、IL-10水平和SGB組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.33組患者治療前后IgE、Th1/Th2、臨床癥狀評(píng)分比較 3組患者治療前IgE、Th1/Th2、臨床癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3組患者IgE、臨床癥狀評(píng)分均較治療前下降，Th1/Th2均較治療前上升(P<0.05)，且聯(lián)合治療組IgE、臨床癥狀評(píng)分均低于SGB組、穴位注射組，Th1/Th2高于SGB組、穴位注射組(P<0.05)，穴位注射組治療后IgE、Th1/Th2、臨床癥狀評(píng)分和SGB組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.43組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 3組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且肝腎功能、血尿便常規(guī)均未見(jiàn)異常，停用華蟾素苯海拉明混合噴劑并給予對(duì)癥處理后癥狀緩解，見(jiàn)表4。

表4 3組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

過(guò)敏性鼻炎是一種Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，患者常因接觸毛發(fā)、真菌、塵螨、粉塵等發(fā)病。過(guò)敏原通過(guò)誘導(dǎo)機(jī)體生成特異性IgE抗體并和相關(guān)受體發(fā)生特異性結(jié)合釋放白三烯、組胺及多種細(xì)胞因子，進(jìn)而可增加鼻黏膜毛細(xì)血管通透性，使得炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，而導(dǎo)致鼻癢、流涕、噴嚏、嗅覺(jué)障礙、鼻黏膜水腫等相關(guān)臨床癥狀發(fā)生[5-7]。研究[8]發(fā)現(xiàn)，LTB4、IL-4、IL-6、IL-10等細(xì)胞因子是引起過(guò)敏性鼻黏膜發(fā)生的重要炎癥介質(zhì)，抑制這些炎癥介質(zhì)表達(dá)，可減少過(guò)敏反應(yīng)物質(zhì)的釋放，進(jìn)而可緩解相關(guān)臨床癥狀，這也是諸多藥物的作用機(jī)制之一。過(guò)敏性鼻炎患者中Th1/Th2型細(xì)胞因子比例失調(diào)也和過(guò)敏性鼻炎發(fā)生密切相關(guān)，主要表現(xiàn)為Th1細(xì)胞因子水平下降，Th2細(xì)胞因子水平上升，形成Th2免疫反應(yīng)為為主異常的免疫應(yīng)答，從而可引起白三烯、組胺及多種炎癥細(xì)胞因子釋放，促進(jìn)其發(fā)生[9-10]。目前在臨床上治療過(guò)敏性鼻炎的藥物較多，包括鼻腔減充血?jiǎng)?、糖皮質(zhì)激素、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、H受體拮抗劑等，療效各異，但是單純西藥治療存在易復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)大、耐藥性等問(wèn)題[11]。故探討一種安全有效的方式已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，過(guò)敏性鼻炎屬于“鼻衄”范疇。其病機(jī)為脾、腎、肺臟器虧虛，而引起衛(wèi)氣失固，鼻竅感風(fēng)邪而致[12]。大椎、曲池穴是奇穴，對(duì)其進(jìn)行刺激可起到激發(fā)經(jīng)氣的作用[13]。加之配伍黃芪注射液進(jìn)行治療，可起到益氣升陽(yáng)、補(bǔ)氣固表的作用。故采用雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合穴位注射能夠有效治療過(guò)敏性鼻炎。在本研究結(jié)果中：聯(lián)合治療組的治療療效、癥狀評(píng)分均優(yōu)于單用組(P<0.05)，其中，單用SGB或穴位注射的治療總有效率分別為75.00%和77.50%，而聯(lián)用上述兩種方法總有效率高達(dá)95.00%，以上結(jié)果不僅驗(yàn)證了兩種治療方法的有效性和可行性，更提示其聯(lián)用對(duì)于治療效果的提升是十分顯著的。同時(shí)，治療后LTB4、IL-4、IL-6、IL-10、IgE、Th1/Th2水平改善程度均優(yōu)于單用組(P<0.05)，可見(jiàn)，雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合穴位注射在抑制相關(guān)炎癥介質(zhì)水平，糾正Th1/Th2平衡作用方面亦具有顯著效果，且二者聯(lián)用可起到協(xié)同作用。不良反應(yīng)方面，3組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在給予相應(yīng)停藥處理后癥狀均緩解?？梢?jiàn)，雖然SGB以及穴位注射均為有創(chuàng)療法，但由于其僅利用潔凈醫(yī)用針頭進(jìn)行治療，故在嚴(yán)格操作規(guī)范的前提下，感染風(fēng)險(xiǎn)極低。同時(shí)，本研究中不斷總結(jié)并提高穴位定位的準(zhǔn)確率，確保有創(chuàng)操作不會(huì)傷及神經(jīng)以避免聲音嘶啞的發(fā)生，而通過(guò)本研究結(jié)果也證實(shí)了其操作的安全性。SGB治療過(guò)敏性鼻炎的機(jī)制主要為針對(duì)患者鼻黏膜中β受體功能降低、去甲腎上腺素水平降低，這可能和組胺引起去甲腎上腺素分泌異常相關(guān)[14]。在嚴(yán)格注意阻滯注藥及生命體征監(jiān)測(cè)情況下行SGB可起到改善交感神經(jīng)功能，從而可改變其對(duì)組胺反應(yīng)方式，最終起到緩解相關(guān)癥狀的目的[15]。當(dāng)其配伍小劑量利多卡因和曲安奈德糖皮質(zhì)激素時(shí)，可有效地增加抗炎作用，抑制巨噬細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，減少白三烯、組胺及多種炎癥細(xì)胞因子釋放，而糾正Th1/Th2型細(xì)胞因子比例失衡[16]，還有促進(jìn)局部疼痛因子分解代謝、修復(fù)損傷，阻止疼痛循環(huán)的作用[16]。在現(xiàn)代藥理學(xué)中[17-18]，黃芪有抗炎抑菌、抗氧化、提高免疫功能的功效，其還可有效地抑制組胺所引起的鼻黏膜毛細(xì)血管通透性增加。

綜上所述，雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合穴位注射治療過(guò)敏性鼻炎能夠顯著緩解患者臨床癥狀并改善炎性反應(yīng)相關(guān)細(xì)胞因子水平且不良反應(yīng)少、安全性高，值得進(jìn)一步研究和應(yīng)用。