硬膜外麻醉對下肢骨科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果比較*

伍志超，王 涵△，馮 艷，包曉航

(1.四川省南充市中心醫(yī)院麻醉科 637000;2.陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院麻醉科,重慶 400030)

硬膜外麻醉能夠提供滿意的鎮(zhèn)痛和肌松效果，在下肢骨科手術(shù)中廣泛使用[1]。術(shù)后可以通過硬膜外留置的導管給予鎮(zhèn)痛藥物，是治療急性術(shù)后疼痛安全有效的方法。研究表明與使用單一藥物通過一種技術(shù)進行術(shù)后鎮(zhèn)痛相比，通過不同技術(shù)的多模態(tài)鎮(zhèn)痛能減少阿片類藥物的用量，有更好的止痛效果[2]。羅哌卡因是一種酰胺類局部麻醉藥，有較少的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管毒性，且具有更好的感覺運動神經(jīng)差異性阻滯，在下肢骨科手術(shù)中使用有利于患者快速康復[3]。阿片類藥物與局部麻醉藥復合應用于硬膜外鎮(zhèn)痛時，具有顯著的協(xié)同作用，可以增強鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間，降低局部麻醉藥物的濃度和用量，提高患者滿意度[4]。但阿片類藥物與局部麻醉藥復合使用時可能產(chǎn)生難以避免的副作用。右美托咪定作為新型的α2受體激動劑與局部麻醉藥復合使用，在臨床上被越來越多的應用。本研究選擇羅哌卡因分別復合右美托咪定和芬太尼進行硬膜外麻醉，比較在下肢骨科手術(shù)患者血流動力學的變化、鎮(zhèn)痛的效果和不良事件的發(fā)生率，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2018年5月南充市中心醫(yī)院在硬膜外麻醉下行下肢骨科手術(shù)患者80例，年齡20～50歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～28 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：有嚴重心血管疾病，腎功能、肝功能障礙，慢性肺部疾病和糖尿病，神經(jīng)肌肉疾病，感染，出血性疾病，有藥物過敏史，硬膜外麻醉失敗，手術(shù)時間超過2 h。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組：右美托咪定組(D組，n=40)和芬太尼組(F組，n=40)。本研究經(jīng)南充市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 本研究的所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師完成?；颊咝g(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h，入室后連接多功能心電監(jiān)護，連續(xù)監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度，開放上肢靜脈通道，輸注醋酸林格液20 mL·kg-1·h-1?；颊邍栏癜凑諢o菌原則消毒鋪巾后，使用18G的Tuohy硬膜外穿刺針在L2～L3棘突間隙進行穿刺，穿刺針成功到達硬膜外腔由失去阻力法確定，硬膜外導管在硬膜外腔內(nèi)留置3～4 cm。硬膜外給予試驗劑量(2%利多卡因5 mL加上0.2%腎上腺素)后觀察5 min，患者無全脊麻等不良反應后，D組患者硬膜外緩慢推注1%羅哌卡因10 mL與1 μg/kg右美托咪定；F組患者硬膜外緩慢推注1%羅哌卡因10 mL與1 μg/kg芬太尼。觀察并記錄患者感覺神經(jīng)阻滯起效時間(感覺神經(jīng)阻滯達到T10的時間)及維持時間；觀察運動神經(jīng)阻滯起效時間(改良Bromage量表測試評1分)及維持時間(Bromage恢復到1分)。手術(shù)結(jié)束前半小時靜脈注射昂丹司瓊0.1 mg/kg預防惡心和嘔吐。術(shù)后使用視覺模擬評分(VAS)評估疼痛，其中評分0分表示“無疼痛”，評分10分表示“可以想象的最嚴重的疼痛”。當患者術(shù)后VAS>4分立刻給予術(shù)后鎮(zhèn)痛治療：硬膜外給予0.2%羅哌卡因10 mL[5]，手術(shù)結(jié)束到患者VAS>4分即為術(shù)后要求行鎮(zhèn)痛的時間。在接下來的24 h內(nèi)每次疼痛發(fā)作(VAS>4分)給予術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，記錄硬膜外給藥的次數(shù)。記錄惡心嘔吐，寒戰(zhàn)，瘙癢和尿潴留等不良事件的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較 兩組患者年齡、性別、BMI、手術(shù)時間等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 一般情況比較

2.2感覺、運動神經(jīng)阻滯起效及維持時間 患者感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯起效時間D組早于F組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；患者感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯維持時間D組長于F組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 感覺、運動神經(jīng)阻滯時間

a:P<0.05，與F組比較

2.3鎮(zhèn)痛的時間和次數(shù) 患者第一次要求術(shù)后鎮(zhèn)痛的時間D組晚于F組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；D組鎮(zhèn)痛次數(shù)少于F組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4不良事件發(fā)生率 D組瘙癢的發(fā)生率低于F組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，惡心嘔吐、寒戰(zhàn)和尿潴留的發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表3 鎮(zhèn)痛的時間和次數(shù)

a:P<0.05，與F組比較

表4 不良事件發(fā)生率[n(%)]

a:P<0.05，與F組比較

3 討 論

國際疼痛研究協(xié)會(IASP)將疼痛定義為“軀體有實際或潛在性的組織損失時所產(chǎn)生的令人不快的感覺及情緒性體驗”?；颊邍g(shù)期最關(guān)心的問題是“術(shù)后疼痛”，但術(shù)后疼痛目前仍被嚴重低估或未被妥善治療，導致患者對醫(yī)療過程高度不滿[6]。術(shù)后疼痛如果不加以控制會導致急性和慢性的損害：神經(jīng)內(nèi)分泌應激反應的激活；交感神經(jīng)刺激引起心動過速、高血壓和心肌耗氧量增加；分解代謝激素增加，合成代謝激素水平降低，導致鈉和水潴留，血糖升高，高血糖導致傷口愈合不良和免疫抑制；肺活量、潮氣量和功能殘余容量減少導致肺部并發(fā)癥等[7]。如何進行安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是臨床醫(yī)師必須高度重視的問題。

近年來麻醉醫(yī)生通常在硬膜外局部麻醉藥添加使用輔助藥物，目的是延長阻滯的持續(xù)時間、更好的麻醉成功率及更快的恢復[8]。本研究中發(fā)現(xiàn)右美托咪定復合羅哌卡因比芬太尼復合羅哌卡因有更短的起效時間及更長的維持時間。阿片類藥物如嗎啡、芬太尼等作為經(jīng)典的輔助藥物在臨床上廣泛使用，研究表明加入芬太尼可提高術(shù)中和術(shù)后早期阻滯的質(zhì)量，但是瘙癢、尿潴留、惡心嘔吐和呼吸抑制的發(fā)生率有增加的可能性[9]。另外酰胺類局部麻醉藥和阿片類藥物進行硬膜外鎮(zhèn)痛后，運動阻滯的發(fā)生率為4%～12%，這也違背了早期康復的目的[10]。右美托咪定是α2受體激動劑的新成員，當通過硬膜外途徑使用時具有許多益處：作用于突觸前后交感神經(jīng)末梢和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減少交感神經(jīng)傳出和去甲腎上腺素的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛的作用[11]。多模式鎮(zhèn)痛是采用多種用于緩解疼痛的藥物(如局部麻醉劑、阿片類藥物、NSAID和α2激動劑等)相加或協(xié)同。研究證明右美托咪定已被成功用作多模式鎮(zhèn)痛的一部分，并且可以作為阿片類藥物耐受患者的替代選擇。

本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定組患者感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯起效時間均明顯早于芬太尼組。表明與芬太尼加入羅哌卡因相比，右美托咪定加入羅哌卡因硬膜外推注能更快地起效。這一結(jié)果與JOR等[12]的研究類似，其可能的機制是右美托咪定通過激動α2受體阻斷C纖維和A纖維(Aδ)內(nèi)在的傳導能力，從而增加局部麻醉劑傳導阻滯的強度，縮短起效時間[13]。右美托咪定組患者感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯維持時間顯著長于芬太尼組，而且患者第一次要求鎮(zhèn)痛的時間也更長，證明右美托咪定組患者鎮(zhèn)痛維持時間更長。其機制可能是右美托咪定收縮血管導致局部麻醉劑吸收減少，最終延長鎮(zhèn)痛時間。右美托咪定組鎮(zhèn)痛需求更低，筆者分析可能與右美托咪定通過增加鉀離子的電傳導從而增強了局部麻醉藥的阻滯效果有關(guān)。在本研究中，芬太尼組患者術(shù)后瘙癢的發(fā)生率明顯多于右美托咪定組，證明了阿片類藥物在硬膜外使用后患者有很大概率發(fā)生瘙癢。在右美托咪定組筆者發(fā)現(xiàn)有1例患者發(fā)生了瘙癢，原因無法確定。兩組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率均較低，與KAWANO等[14]的研究不一致，可能與本研究術(shù)中給予了昂丹司瓊有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定復合羅哌卡因比芬太尼復合羅哌卡因硬膜外麻醉在下肢骨科手術(shù)患者能更快起效，延長鎮(zhèn)痛時間，減少鎮(zhèn)痛的次數(shù)，不良事件發(fā)生率更低。